肺浸潤性黏液腺癌的CT及18F-FDG PET/CT表現(xiàn)

包盈瑩，雷永霞，李新春，余煜棟，雷強(qiáng)，王宇澤

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣東廣州 510120；*通訊作者 李新春 xinchunli@163.com

肺浸潤性黏液腺癌（ invasive mucinous adenocarcinoma，IMA）是肺腺癌較少見的亞型，占肺腺癌的0.14%[1]，既往稱為黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，在2011年肺腺癌國際多學(xué)科分類中被獨(dú)立分出[2]。IMA 的CT 表現(xiàn)多樣，常導(dǎo)致誤診或漏診。本研究通過分析149 例IMA 的臨床、病理學(xué)及影像學(xué)特點(diǎn)，提高對本病的認(rèn)識及診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2017年5月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)為肺IMA 的149 例患者，其中男77 例，女72 例；年齡22～86 歲，平均（56±13）歲。臨床表現(xiàn)：反復(fù)咳嗽、咳痰73 例，其中咳白色泡沫黏液痰31 例，痰中帶血20 例；胸痛15 例；體檢發(fā)現(xiàn)57 例。所有患者均無其他器官腫瘤史。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 病理獲取方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 病灶經(jīng)手術(shù)切除122 例，支氣管纖維鏡活檢或經(jīng)皮穿刺活檢27 例。病理診斷采用2011年國際肺癌研究協(xié)會/美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 檢查方法 所有患者均行胸部螺旋CT 平掃，其中132 例患者行增強(qiáng)掃描，采用Toshiba Aquilion 16排螺旋CT 機(jī)或Siemens Definition 128 層螺旋CT 機(jī)，掃描參數(shù)：層厚0.75～2 mm，層間距2 mm，螺距1.0，管電壓120 kV，管電流采用自動毫安秒。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射60%非離子型碘對比劑1.5 ml/kg，注射速度3.0～3.5 ml/s，延遲20 s 及50 s 掃描。50 例行PET/CT 檢查，使用GE Discovery ST PET/CT 掃描儀，靜脈注射18F-FDG（5 MBq/kg），平臥60 min 后進(jìn)行顯像。

1.4 圖像分析 由2 名具有5年及10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射診斷醫(yī)師分析圖像，包括病灶大小、數(shù)目、分布、形態(tài)、內(nèi)部及邊緣特征、CT 值及最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）測量、有無肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。意見不一致時共同協(xié)商決定。

根據(jù)病灶形態(tài)將病灶分為結(jié)節(jié)型、實(shí)變型。CT值測量：選取病灶最大層面的實(shí)性成分進(jìn)行測量，感興趣區(qū)（ROI）>實(shí)性部分75%，避開空洞、鈣化及血管影，測量3 次取平均值。于增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期測量腫瘤強(qiáng)化CT 值，強(qiáng)化程度<20 Hu 定義為輕度強(qiáng)化，20 Hu≤強(qiáng)化程度<40 Hu 為中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度 ≥40 Hu 為明顯強(qiáng)化。

對于經(jīng)手術(shù)切除病例，根據(jù)其病理結(jié)果記錄淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對于穿刺活檢病例，根據(jù)CT 檢查，將淋巴結(jié)短徑>1 cm 或環(huán)形強(qiáng)化淋巴結(jié)定義為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，或根據(jù)PET/CT 檢查，將SUVmax 增高的淋巴結(jié)設(shè)定為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件，計量資料以表示。用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)評價數(shù)據(jù)的正態(tài)分布，方差齊性檢驗(yàn)用Levene 法。若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較結(jié)節(jié)型和實(shí)變型病灶增強(qiáng)掃描前后的CT 值，并分析病灶類型間、單發(fā)和多發(fā)之間、有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的SUVmax 是否存在差異；若不符合正態(tài)分布，則采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 表現(xiàn)

2.1.1 病變大小、數(shù)量及分布 149 例IMA 患者中，結(jié)節(jié)型118 例（74.2%），其中單發(fā)103 例（87.3%），多發(fā)15 例（12.7%）；周圍型96 例（81.4%），中央型22 例（18.6%），病灶最大徑0.8～9.3 cm，平均（3.52±2.03）cm。實(shí)變型31 例（20.8%），其中13 例（41.9%）呈肺段分布，4 例（12.9%）單葉分布，14 例（45.2%）兩肺多發(fā)。

2.1.2 病灶密度特征 118 例結(jié)節(jié)型中，實(shí)性結(jié)節(jié)116 例（98.3%），混合磨玻璃結(jié)節(jié)2 例（1.7%）；輕度強(qiáng)化60 例（57.7%），中度強(qiáng)化40 例（38.5%），明顯強(qiáng)化4 例（3.8%）。實(shí)變型IMA 輕度強(qiáng)化22 例（78.6%），中度強(qiáng)化6 例（21.4%）。以上病灶平掃密度均低于同層面肌肉密度。結(jié)節(jié)型增強(qiáng)掃描后CT值與強(qiáng)化程度均高于實(shí)變型強(qiáng)化程度（P<0.05）（表1）。56 例病灶密度欠均勻，內(nèi)見囊狀低密度影。結(jié)節(jié)型及實(shí)變型IMA 內(nèi)部及邊緣特征見表2、3 及圖1～5。

表1 不同類型IMA 的CT 值及SUV 值比較（±s）

表1 不同類型IMA 的CT 值及SUV 值比較（±s）

項(xiàng)目 結(jié)節(jié)型 實(shí)變型 P 值 CT 值（Hu） 平掃 24.18±15.17 21.20±7.75 0.137 增強(qiáng)掃描 42.31±18.48 35.36±13.84 0.027 0.019 強(qiáng)化幅度 18.84±10.55 14.07±8.46 SUVmax 值 8.26±5.64 5.12±1.39 0.140

表2 118 例結(jié)節(jié)型肺IMA 內(nèi)部及邊緣CT 特征

2.2 PET/CT 表現(xiàn) 50 例行PET/CT 患者的SUVmax值為7.95±5.45，結(jié)節(jié)型及實(shí)變型IMA 平均SUVmax值分別為8.26±5.64、5.12±1.40，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（n=19）的病灶SUVmax值明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（n=31）的病灶（10.98±6.12比6.09±4.07，P<0.01）。

表3 31 例實(shí)變型肺IMA 內(nèi)部及邊緣CT 特征

2.3 誤診及延診 118 例結(jié)節(jié)型IMA 病灶中，10 例誤診，分別誤診為真菌、結(jié)核、良性病變、肉芽腫性病變、炎性病變，31 例未明確診斷。31 例實(shí)變型IMA病灶中，5 例誤診為特殊感染，7 例誤診為肺炎，4 例誤診為間質(zhì)性肺炎，5 例未明確診斷。

圖1 男，39 歲，結(jié)節(jié)型IMA。

圖2 女，35 歲，結(jié)節(jié)型IMA。

圖3 男，64 歲，實(shí)變型IMA。

圖4 男，74 歲，實(shí)變型IMA。

圖5 男，65 歲，實(shí)變型IMA。

3 討論

IMA 是肺內(nèi)低度惡性腫瘤[3]，多見于中老年患者，臨床癥狀無特異性，不易早期發(fā)現(xiàn)。IMA 的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，結(jié)節(jié)型IMA 大多數(shù)表現(xiàn)為外周帶的實(shí)性或部分實(shí)性、密度較低的結(jié)節(jié)或腫塊。CT 表現(xiàn)包括分葉、毛刺、短棘征、胸膜牽拉征、血管集束征等一般腺癌的影像學(xué)特點(diǎn)，還可表現(xiàn)為細(xì)支氣管充氣征、空泡征或假空洞征、暈征等。實(shí)變型IMA 呈肺內(nèi)大片狀密度增高影，其內(nèi)可見支氣管充氣征、空泡征或假空洞征、血管造影征，周圍可伴有磨玻璃密度影、鋪路石征、肺葉膨隆征及結(jié)節(jié)影。

本研究發(fā)現(xiàn)，74.2%的實(shí)變型及15.3%的結(jié)節(jié)型IMA 出現(xiàn)支氣管充氣征，這是由于腫瘤鱗屑樣生長的特點(diǎn)，以肺泡壁作為生長基質(zhì)，很少破壞肺部原本的組織結(jié)構(gòu)，而保留了腫瘤內(nèi)的支氣管[4]。然而腫瘤浸潤支氣管壁，可使支氣管變得狹窄、拉伸、僵直。本組實(shí)變型IMA 中，91.3%的支氣管出現(xiàn)狹窄、僵直、粗細(xì)不均，17.4%的支氣管走行紆曲，13%的支氣管角度增大，而支氣管擴(kuò)張較少見，僅占4.3%，與Jung 等[5]的報道一致。結(jié)節(jié)型IMA 中38.9%的充氣細(xì)支氣管進(jìn)入病灶后走行中斷。IMA 內(nèi)走行狹窄、扭曲或中斷的支氣管，可與肺炎或良性結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別。

本研究中，74.2%的實(shí)變型及32.2%的結(jié)節(jié)型IMA可見空泡征或假空洞征，表現(xiàn)為實(shí)性病灶內(nèi)小囊狀透亮影，內(nèi)壁光滑，而假空洞征的囊狀透亮影內(nèi)可見多發(fā)分隔影，形態(tài)不規(guī)則。這些囊狀透亮影的病理學(xué)基礎(chǔ)為近端氣道堵塞形成單向活瓣，導(dǎo)致遠(yuǎn)端小氣道或肺泡腔擴(kuò)張[6]；或者原來存在的囊腔未被破壞[7]。本組6 例實(shí)變型可見多發(fā)大小不等的囊狀透亮影，呈蜂窩征改變。本組病例中僅2 例真性空洞，其內(nèi)可見氣液平面，與聶凱等[6]的報道一致。由于腫瘤非破壞性的生長方式，使病灶內(nèi)部有足夠的血流，故壞死較少見[4]。

灶周磨玻璃密度影的病理基礎(chǔ)為黏液溢出或巨噬細(xì)胞聚集到肺泡腔內(nèi)，或正常肺泡上皮被腫瘤組織替代，肺泡腔未完全閉塞[8-9]。Sawada 等[10]研究認(rèn)為病理上黏液溢出是邊緣模糊的，因此影像學(xué)上磨玻璃密度影也是邊界不清的。而部分病例分界清晰是由于肺小葉邊緣的小葉間隔阻擋病灶擴(kuò)散所致[11]。本組病例中48.3%的結(jié)節(jié)型IMA 和60.0%的實(shí)變型IMA 磨玻璃影與肺野交界面分界清晰。

本組病例所有病灶均較同層面肌肉密度低，實(shí)變型IMA 增強(qiáng)掃描后CT 值與強(qiáng)化程度均低于結(jié)節(jié)型（P<0.05），推測是由于腫瘤細(xì)胞內(nèi)外含有大量黏液，而黏液的密度較腫瘤密度低，導(dǎo)致病灶密度常較低且不均勻。王曉梅等[1]研究認(rèn)為可能是因?yàn)閷?shí)變型IMA黏液成分較多，細(xì)胞較松散，導(dǎo)致實(shí)性成分密度及增強(qiáng)程度減低，與本研究結(jié)果相符。

本組28.0%的結(jié)節(jié)型IMA 可見血管集束征，表現(xiàn)為病灶周圍血管增粗并向病灶延伸，與王錚等[12]的研究結(jié)果一致，該研究認(rèn)為腫瘤產(chǎn)生的血管生成因子可使病灶供血血管及新生毛細(xì)血管增粗、增生。本研究中85.7%的實(shí)變型IMA 和31.4%的結(jié)節(jié)型IMA 內(nèi)見血管造影征，與Shimizu 等[13]的研究結(jié)果一致，表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描時低密度病灶內(nèi)可見強(qiáng)化血管走行，病理基礎(chǔ)為肺泡腔內(nèi)充滿低密度黏液，增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化程度較低，腫瘤鱗屑樣生長的特點(diǎn)使血管保留下來，而未被破壞的血管強(qiáng)化程度較高，從而凸顯出來。

本組結(jié)節(jié)型與實(shí)變型IMA 的SUVmax 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與結(jié)節(jié)型SUVmax 標(biāo)準(zhǔn)差較大有關(guān)，Shimizu 等[13]研究認(rèn)為結(jié)節(jié)型病灶的細(xì)胞成分及黏液成分含量相差較大，含細(xì)胞成分較多的病灶SUVmax較高，而含黏液成分較多者SUVmax 較小。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IMA 放射性攝取明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，提示IMA 放射性攝取與腫瘤的侵襲性相關(guān)。大多數(shù)文獻(xiàn)報道IMA 的18F-FDG 攝取值較低[10,14-17]，推測FDG PET 對評估含黏液的腫瘤價值有限；而本研究總體SUVmax 仍較高，考慮可能與病灶的黏液含量及浸潤性有關(guān)。

與肺腺癌的其他亞型相比，IMA 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見，而肺內(nèi)轉(zhuǎn)移較常出現(xiàn)[13]。IMA 有顯著的多中心、多肺葉及雙側(cè)肺浸潤趨勢，并可通過氣道播散[18-19]。本組19 例患者可見兩肺彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)、實(shí)變、磨玻璃密度影，結(jié)節(jié)形態(tài)基本一致，主要沿小葉中心或支氣管中心分布，Akira 等[20]從尸檢中發(fā)現(xiàn)這些結(jié)節(jié)是由黏液或腫瘤細(xì)胞充滿肺泡腔并包繞充氣細(xì)支氣管或支氣管形成的。

總之，IMA 的CT 及PET/CT 表現(xiàn)有一定的特征 性，病灶密度及強(qiáng)化程度均較低，易發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。結(jié)節(jié)型IMA 除一般腺癌特征外，還可見空泡征、細(xì)支氣管充氣征、暈征；實(shí)變型IMA 可見病理性支氣管征、肺葉膨隆征、血管造影征、碎石路征等；病灶SUVmax 對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要意義。