小兒肺炎和反應(yīng)性血小板增多癥之間的關(guān)系

洪淑君，蘆 惠

(杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

小兒肺炎是小兒時期最常見的一種呼吸道感染性疾病，以發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、呼吸急促為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者可導致患兒死亡[1]。研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體肺炎在小兒肺炎中的發(fā)病率較高[2-4]，肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的間質(zhì)性肺炎和支氣管炎，可導致機體免疫功能紊亂，引發(fā)腦膜炎、心肌炎、肝功能損害、粒細胞減少等多種肺外并發(fā)癥[5-6]。由于小兒缺乏健全的身體各項機能發(fā)育，因此肺炎及并發(fā)癥發(fā)生率較高，在一定程度上威脅了小兒的生命安全[7-9]。因此，對支原體肺炎患兒，盡早診斷對治療及預防病情發(fā)展極為重要。

肺炎支原體感染可引起血小板增多癥，血小板增多癥是指血小板數(shù)量超出正常范圍時患者表現(xiàn)出的臨床癥狀。血小板增多癥分為原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocytopenia，ET)和繼發(fā)性血小板增多癥(reactive thrombocytosis，RT)，主要由急性感染、慢性炎癥、缺鐵性貧血、溶血性貧血等引起[10]。RT又稱反應(yīng)性血小板增多癥，RT通常無明顯特異性癥狀，易和其他病毒、細菌所致的呼吸道感染相混淆，因此常出現(xiàn)漏診、誤診。本研究選取2016年3月至2018年6月期間本院就診的200例肺炎支原體患兒，其中反應(yīng)性血小板增多癥患兒38例，非反應(yīng)性血小板增多癥患兒162例，通過觀察血小板參數(shù)(platelet parameters，PLT)、白細胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)變化，分析小兒肺炎和反應(yīng)性血小板增多癥之間的相互作用。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月至2018年6月期間于杭州市第一人民醫(yī)院兒科就診的200例肺炎支原體肺炎患兒作為研究對象。納入標準：①確診為肺炎支原體肺炎，診斷標準參照第8版《諸福棠實用兒科學》及2015年版兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識[11-12]；②血小板增多癥，診斷標準為PLT>400×109/L；③非血小板增多癥，診斷標準為PLT≤400×109/L；④取得患兒家屬知情同意書。排除標準：①有嚴重心、肝、腎功能障礙；②有血液病或免疫系統(tǒng)疾病；③不符合以上納入標準。對照組選取的是同時期在本院體檢的健康小兒45例。

1.2方法

1.2.1臨床資料分析

肺炎支原體肺炎癥狀重，無特異性體征，主要通過基本的臨床體征、影像學檢查及肺炎支原體抗體綜合考慮。血小板增多癥則通過測定血小板參數(shù)及白細胞計數(shù)水平進行分析。因此，回顧性分析所選研究對象的性別、年齡、臨床體征(最高體溫、發(fā)熱、咳嗽、喘息、肺部啰音時間、肺外并發(fā)癥等)、胸部影像學檢查、住院時間資料。

1.2.2檢查方法

肺炎支原體抗體檢測方法：被動凝集法。該法將載體設(shè)定為明膠顆粒，其表面吸附支原體抗原，將動物紅細胞取代掉，血清中肺炎支原體抗體和致敏明膠顆粒會有聚集反應(yīng)發(fā)生[13]。避免了既往被動凝集試驗以動物紅細胞為載體的非特異性反應(yīng)[14]。此法操作簡便快捷，結(jié)果判定無需特殊儀器設(shè)備。所有患兒均取靜脈血2mL，采用肺炎支原體抗體檢測試劑盒(日本富士瑞必歐株式會社，S20040076)檢測，在檢測肺炎支原體抗原的同時檢測IgG和IgM。滴度≥1∶60為陽性。

血小板參數(shù)分析：患兒于用藥前均進行血液分析檢查，儀器選用法國產(chǎn)ABX Pentra 60 全自動血細胞分析儀，進行PLT、血小板體積(mean platelet volume，MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)及WBC水平測定?？垢腥局委?個療程后對血常規(guī)進行復查。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1各組基本資料比較

本研究共納入200例肺炎患兒(分為RT組和非RT組)和45例正常小兒(對照組)。RT組患兒38例，其中男性20例，女性18例，年齡(4.3±1.5)歲。非RT患兒162例，其中男性91例，女性71例，年齡(4.6±1.7)歲。對照組小兒45例。其中男性27例，女性18例，年齡(4.3±1.8)歲。三組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2支原體肺炎患兒臨床體征比較及相關(guān)性分析

RT組患兒的最高體溫、發(fā)熱時間、咳嗽時間、住院時間均高于非RT組(均P<0.05)。RT組肺外并發(fā)證發(fā)生率28.95%(11/38)明顯高于非RT組14.20%(23/162)，差異有統(tǒng)計學意義(2=33.657，P<0.01)。RT組與非RT組的啰音時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，肺部喘息發(fā)生率47.37%(18/38)、34.57%(56/162)差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

臨床癥狀RT組(n=38)非RT組(n=162)t/χ2P最高體溫(℃)38.47±0.6238.13±0.549.824<0.01發(fā)熱時間(d)2.8±0.972.06±0.4211.365<0.01咳嗽時間(d)3.64±0.322.05±0.1644.133<0.01肺部喘息18(47.37)56(34.57)0.7560.261啰音時間(d)2.14±0.981.97±0.861.0230.095肺外并發(fā)癥11(28.95)23(14.20)33.657<0.01住院時間(d)2.01±0.731.94±0.694.256<0.01

本研究中200例肺炎支原體肺炎患兒血小板計數(shù)與最高體溫(r=0.169)、發(fā)熱時間(r=0.147)、住院時間(r=0.238)呈正相關(guān)(均P<0.05)。

2.3肺外并發(fā)癥發(fā)生率比較

肺炎支原體肺炎合并RT組肺外并發(fā)癥11例(28.95%)發(fā)生率顯著高于非RT組23例(14.20%)，其中RT組并發(fā)粒細胞減少癥2例(18.18%)、驚厥2例(18.18%)、肝功能損害3例(27.27%)、急性腸胃炎3例(27.27%)、皮疹1例(9.09%)；非RT組粒細胞減少癥5例(21.73%)、驚厥10例(43.47%)、肝功能損害3(13.04%)、急性腸胃炎2(8.70%)、皮疹2例(8.70%)；RT組無消化道出血，非RT組1例(4.35%)消化道出血。RT組與非RT組肺外并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(2=4.745，P<0.05)，見表2。

表2 RT組與非RT組肺外并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4血小板參數(shù)、WBC比較

三組PLT、MPV、PDW及WBC比較差別均有統(tǒng)計學意義(F值分別為94.184、23.527、28.317、7.380，均P<0.01)，經(jīng)兩兩比較，RT組PLT值高于非RT組和對照組，RT組和非RT組的MPV、PDW、WBC均高于對照組，RT組MPV、PDW均低于非RT組，見表3。

表3 RT組、非RT組和對照組血小板參數(shù)、WBC比較

注：a表示與RT組比較P<0.025；b表示與非RT組比較P<0.025。

2.5血小板增多癥發(fā)生率比較

肺炎支原體肺炎患兒PLT范圍為(80～894)×109/L，其中38例合并RT患兒(PLT>400×109/L)，1例血小板減少癥患兒(PLT≤100×109/L)，分別占19.0%、0.5%。經(jīng)紅霉素或阿奇霉素、對癥支持連續(xù)治療3個療程后對血常規(guī)進行復查，非RT組中PLT較入院時有所升高55例，占27.5%，其中入院時PLT正常(100～300)×109/L 30例，7天后PLT升至300×109/L以上。RT組復查30例，其中PLT仍高于正常值28例，占93.3%，PLT降至正常2例，占6.7%。住院期間及出院后隨訪觀察2個月無出血或血栓表現(xiàn)，對照組PLT>400×109/L患兒2例，占4.4%，肺炎支原體肺炎血小板增多癥發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)。

3討論

3.1小兒肺炎支原體肺炎與血小板增多癥之間的關(guān)系

肺炎支原體是引起小兒肺炎支原體感染的直接原因，呼吸道是主要的傳播途徑[15]。當肺炎支原體病毒向呼吸道吸入后，在黏膜表面結(jié)合神經(jīng)氨酸受體(呼吸道黏膜上皮細胞膜)，吸取營養(yǎng)，然后釋放毒性物質(zhì)，破壞黏膜上皮以及纖毛[16-17]。肺炎支原體感染會對骨髓增生造成刺激，促進原始骨髓巨核細胞釋放血小板數(shù)量的增加。本研究擬通過各項指標的比較，分析小兒肺炎和反應(yīng)性血小板增多癥之間的相互影響。

目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)細菌、真菌、支原體或病毒等，或其引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，均可導致血小板增多，但各種因素的所占比重暫無明確的證據(jù)[18]。血小板增多癥又分為原發(fā)性和反應(yīng)性，一般以血小板計數(shù)>400×109/L為界，無明顯癥狀者無需處理，大多數(shù)患者可以自行下降。本研究結(jié)果顯示肺炎支原體肺炎患兒合并RT患兒(9.0%)明顯高于血小板減少癥患兒(0.5%)。此后復查過程中，非RT組中有55例(27.5%)PLT較入院時有所升高，RT組復查30例，其中28例(93.3%)PLT仍高于正常值，由此可得，支原體肺炎感染引起血小板增多癥的發(fā)生率高。有學說認為這與幼兒期的血小板基礎(chǔ)值以及血小板生成素的生理基礎(chǔ)代謝規(guī)律有關(guān)，血小板生成素的生理最高峰在幼兒期，隨年齡增長逐漸下降至成年人水平[19]。也可能是嬰幼兒期有較高的血小板增多易感性，骨髓中的前體細胞對疾病反應(yīng)強烈。

3.2不同血小板計數(shù)在肺炎支原體肺炎患兒臨床體征的差異

本研究結(jié)果顯示肺炎支原體肺炎患兒合并RT組的最高體溫更高，發(fā)熱時間、住院時間更長。此外，有研究報道入院時血小板正常組、血小板增多組的支原體肺炎患兒分別有17.47%、49.25%的肺外并發(fā)癥發(fā)生率[20]。此研究結(jié)果顯示，RT組肺外并發(fā)癥發(fā)生率(28.95%)明顯高于非RT組(14.20%)，其中RT組并發(fā)粒細胞減少癥、驚厥均低于非RT組，而肝功能損害、急性腸胃炎、皮疹的發(fā)生率均高于非RT組。因此，反應(yīng)性血小板增多癥合并肺炎支原體肺炎可能會進一步嚴重傷害患者，而在發(fā)病早期，血小板就會明顯增加，可提示血小板在小兒肺炎支原體肺炎進展中早期預測的價值。

3.3不同血小板計數(shù)在肺炎支原體肺炎患兒實驗室指標的差異

有研究表明PLT能夠反映血小板的生成與衰亡，MPV能夠反映血小板生成及巨核細胞增生，PDW能夠反映血小板的體積差異程度[21]。本研究結(jié)果表明，RT組PLT顯著高于非RT組、對照組，RT組、非RT組MPV、PDW均顯著高于對照組。MPV、PDW同時增高，與具有正常骨髓功能的機體中MPV、PDW的變化規(guī)律相符，說明肺炎支原體肺炎患兒具有活躍的血小板生成、骨髓巨核細胞增生的現(xiàn)象。本研究結(jié)果還表明，RT組、非RT組WBC均顯著高于對照組，說明支原體肺炎感染時具有正常的骨髓功能，并未對其產(chǎn)生抑制。

綜上所述，小兒肺炎支原體肺炎與反應(yīng)性血小板增多癥之間有相互影響，肺炎支原體肺炎患兒存在骨髓巨核細胞增生和血小板生成活躍的現(xiàn)象。