加速康復(fù)外科在婦科手術(shù)領(lǐng)域的進(jìn)展

任 遠(yuǎn)，劉海元，孫大為

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科， 北京 100730

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)概念最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出，即通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理，減輕手術(shù)應(yīng)激，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間[1]。ERAS在結(jié)直腸外科應(yīng)用最為廣泛，并

逐漸延伸至心胸外科、肝膽外科、骨科等領(lǐng)域。實(shí)踐證明，ERAS 能夠顯著縮短住院日，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，節(jié)省住院費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。2014年,一項(xiàng)薈萃分析對ERAS應(yīng)用于結(jié)直腸外科、骨科、泌尿外科等手術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)局進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)果表明ERAS患者住院日平均縮短1.14 d，術(shù)后30 d并發(fā)癥風(fēng)險降低29%[2]。與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理相比，ERAS可幫助每例患者節(jié)省住院費(fèi)用約2800～5900美元[3]；而通過加快床位周轉(zhuǎn)，ERAS每年可節(jié)省約140 000～200 000個住院日[4]。ERAS在婦科手術(shù)中的研究起步較晚，但若干研究表明，ERAS同樣能夠加速患者術(shù)后恢復(fù)，同時不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再次住院率。本文將對這些研究成果作簡要綜述。

1 婦科手術(shù)中加速康復(fù)外科組成要素

2016年美國ERAS協(xié)會制訂了適用于婦科手術(shù)(包括婦科惡性腫瘤手術(shù))的ERAS指南[5- 6]，詳見表1。

2 加速康復(fù)外科在婦科良性疾病相關(guān)手術(shù)中的應(yīng)用

ERAS在婦科良性疾病相關(guān)手術(shù)中開展較為深入，包括隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trail，RCT)及隊列研究在內(nèi)的多個前瞻性研究證明，ERAS能夠減輕患者術(shù)后疼痛、降低術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)發(fā)生率、縮短住院日及降低住院費(fèi)用，同時提高患者滿意度。

2.1 圍手術(shù)期疼痛管理

2.1.1 鎮(zhèn)痛方案

理想的疼痛管理有利于減少手術(shù)應(yīng)激及器官功能障礙，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及早期活動，加速術(shù)后恢復(fù),是ERAS的重要內(nèi)容。阿片類藥物曾經(jīng)是術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥，但可引起PONV、頭暈、腸梗阻、呼吸抑制，并有潛在成癮可能。ERAS通過多模式鎮(zhèn)痛，即多種鎮(zhèn)痛方式、多種非阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用[主要為非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflam-matory drugs，NSAIDs)]，貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個階段，在達(dá)到理想術(shù)后鎮(zhèn)痛的前提下，盡量減少阿片類藥物的使用。

胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracic epidural analgesia，TEA)鎮(zhèn)痛效果理想，持續(xù)時間長，并能夠減輕術(shù)后應(yīng)激，減少阿片類用量，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[7]，但TEA失敗率高達(dá)30%，可能影響血流動力學(xué)穩(wěn)定、延遲拔除尿管時間及術(shù)后活動時間，延長住院日，臨床應(yīng)用尚有爭議[8]。蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與TEA同屬椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，對術(shù)后活動及排尿功能影響較小，但皮膚瘙癢發(fā)生率相對較高[9]。此外，還可考慮軀干神經(jīng)阻滯，如腹橫肌平面阻滯、切口局部皮膚浸潤，二者均可減輕術(shù)后疼痛及阿片類用量，但作用持續(xù)時間較短[10- 11]，單獨(dú)使用難以達(dá)到滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛目標(biāo)。

表 1 2016年美國ERAS協(xié)會制訂的婦科/腫瘤ERAS指南主要內(nèi)容[5- 6]

ERAS：加速康復(fù)外科；VTE：靜脈血栓栓塞癥

術(shù)前給予NSAIDs可抑制痛覺神經(jīng)敏化，減輕術(shù)后疼痛。2016年一項(xiàng)薈萃分析納入20個RCT、1445例患者，試驗(yàn)組在術(shù)前1～2 h給予選擇性環(huán)氧化酶抑制劑-塞來昔布200 mg或400 mg口服，與對照組相比，術(shù)后24 h嗎啡類藥品使用量減少4.13 mg，術(shù)后視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)降低1.02分，PONV發(fā)生率分別降低 44% (惡心，P=0.01)和38%(嘔吐，P=0.03)，但患者滿意度及住院時間無明顯改善[12]。

多種鎮(zhèn)痛方案聯(lián)合使用是ERAS圍手術(shù)期疼痛管理的理想選擇，2011年一項(xiàng)納入全麻腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的RCT研究中，試驗(yàn)組給予多模式鎮(zhèn)痛，包括術(shù)前地塞米松靜脈注射、羅哌卡因切口周圍皮下浸潤，手術(shù)結(jié)束前聯(lián)合使用對乙酰氨基酚、雙氯芬酸，對照組僅術(shù)中單次肌注雙氯芬酸。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后2 h VAS評分 (4.7比7.1，P<0.001)、術(shù)后8 h VAS評分(2.0比4.5，P< 0.001)較對照組均顯著降低[13]。

2017年，Wick等[14]對現(xiàn)有ERAS鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行總結(jié)后，建議多模式鎮(zhèn)痛采用如下方案：術(shù)前1～2 h給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛，聯(lián)合口服乙酰氨基酚、NSAIDs(建議使用選擇性環(huán)氧化酶- 2抑制劑)、加巴噴??；術(shù)中盡量使用非阿片類或短效阿片類麻醉藥物，可考慮區(qū)域阻滯麻醉，包括硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉等軸索神經(jīng)阻滯以及聯(lián)合應(yīng)用腹橫肌平面麻醉、切口周圍皮下浸潤等周圍神經(jīng)阻滯；術(shù)后繼續(xù)使用乙酰氨基酚、NSAIDs、加巴噴丁聯(lián)合用藥方案，必要時使用曲馬多或羥考酮等阿片類藥物緩解急性銳痛。

2.1.2 預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐

PONV的高危因素包括女性患者、使用吸入性麻醉劑及阿片類藥物，70%的女性在接受盆腹腔手術(shù)后會發(fā)生PONV[15]，但目前將其作為主要研究終點(diǎn)的文獻(xiàn)較少。PONV的預(yù)防主要使用長效糖皮質(zhì)激素地塞米松以及5-羥色胺受體抑制劑昂丹司瓊，二者有協(xié)同作用，此外地塞米松在術(shù)后鎮(zhèn)痛中亦有一定作用。在一項(xiàng)納入盆底重建手術(shù)的RCT研究中，試驗(yàn)組術(shù)前1 h 給予地塞米松8 mg靜脈注射，對照組使用生理鹽水作為安慰劑，兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及止吐治療相同(昂旦司瓊，頑固性嘔吐加用鹽酸甲氧氯普胺聯(lián)合異丙嗪)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者PONV評分低于對照組(0.7分比0.4分，P=0.042)，嚴(yán)重PONV發(fā)生率亦少于對照組(4例比2例，P=0.47)[16]。此外，麻醉方式也與PONV的發(fā)生率相關(guān)，與靜脈吸入復(fù)合麻醉相比，單純靜脈維持麻醉術(shù)后PONV發(fā)生率顯著降低(11.1%比46.2%，P<0 .01)[17]。

2.2 加速康復(fù)外科在婦科良性疾病應(yīng)用中的優(yōu)勢

2.2.1 縮短住院日

住院日可在一定程度上反映患者術(shù)后恢復(fù)速度，是評價ERAS效果的主要指標(biāo)。最早于2002年發(fā)表的有關(guān)ERAS應(yīng)用于婦科盆底手術(shù)(陰道前壁/后壁修補(bǔ)±陰式子宮切除)的前瞻性研究中，79%的患者在術(shù)后24 h內(nèi)出院，而在ERAS實(shí)施前，該院同類手術(shù)的平均住院日為4 d[17]。在另一項(xiàng)納入陰式全子宮切除術(shù)的病例對照研究中，ERAS組患者住院日較對照組縮短 51.6%(22.0 h比45.5 h，P< 0.01) ，術(shù)后24 h內(nèi)出院比例增加4倍(78%比16%，P< 0.05)[18]。開腹手術(shù)方面，2010年一項(xiàng)納入開腹全子宮切除術(shù)的RCT研究中，與對照組相比，ERAS組患者住院日顯著下降(2 d比3 d，P< 0.001)。2012年，在Dickson等[19]關(guān)于開腹全子宮切除術(shù)的回顧性分析中，與對照組相比，ERAS組患者住院日由3 d縮短至1 d(P< 0.001)。腹腔鏡手術(shù)中，全子宮切除術(shù)ERAS患者97.1%在術(shù)后第一天出院[20]；子宮肌瘤剔除術(shù)ERAS患者住院時間亦明顯短于對照組[(11± 5)h比(26.8 ± 5.8)h，P<0.0001]。

2.2.2 不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及再次住院率

已有研究表明，ERAS在加速患者術(shù)后恢復(fù)、縮短住院日的同時，并不增加術(shù)后并發(fā)癥及再次住院事件。

2012年，Nilsson等納入162例接受開腹全子宮切除術(shù)及ERAS干預(yù)的患者，針對圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行了分析，25.3% 的患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染或愈合不良等輕微事件，另有9.7%患者并發(fā)癥較為嚴(yán)重。術(shù)后并發(fā)癥的危險因素包括肥胖(OR=8.83)、既往腹部手術(shù)史 (OR=2.92)、術(shù)后首日體重增加 (OR=1.52)[21]。

Yoong等報道在陰式全子宮切除術(shù)中，ERAS患者出院后更容易因輕微術(shù)后不適就診于急診 (15.6%比0,P<0.05)， 但再次住院率與對照組相比無顯著差異(4.0 %比0，P>0.05)[18]。 Relph等的研究提示了相似結(jié)果，ERAS與非ERAS患者的再次住院率分別為6.7%和0，ERAS患者出院后同樣更有可能就診于急診，但統(tǒng)計學(xué)差異并不顯著(12% 比0,P> 0.05)[22]。

2.2.3 提高患者滿意度

少數(shù)研究對ERAS患者的滿意度進(jìn)行了調(diào)查：陰式全子宮切除術(shù)中，92.7%的患者表示治療過程符合或超出預(yù)期，85.4%的患者認(rèn)為術(shù)后24 h內(nèi)出院可以接受，中位滿意度評分為10分(1～10分，10分代表滿意度最高)[17]。在另一項(xiàng)研究中，陰式全子宮切除術(shù)后4周患者中位滿意度評分為 8分，65%的患者評分超過9分[18]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，97%的患者表示對手術(shù)及住院過程滿意[23]。但上述研究未對傳統(tǒng)圍手術(shù)期干預(yù)的滿意度進(jìn)行調(diào)查。

2.2.4 降低住院費(fèi)用

ERAS在優(yōu)化圍手術(shù)期流程、縮短住院日的同時可進(jìn)一步降低住院費(fèi)用。開腹全子宮切除術(shù)中，隨著住院日由3 d縮短為2 d，ERAS可幫助每例患者節(jié)省住院費(fèi)用約500歐元[24]。陰式全子宮切除術(shù)中，每例ERAS患者住院費(fèi)用平均降低9.25%～15.2%[18,22]。腹腔鏡在降低住院費(fèi)用方面的優(yōu)勢可能更加明顯，但目前尚無相關(guān)數(shù)據(jù)。

3 加速康復(fù)外科在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

目前僅有一項(xiàng)有關(guān)ERAS應(yīng)用于婦科惡性腫瘤手術(shù)的RCT研究，該研究共納入103例因擬診婦科惡性腫瘤接受擇期開腹手術(shù)的患者，受試對象被隨機(jī)分配至ERAS組(n=52，71.2%術(shù)后確診惡性)與對照組(n=51，56.9%術(shù)后確診惡性)。ERAS組干預(yù)措施包括術(shù)前咨詢、取消常規(guī)腸道準(zhǔn)備、縮短禁食水時間、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或胸段硬膜外麻醉、限制術(shù)中液體入量、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期進(jìn)食及離床活動；對照組接受傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理，但也可采用部分或全部ERAS 要素。試驗(yàn)以住院日作為主要研究終點(diǎn)，圍手術(shù)期結(jié)局、阿片類藥物使用量等作為次要研究終點(diǎn)。研究顯示，ERAS患者術(shù)后第2天阿片類用量減少(P=0.05，嗎啡當(dāng)量)，排氣時間提前(P=0.02)，而圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相近(P=0.36)，但作為主要研究終點(diǎn)的住院日并未見縮短(P=0.36)[25]。有學(xué)者指出該研究中試驗(yàn)組未嚴(yán)格按照ERAS要素執(zhí)行，并未對依從性進(jìn)行報道，同時采用了椎管內(nèi)麻醉這一有爭議的麻醉方式，可能干擾了試驗(yàn)結(jié)果的可靠性[26]。

此外，若干隊列研究及回顧性分析同樣證實(shí)了ERAS應(yīng)用于婦科惡性腫瘤中的安全性及可行性。在2006年的一項(xiàng)病例對照研究中，研究對象為國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) Ⅲ～Ⅳ期上皮性卵巢癌接受開腹腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者，相比傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理，ERAS組患者住院日顯著縮短(5.4 d比7.3 d，P<0.05)，在心肺功能障礙、血栓形成、全身性感染、消化道潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥方面，ERAS組顯著低于對照組(6% 比 24%，P<0.01)[27]。在另一項(xiàng)納入相似病例的回顧性研究中，ERAS組患者術(shù)后進(jìn)食更早(3 d比6 d，P=0.013)，住院日更短(7 d比10 d，P=0.014)，平均每人節(jié)省住院費(fèi)用約5410美元(P=0.028), 而圍手術(shù)期并發(fā)癥及再次住院率與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異[28]。腹腔鏡手術(shù)中，在使用以NSAIDs為主的多模式鎮(zhèn)痛后，ERAS患者阿片類藥物使用率減少30%，術(shù)后24 h VAS評分顯著降低[29]。 在ERAS各要素中，患者術(shù)前抗凝完成度較低(未皮下注射低分子肝素或給藥時間早于切皮1 h)，但患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率未見升高，可能與術(shù)后規(guī)范抗凝治療有關(guān)[30]。

4 問題與前景

4.1 亟需建立完善的加速康復(fù)外科數(shù)據(jù)庫監(jiān)測系統(tǒng)

一個完整的ERAS項(xiàng)目包括團(tuán)隊、流程、審計系統(tǒng)3個部分，需要多學(xué)科密切協(xié)作。此外，ERAS中的許多內(nèi)容與現(xiàn)行醫(yī)療常規(guī)相沖突，如取消腸道準(zhǔn)備、縮短術(shù)前禁食水時間、避免放置引流以及術(shù)后早期進(jìn)食等，有時難以順利實(shí)施，從而影響ERAS的完成度。研究顯示，良好的依從性(70%～80%以上)與住院日的縮短、圍手術(shù)期并發(fā)癥及再次住院率的降低顯著相關(guān)[31]。應(yīng)當(dāng)建立ERAS 數(shù)據(jù)庫，對每一要素的執(zhí)行情況、住院日、圍手術(shù)期并發(fā)癥、再次住院率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，并重點(diǎn)關(guān)注ERAS中完成率較低的部分

4.2 關(guān)注患者中長期生存獲益及心理干預(yù)

已有研究對ERAS的中期獲益進(jìn)行了調(diào)查。如對4500例髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為期2年的隨訪顯示，接受ERAS干預(yù)的患者死亡率顯著下降[32]；另一項(xiàng)納入900例結(jié)腸癌手術(shù)的研究顯示，ERAS執(zhí)行率超過70%的患者，死亡率降低42%[33]；另有學(xué)者認(rèn)為ERAS能夠通過縮短術(shù)后康復(fù)時間，幫助腫瘤患者更早接受術(shù)后化療，從而提高患者長期生存率。但目前尚缺乏ERAS應(yīng)用于婦科手術(shù)的長期隨訪資料，ERAS的長期獲益并不明確，值得關(guān)注。

此外，在使用ERAS干預(yù)的開腹全子宮切除術(shù)中，心理抗壓能力強(qiáng)的患者術(shù)后疼痛、乏力等不適程度更輕微，持續(xù)時間更短，恢復(fù)日常工作生活更快。通過針對性的術(shù)前咨詢及干預(yù)措施，提高患者的心理調(diào)節(jié)能力，或有助于更好地達(dá)到快速康復(fù)效果[34]。

5 結(jié)語

ERAS體現(xiàn)了圍手術(shù)期管理理念的變革，在婦科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用亦顯示出積極效果。ERAS的實(shí)施需要多學(xué)科間緊密協(xié)作、全程監(jiān)督與審計以及數(shù)據(jù)處理平臺的支持。需要注意的是，目前有關(guān)ERAS應(yīng)用于婦科手術(shù)中的文獻(xiàn)多為回顧性研究或非RCT前瞻性研究，缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持，特別是缺乏國內(nèi)臨床研究數(shù)據(jù)，仍需更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的RCT研究以及真實(shí)世界研究進(jìn)一步評價ERAS在婦科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用價值。