青少年特發(fā)性脊柱側凸術后快速康復管理方案及效果評價

蔡思逸，邱貴興，王以朋，仉建國，田 野，趙 宏，趙 宇， 李書綱，沈建雄，李默晗

1中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科， 北京 1007302中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院研究生院，北京 100005

1997年丹麥學者Henrik Kehlet提出“加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)”概念[1]，其后，這一理論逐漸在胃腸外科推廣應用，在不增加再次住院率的情況下，明顯縮短住院時間[2]。ERAS理念在骨科領域率先應用于人工關節(jié)外科，術后住院時間縮短至1～3 d，術后心血管事件、靜脈血栓栓塞、譫妄及認知功能障礙明顯減少[3]。目前尚無在脊柱畸形外科應用的相關研究。

青少年特發(fā)性脊柱側凸的發(fā)病率為2%～3%[4]，重度脊柱側凸會影響心、肺、腹腔臟器功能，如側凸主彎冠狀位超過50°，且側彎進展，則需手術干預。近10年來青少年特發(fā)性脊柱側凸的外科手術技術、操作步驟已相對成熟，采取有效干預措施加快術后康復是下一步外科治療的改進方向。

本文回顧在北京協(xié)和醫(yī)院接受手術治療的青少年特發(fā)性側凸連續(xù)隊列，分析ERAS方案對外科治療及康復的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2007年1月至2017年1月，北京協(xié)和醫(yī)院骨科治療青少年特發(fā)性脊柱側凸的圍手術期加速康復方案逐漸成形。在此期間住院接受外科矯形治療的青少年特發(fā)性脊柱側凸患者連續(xù)隊列(1292例)中最初100例(第1～100例)和最后100例(第1193～1292例)患者納入本研究。

納入標準：(1)特發(fā)性脊柱側凸，(2)年齡10～18歲之間，(3)手術方案為一期后路矯形手術，(4)由獨立開展脊柱側凸矯形手術5年及以上的醫(yī)師負責手術。

排除標準：(1)其他類型脊柱側凸，(2)合并脊柱側凸的其他疾病，(3)后路矯形手術中采用3級以上矯形截骨技術者。

該項青少年特發(fā)性脊柱側凸患者連續(xù)隊列研究已獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.2 脊柱側凸手術治療策略

所有患者在PUMC分型指導下，選擇適宜的融合區(qū)域，采取選擇性融合策略[5],即選擇融合有必要融合的區(qū)域，在達到良好矯形效果的同時，減少患者手術節(jié)段。

1.3 分組

1.3.1 傳統(tǒng)組

青少年特發(fā)性脊柱側凸患者連續(xù)隊列中最初100例患者(第1～100例，入組時間為2007年1月至2007年7月)采用傳統(tǒng)圍手術期管理模式，該時期尚未形成較為系統(tǒng)的圍手術期ERAS綜合管理路徑。

1.3.2 ERAS組

該隊列中最后100例(第1193～1292例,入組時間為2016年8月至2017年1月)采用當前已達成共識的ERAS方案和臨床路徑。

1.4 ERAS組管理方案

1.4.1 術前評估及教育

術前在門診評價患者的生理、心理狀態(tài)，對狀態(tài)不良者進行干預或建議推遲手術，對擬接受手術患者通過教育手冊和一對一談話進行術前教育。

1.4.1.1 手術教育和心理干預

通過手冊和面對面談話，告知患者術前需要完善的檢查和?？茣\、術前1 d飲食、手術當天飲食、手術步驟、手術預期效果、術后可能面臨的不適(包括留置尿管，全麻引起的胃腸功能減弱等)，強調早期康復的重要意義，術前指導患者學會軸線翻身，指導家屬學會保護患者從側臥位坐起等，通過與家屬和患兒宣教與青少年特發(fā)性脊柱側凸相關的治療及康復知識干預患兒心理狀況。

1.4.1.2 營養(yǎng)狀況評估及干預

低蛋白血癥與脊柱手術感染相關[6]，低體重患者術后并發(fā)癥發(fā)生率增高，而特發(fā)性脊柱側凸術后血漿蛋白和淋巴細胞水平均會降低[7]。

對所有術前血漿白蛋白<3.5 g/dl或體質量指數(shù)(body mass index，BMI)<18.5 kg/m2的患者進行營養(yǎng)干預。

1.4.1.3 血糖評估

如患者血糖>200 mg/dl，進一步檢查糖化血紅蛋白水平。

1.4.1.4 心肺功能評估

青少年特發(fā)性脊柱側凸患者一般無心肺結構異常，但畸形嚴重者可伴限制性通氣障礙。通過心電圖、超聲心動圖、肺功能檢測和/或血氣分析評價患者心肺功能。對肺活量占預計值百分比<40%[8]、存在呼吸功能障礙或低氧血癥的患者，指導患者鍛煉呼吸肌。請心內科會診心功能異?；颊咭栽u估手術風險，麻醉科門診進一步評估手術風險。

1.4.1.5 出院計劃教育

術前告知患者及家屬出院標準，生命體征平穩(wěn)，無神經(jīng)癥狀，內固定位置良好已可以下地活動，疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scale，NRS)評分<4分或口服藥物后達3分以內。告知患者出院后隨診和康復計劃。

1.4.2 圍手術期干預措施

圍手術期ERAS干預措施的重點是準確判斷手術方案及術中細致、輕柔、準確的操作，優(yōu)化術前禁食時間，加強疼痛管理、血液管理、輸液管理和抗生素合理應用。

1.4.2.1 術前4 h少量飲水

采用全麻，術前禁食水。傳統(tǒng)禁食水時間為6～8 h，可能會導致患者不適，增加胰島素抵抗，增加蛋白質分解。部分國家麻醉協(xié)會已將禁食方案調整為術前2 h仍可少量飲水或12.5%碳水化物化合物飲料[9]。本研究ERAS組患者術前4～6 h飲200 ml糖鹽水。

1.4.2.2 PUMC分型及手術操作規(guī)范化、精細化

手術全過程在微小創(chuàng)傷理念下采用規(guī)范、精細的操作手法，包括體位擺放，注重眼、肘、髂、膝等易受壓部位的保護，常規(guī)應用雙極電凝止血以減少術中出血[10],術中常規(guī)應用脊髓電生理監(jiān)測提高手術安全性[11]。

1.4.2.3 疼痛管理

特發(fā)性脊柱側凸術后疼痛常見，多表現(xiàn)為切口周圍疼痛，神經(jīng)根性疼痛少見。采用疼痛全程管理，以非甾體類抗炎藥為基礎，應用多模式鎮(zhèn)痛，多種藥物連用，并監(jiān)控、減輕疼痛不良反應。具體措施：術后常規(guī)應用嗎啡類藥物自控鎮(zhèn)痛，術后2 d內同時應用非甾體類抗炎藥物。根據(jù)患者身體情況，于術后第1天或第2天坐起時加用肌肉松弛劑。應用藥物自控鎮(zhèn)痛時關注惡心、嘔吐等臨床癥狀，如不良反應明顯，需及時停藥，避免嘔吐所致電解質丟失過多，減慢康復進程[12- 13]。

1.4.2.4 血液管理

采用綜合全程血液管理措施[14- 15]。術前評估貧血狀況，及時治療貧血。對術中出血量達總血容量10%或超過400 ml的患者，在術中即采用自體血回輸[16]。將控制性降壓的標準設定為收縮壓降至80～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或平均動脈壓降至50～65 mm Hg以減少術中出血。術后密切觀察患者切口及引流管引流量，監(jiān)測血紅蛋白水平和紅細胞壓積變化，及時輸血或口服/靜脈補充鐵劑、促紅細胞生成素。

1.4.2.5 輸液管理

采取圍手術期限制性輸液策略[17]，晶體和膠體混合使用，全麻清醒患者開始進食后，逐漸減少輸液，盡早停止靜脈補液[18]。

1.4.2.6 消化道管理

全麻、嗎啡類藥物自控鎮(zhèn)痛、手術矯形對腹腔內臟牽拉、臥床等因素均可導致腹脹、術后惡心嘔吐的發(fā)生[19]。術后預防性應用胃腸動力藥物止吐，術后第2天協(xié)助患者坐起，促進活動，術后第3天如無排便，予潤腸藥物或灌腸協(xié)助腸道減壓。

1.4.2.7 尿管管理

術后短期內間斷夾閉尿管，盡早拔除尿管，以減輕尿道不適、異常排尿等情況。扶患者坐起后即可嘗試拔除尿管。

1.4.2.8 術后早期康復訓練

在遵循“提高患者自信”、“盡早離床”、 “安全而不加重疼痛”、“主動運動為主被動為輔”、 “適應性起步逐漸增量”的原則下，從適應性訓練(如足趾屈伸、踝泵運動、直抬腿等)開始，術后第1天保留引流管扶助患者坐起，指導患者步行訓練。

1.4.2.9 出院隨診計劃

在術前及術后告知患者及家屬出院后的門診定期隨訪計劃(3個月，6個月，12個月，此后每年1次門診隨訪)及復診流程，包括矯形效果評估(影像學評估)、身體和社會機能評估(NRS疼痛評分，F(xiàn)- 36和SRS- 22量表)。

1.5 觀察指標

收集并整理入選患者的臨床資料，包括年齡、性別、BMI、手術節(jié)段、總住院日、術后住院日、并發(fā)癥情況、輸血量、非計劃二次手術發(fā)生率、出院時疼痛數(shù)字評分及出院滿意度(百分制)。

1.6 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計分析應用 SPSS 17.0 軟件。連續(xù)變量資料以均數(shù)±標準差表示，分類資料以計數(shù)及百分比表示。應用卡方檢驗對患者性別、術后30 d內并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃二次手術發(fā)生率進行分析。應用U檢驗比較兩組患者年齡、BMI、手術節(jié)段、總住院日、術后住院日、輸血量、出院時NRS疼痛評分、出院滿意度。雙側檢驗P<0.05為差異有統(tǒng)汁學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

在連續(xù)隊列中，傳統(tǒng)組和ERAS組的性別、年齡、BMI、手術節(jié)段基本匹配，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 臨床結局指標

ERAS組總住院日為(11.35±1.49)d，較傳統(tǒng)組[(17.18±2.67)d]明顯縮短；術后住院日為(7.19±0.71)d，也較傳統(tǒng)組[(9.34±0.52)d]降低，平均縮短2.15 d。

ERAS組術后異體輸血人數(shù)較傳統(tǒng)組明顯減少[傳統(tǒng)組41%(41/100), ERAS組20%(20/100)，P<0.05]，異體紅細胞輸血量也明顯少于傳統(tǒng)組[傳統(tǒng)組(1.43±0.39)U，ERAS組(0.59±0.12)U，P<0.05]。

傳統(tǒng)組和ERAS組術后30 d內并發(fā)癥發(fā)生率分別為6%和9%，1年內非計劃再手術率分別為3%和2%，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。ERAS組出院時疼痛評分為(3.00±0.47)分，較傳統(tǒng)組[(3.40±0.63)分]略輕，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。傳統(tǒng)組出院滿意度主觀評分為(95.14±6.87)分，略高于ERAS組(94.86±7.92)分，兩者間差異亦無統(tǒng)計學意義(表2)。

表 1 青少年特發(fā)性脊柱側凸患者傳統(tǒng)組和ERAS組一般臨床資料

ERAS:加速康復外科; BMI:體質量指數(shù)

表 2 青少年特發(fā)性脊柱側凸患者傳統(tǒng)組和ERAS組臨床結局比較

ERAS:同表1

3 討論

本研究顯示，青少年脊柱側凸圍手術期實施加速康復方案，可在不增加30 d內并發(fā)癥、非計劃再次手術發(fā)生率，不降低出院時患者滿意度的同時，顯著縮短總住院日和術后住院日，減少異體輸血的人數(shù)和輸血量，減輕出院時疼痛。

約0.1%的青少年特發(fā)性脊柱側凸患者需手術治療[4]，目前手術已形成標準化操作流程，圍手術期管理策略有待改進。脊柱側凸手術節(jié)段長，創(chuàng)傷大，術后恢復面臨貧血、疼痛、生理機能紊亂、圍手術期焦慮等諸多挑戰(zhàn)，如缺乏科學有效的管理，往往會導致住院時間延長、功能康復延遲，增加社會醫(yī)療負擔[20]。其中疼痛和輸血是影響術后住院時間的重要原因，在歐美發(fā)達國家，青少年特發(fā)性脊柱側凸術后住院日約為5～6 d，30%的患者需輸血干預[21- 23]。以往多數(shù)學者側重解決這兩方面問題[4,16,24- 27]，在不增加術后并發(fā)癥的同時，減少患者應激反應，減少術后住院日，實現(xiàn)早期康復的目標。

加速康復需采用有循證醫(yī)學依據(jù)的治療手段改進各個治療環(huán)節(jié)。青少年脊柱側凸患者的焦慮狀態(tài)較退變性脊柱疾病更為嚴重，術前不了解治療方案、康復以及隨診計劃會增加患者的術后住院時間[28]，術后消化道不適、留置尿管護理不當也會影響康復[19]。為此，已有學者報道通過設定一整套術前和圍手術期臨床路徑促進脊柱側凸患者早期康復[29]，國內在這方面的報道較少。

本中心在循證醫(yī)學證據(jù)基礎上，逐步形成涵蓋術前心肺功能評估及禁食水方案、PUMC分型、疼痛管理、血液管理、切口引流管管理、術后消化道和尿道管理等方面的一整套青少年脊柱側凸圍手術期ERAS管理策略，本研究結果顯示，該套方案基本實現(xiàn)減少應激反應、加快術后康復的目標。

傷口遷延不愈也是增加脊柱側凸患者術后住院日的重要原因之一，與術中軟組織保護不當、傷口縫合技術欠缺等手術操作問題有關。在加速康復理念的推動下，不斷改進傳統(tǒng)治療方法固然重要，嚴格控制術中諸多醫(yī)療行為和操作質量同樣不可或缺[30- 31]。

加速康復始終是醫(yī)療實踐的目標，涉及治療的各個環(huán)節(jié)，以及因治療產生的患者生理、心理和生活的改變。運用循證醫(yī)學方法，以減少患者應激反應為導向，改進治療各個環(huán)節(jié)，嚴格控制醫(yī)療質量，才能實現(xiàn)加快患者康復的醫(yī)療目標。