從加速康復(fù)外科理念看日間手術(shù)：英國2019年日間手術(shù)指南解讀

劉子嘉，黃會真，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科， 北京 100730

日間手術(shù)的概念最早是由英格蘭的James Nicoll醫(yī)師提出。國際日間手術(shù)學(xué)會(International Association for Ambulatory Surgery, IAAS)將其定義為患者入院、手術(shù)和出院在一個工作日內(nèi)完成的手術(shù)，不包括門診

手術(shù)[1]。中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)成立于2015年，將日間手術(shù)定義為：患者在1 d(24 h)內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作(對患者有計劃進(jìn)行的手術(shù)和操作，不含門診手術(shù)；特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最長時間不超過48 h)。日間手術(shù)具有減少住院時間、降低院內(nèi)感染率、加快周轉(zhuǎn)率等優(yōu)勢[2- 4]，近年來在國內(nèi)外得到快速推廣。2019年3月，英國麻醉醫(yī)師協(xié)會和英國日間手術(shù)協(xié)會共同提出的日間手術(shù)指南(下文簡稱“指南”)[5]，是日間手術(shù)領(lǐng)域重要的國際指南，在原有2011年版本的基礎(chǔ)上，在諸多方面進(jìn)行了補(bǔ)充和延伸，深入學(xué)習(xí)和理解該指南將有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生更好地開展日間手術(shù)。

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是近20年外科學(xué)和麻醉學(xué)領(lǐng)域最為重要的醫(yī)學(xué)理念與實(shí)踐革新之一。ERAS是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，旨在減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥、縮短住院時間、促進(jìn)患者快速康復(fù)、提高患者圍手術(shù)期安全性和舒適性[6- 8]。ERAS與日間手術(shù)在縮短住院時間、降低手術(shù)并發(fā)癥、促進(jìn)患者快速康復(fù)以及提高醫(yī)療資源使用效率等方面是完全一致的[9]。ERAS理念的推廣使更多的日間手術(shù)成為可能，故將ERAS管理理念融入日間手術(shù)，是日間手術(shù)更為順暢、安全開展的重要保障。本指南將多學(xué)科協(xié)作及ERAS圍手術(shù)期管理思路貫徹其中，對術(shù)前宣教、術(shù)前評估與降低應(yīng)激水平、麻醉方式選擇、多模式鎮(zhèn)痛、預(yù)防深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)等問題進(jìn)行了更新。本文將嘗試從ERAS管理理念的高度，解讀該指南上述內(nèi)容，引領(lǐng)臨床醫(yī)生站在圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的角度推進(jìn)日間手術(shù)開展，促進(jìn)患者快速且更為安全地康復(fù)。

1 加速康復(fù)外科理念之全面的術(shù)前教育

術(shù)前緊張、焦慮等情緒可不同程度影響患者術(shù)后康復(fù)[10]。術(shù)前宣教是ERAS管理的重要內(nèi)容，其對日間手術(shù)的安全順利開展亦至關(guān)重要，但日間手術(shù)患者在1 d內(nèi)完成入院、手術(shù)和出院流程，缺乏擇期手術(shù)入院后再宣教的時機(jī)。

指南要求，應(yīng)在患者入院前提供一般性以及特定手術(shù)相關(guān)信息，以便讓患者有充分的時間對日間手術(shù)進(jìn)行足夠的了解。內(nèi)容應(yīng)包括術(shù)前/術(shù)后注意事項、在日間手術(shù)間將發(fā)生的實(shí)際細(xì)節(jié)、手術(shù)流程、術(shù)后預(yù)期結(jié)果、患者將面對的臨床問題以及術(shù)前/術(shù)后護(hù)理等，以幫助患者作出決定、解除恐懼感、減少心理應(yīng)激，提高患者的滿意度。我們可參考英國麻醉醫(yī)師協(xié)會和英國皇家麻醉醫(yī)師學(xué)院聯(lián)合編制的麻醉教育手冊[11]，針對特定群體和特定種類的日間手術(shù)，制定高質(zhì)量、適合具體年齡段的患者教育手冊、評估表格和流程方案，反映整體治療和護(hù)理計劃。

指南還強(qiáng)調(diào)，不僅應(yīng)向患者提供術(shù)前宣教，同時應(yīng)對護(hù)理人員進(jìn)行日間手術(shù)流程的相關(guān)指導(dǎo)和教育。最佳做法是在特設(shè)的專用日間手術(shù)區(qū)域內(nèi)，由專門的日間手術(shù)專家進(jìn)行“一站式”術(shù)前宣教與評估，使患者和家屬有機(jī)會熟悉環(huán)境，并了解即將提供圍手術(shù)期照護(hù)的醫(yī)護(hù)人員，以便更好地完成日間手術(shù)流程相關(guān)教育。

2 加速康復(fù)外科理念之完善的術(shù)前評估

指南指出，大多數(shù)患者都適合日間手術(shù)，除非有強(qiáng)有力的證據(jù)表明患者在醫(yī)院過夜更有益。因此，該指南對術(shù)前評估進(jìn)行更新和細(xì)化，突出了ERAS的多學(xué)科協(xié)作理念，建議外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同協(xié)商患者評估流程。

2.1 總體狀況評估

對患者術(shù)前總體情況的評估，不僅僅依靠美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級、年齡或體質(zhì)量指數(shù)，還應(yīng)重視麻醉前評估時的生理功能狀態(tài)，這是患者是否適宜手術(shù)的重要依據(jù)[12- 14]。ASA Ⅲ級患者并存疾病穩(wěn)定在3個月以上，經(jīng)過嚴(yán)格評估及準(zhǔn)備，亦可接受日間手術(shù)；病情穩(wěn)定的糖尿病等慢性疾病患者，往往可安全地進(jìn)行日間手術(shù)，因為這對于其日常生活的影響并不大[15]；對于病情不穩(wěn)定的患者往往需要進(jìn)一步評估能否安全地進(jìn)行日間手術(shù)，或者推遲手術(shù)直至病情穩(wěn)定后進(jìn)行。如果患者可能因緊急情況(如惡性腫瘤)需要進(jìn)行手術(shù)，則考慮住院治療。

雖然術(shù)前篩查被廣泛推薦[16]，但有研究表明，日間手術(shù)患者是否進(jìn)行完整的術(shù)前篩查，其預(yù)后并無差異[17]。當(dāng)然，應(yīng)進(jìn)行高血壓、貧血和DVT的初始風(fēng)險評估，并按照指南進(jìn)行醫(yī)療指導(dǎo)[18]。在英國日間手術(shù)協(xié)會推薦的術(shù)前患者調(diào)查問卷中，除了常規(guī)病史評估外，重點(diǎn)列出了以下幾項：心臟病患者前次心肌梗死的發(fā)作時間，呼吸困難患者的發(fā)作頻率，糖尿病患者的控制方案，有無癲癇、排尿障礙、貧血/出血、嚴(yán)重惡心/反酸、下肢活動困難等，對于育齡期婦女額外詢問是否有懷孕可能[19]。

2.2 老年患者評估

老年患者越來越多地被列為日間手術(shù)對象，日間手術(shù)對于很多老年人都是安全的，與年輕人群相比，老年患者的不良結(jié)局并未增加。老年患者住院后易出現(xiàn)譫妄，這可能與入院造成日常生活模式的改變/中斷有關(guān)，但日間手術(shù)后輕度譫妄在社會環(huán)境允許的情況下，通常不影響出院。

對于65歲以上的高齡患者，應(yīng)結(jié)合手術(shù)大小、部位、患者自身情況、麻醉方式、合并癥嚴(yán)重程度和控制情況，綜合判斷能否進(jìn)行日間手術(shù)。此外，需注意的是，老年患者因其敏感性降低，對不適感的主訴相對減少。很多老年人在手術(shù)禁食之前，通常已有輕度脫水，且更易發(fā)生低血糖。多學(xué)科團(tuán)隊?wèi)?yīng)了解老年患者的生理特點(diǎn)和需求，以便提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，獲得更好的預(yù)后并降低住院風(fēng)險。

2.3 特殊患者的評估

體質(zhì)量指數(shù)大的患者行日間手術(shù)，出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險更高。但肥胖本身并非日間手術(shù)的禁忌，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生和多樣化的麻醉方式可幫助病理性肥胖患者平穩(wěn)度過日間手術(shù)?？s短麻醉時間和早期活動可使肥胖患者受益[20- 21]，但需考慮延長DVT預(yù)防的時間。

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnoea, OSA)亦非日間手術(shù)的絕對禁忌。麻醉前評估應(yīng)明確患者是否有OSA病史或通過“STOP-Bang”評分進(jìn)行篩查。對于篩查為OSA的患者，在其相關(guān)并發(fā)癥得到改善的情況下，如果術(shù)后鎮(zhèn)痛可主要由非阿片類藥物控制，則可作出個體化的決定，考慮是否進(jìn)行日間手術(shù)。如果可能，區(qū)域麻醉是最佳選擇。應(yīng)鼓勵在家庭使用呼吸機(jī)(鼻持續(xù)正壓通氣)的患者將其設(shè)備帶入醫(yī)院。

3 加速康復(fù)外科理念之更多減少術(shù)前應(yīng)激

根據(jù)最新的術(shù)前禁食指南，禁食時間應(yīng)保持在最低限度，對于成人和兒童擇期手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前6 h禁食固體食物，成人在術(shù)前2 h應(yīng)鼓勵飲用清液[22]。咀嚼口香糖、含服硬糖或麻醉前吸煙不應(yīng)成為手術(shù)取消或延后的指征。在手術(shù)前，應(yīng)盡可能推遲更衣時間，以保障隱私，并保持溫暖和舒適。

4 加速康復(fù)外科理念之麻醉方式的選擇

所選擇的麻醉方式應(yīng)確?；颊叩淖罴咽孢m狀態(tài)，并應(yīng)考慮醫(yī)生的個人經(jīng)驗和技術(shù)水平。椎管內(nèi)麻醉由于尿潴留、阻滯藥物殘留以及對椎管穿破的焦慮等原因，是否應(yīng)用于日間手術(shù)一直存在爭議。

該指南支持椎管內(nèi)麻醉用于日間手術(shù)，包括應(yīng)用低劑量局部麻醉技術(shù)和新型短效局部麻醉劑，如2%丙胺卡因和普魯卡因。建議根據(jù)不同的手術(shù)選擇適當(dāng)?shù)淖倒軆?nèi)麻醉方案，例如單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡檢查采用側(cè)臥位，而肛周手術(shù)采用坐位，以最大限度地減少副作用，如低血壓和長時間的運(yùn)動阻滯。采取限液措施(不超過500 ml)，以減少尿潴留的發(fā)生率。鼓勵患者在術(shù)后飲水，以允許自行糾正液體平衡。使用細(xì)針(25G)和鉛筆尖針可使穿刺后頭痛發(fā)生率降低至<1%。關(guān)于硬腦膜穿刺后頭痛以及發(fā)生這種情況的處理方法，應(yīng)包含在患者出院指導(dǎo)中。對于進(jìn)行椎管內(nèi)或區(qū)域麻醉的患者，需提供術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，以預(yù)防可能在阻滯消失后出現(xiàn)反跳性疼痛[23]。

5 加速康復(fù)外科理念之多模式鎮(zhèn)痛的推行

在麻醉管理中，多模式鎮(zhèn)痛理念應(yīng)根據(jù)手術(shù)類別個體化實(shí)施[24]。指南特別推薦進(jìn)行局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯，因其可為日間手術(shù)提供極佳的麻醉體驗和鎮(zhèn)痛效果。指南甚至指出，在提供肢體保護(hù)和護(hù)理支持的前提下，患者可在有殘余感覺或運(yùn)動阻滯時安全地出院回家，但應(yīng)向患者解釋阻滯預(yù)期的持續(xù)時間，并提供阻滯殘余期間可能出現(xiàn)問題的書面指導(dǎo)。

根據(jù)日間手術(shù)的疼痛分級制定鎮(zhèn)痛方案，常見的日間手術(shù)疼痛程度可分為A～D級(表1)，依次為無痛、輕度、中度和重度疼痛，隨著疼痛程度增加，應(yīng)加大鎮(zhèn)痛藥物的劑量。同時考慮降低惡心和嘔吐的發(fā)生率，不鼓勵濫用阿片類藥物，特別是嗎啡。推薦長效非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)作為預(yù)防性口服鎮(zhèn)痛劑用于所有無禁忌證的患者。對于輕、中度疼痛，NSAID類藥物是足夠的。對于不能耐受NSAID藥物或有相關(guān)禁忌的患者，可使用或加用阿片類藥物，例如可待因、口服嗎啡等。

表 1 常見日間手術(shù)的疼痛分級

出院時，應(yīng)向所有患者提供適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方案，包括指導(dǎo)患者何時應(yīng)用藥物。鼓勵患者購買非處方藥和開架藥品，避免用藥延誤和二次入院開藥。

6 加速康復(fù)外科理念之重視預(yù)防深靜脈血栓

規(guī)范的日間手術(shù)流程應(yīng)包括ERAS管理的各個環(huán)節(jié)，以往臨床醫(yī)生更關(guān)注日間手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理與術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防[25]。本指南提出，麻醉醫(yī)生還應(yīng)重視預(yù)防DVT的發(fā)生。在日間手術(shù)的術(shù)前麻醉評估中，對DVT的初始評估是必要的。應(yīng)當(dāng)遵循關(guān)于DVT風(fēng)險評估和預(yù)防的相關(guān)指南。患者接受日間手術(shù)后，應(yīng)在出院前恢復(fù)正?；顒?；如不能完全恢復(fù)活動，則應(yīng)提供適宜的預(yù)防DVT的措施。對于兒童日間手術(shù)，也應(yīng)考慮DVT的預(yù)防[26]。

7 將加速康復(fù)外科理念融入各個日間手術(shù)流程

指南指出，對于某些日間手術(shù)，推薦標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉方案或技術(shù)，可改善預(yù)后。規(guī)范化的腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)流程，涵蓋圍手術(shù)期ERAS管理的細(xì)節(jié)，已在英國得到了廣泛推廣和執(zhí)行，顯示出了其縮短住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用、加速患者康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，有效提高了醫(yī)療資源的利用率[27]。隨著對日間手術(shù)實(shí)踐的深入，將出現(xiàn)針對更多種術(shù)式的日間手術(shù)流程，為患者提供更為標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、細(xì)致的個體化圍手術(shù)期管理。

8 小結(jié)

ERAS是實(shí)現(xiàn)從麻醉學(xué)向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的原動力，而日間手術(shù)的廣泛開展將進(jìn)一步推進(jìn)ERAS實(shí)現(xiàn)的步伐，造福廣大手術(shù)患者。通過解讀英國2019年日間手術(shù)指南發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科協(xié)作和ERAS管理理念的貫徹，是日間手術(shù)平穩(wěn)有序進(jìn)行的關(guān)鍵。建立由麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生主導(dǎo)，以患者為中心的“一站式”日間手術(shù)流程，以最大程度地實(shí)現(xiàn)患者安全快速康復(fù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共贏，是我們今后繼續(xù)探索的方向。