長期護(hù)理保險給付對象的等級評定研究

【摘 要】 護(hù)理保險等級評定系統(tǒng)不僅是認(rèn)定給付對象的工具，也是決定護(hù)理服務(wù)計劃、服務(wù)內(nèi)容、資源分配以及服務(wù)所需的財政規(guī)模的主要依據(jù)。只有護(hù)理評定等級系統(tǒng)具備客觀性和合理性，才能保障這一制度的公正性和公平性。本文考察日本和韓國老年長期護(hù)理保險給付對象等級評定體系，比較兩國護(hù)理保險給付對象等級評定系統(tǒng)的差異，結(jié)合中國試點(diǎn)老年醫(yī)療照護(hù)保險的兩個城市青島和長春的實際情況，總結(jié)日韓相關(guān)經(jīng)驗對中國的借鑒意義。

【關(guān)鍵詞】 長期護(hù)理保險 給付對象 等級評定

一、引言

近年來，我國的人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的改變，老年人口數(shù)量逐漸增多且增長幅度比較大，老齡化現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。中華人民共和國2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，截至2017年年末，我國60周歲及以上人口數(shù)為24090萬人，占總?cè)丝跀?shù)的17.3%，65周歲及以上的老年人口數(shù)量為15831萬人，占總?cè)丝跀?shù)的11.4%，2017年新增老年人口首次超過1000萬，對比2011年，2017年中國總?cè)丝趦粼?.17%，60歲及以上人口同期增幅則高達(dá)30.22%，是總?cè)丝谠龇?0倍，可見老齡化形勢之嚴(yán)峻。 根據(jù)目前判斷，我國的老齡化已進(jìn)入快速發(fā)展階段，預(yù)計未來一段時間內(nèi)，老年人口的數(shù)量會繼續(xù)增加，老年人口占比增幅加大，老齡化現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。而且，伴隨著老齡化而來的是高齡化現(xiàn)象、空巢化現(xiàn)象、獨(dú)居空巢化現(xiàn)象和失能失智老人數(shù)量、獨(dú)居與留守老人數(shù)量增加，而且隨著人們的生育觀念的改變以及撫養(yǎng)、生活成本的提升，少子化現(xiàn)象也會存在，因此，未來長期護(hù)理的問題十分嚴(yán)峻，對于長期護(hù)理服務(wù)的需求也會急劇增加。

隨著老齡人口的增加，患有中風(fēng)、癡呆而需要長期照護(hù)的老年人也在不斷增加，與此同時，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展使老年人平均壽命不斷延長，需要的照護(hù)也變得長期化。各國不斷通過制度創(chuàng)新解決老年長期照護(hù)問題，如德國、日本、韓國等國家采用的是社會保險方式。中國的老齡化趨勢也十分嚴(yán)峻，雖然尚未形成制度化的長期照護(hù)服務(wù)體系，但眾多專家學(xué)者在介紹國外老年長期護(hù)理保險制度的基礎(chǔ)上，提出中國實施這一制度的必要性和可行性。青島和長春等城市已經(jīng)開展老年照護(hù)保險試點(diǎn)，探索老年護(hù)理服務(wù)實踐模式。

護(hù)理保險給付對象的等級評定系統(tǒng)是護(hù)理保險結(jié)構(gòu)的重要因素之一，因為這是有護(hù)理服務(wù)需求的老年人能否得到保護(hù)的決定性因素，也是政府將劃定多大范圍的失能老人納入到制度保障的關(guān)鍵因素。護(hù)理保險等級評定系統(tǒng)不僅是判定給付對象的工具，而且決定護(hù)理服務(wù)計劃、服務(wù)內(nèi)容、資源分配以及服務(wù)所需的財政規(guī)模等。只有護(hù)理評定等級系統(tǒng)具備客觀性和合理性，才能保障這一制度的公正性和公平性。實施護(hù)理保險制度的國家都非常重視護(hù)理對象等級評定系統(tǒng)的開發(fā)與使用。本文考察日本和韓國老年長 期護(hù)理保險給付對象等級評定體系，結(jié)合中國實施護(hù)理（照護(hù)）保險的青島和長春兩個城市的實際情況，比較日韓兩國護(hù)理保險對象的等級評定差異，總結(jié)對中國的借鑒意義。

二、護(hù)理對象等級評定標(biāo)準(zhǔn)

（一）護(hù)理對象認(rèn)定依據(jù)

不同國家或不同學(xué)者對長期護(hù)理有不同的解釋和理解，但多數(shù)認(rèn)為長期護(hù)理是對超過一定時期以后日常生活仍然受到限制的對象提供醫(yī)療或社會服務(wù)，因而護(hù)理服務(wù)需求與日常生活受限程度有關(guān)。一般來說，評估長期護(hù)理需求的依據(jù)是表現(xiàn)日常生活活動能力（Activities of Daily Living， ADL）的身體功能 （functioning）、反映整體健康狀態(tài)的虛弱性（frailty）以及體現(xiàn)照護(hù)負(fù)擔(dān)的依賴性（dependency）等。

在實施護(hù)理保險制度之前，無論是日本還是韓國，護(hù)理服務(wù)對象的選擇標(biāo)準(zhǔn)是家庭收入的多少和扶養(yǎng)者的有無，而實施護(hù)理保險之后，護(hù)理服務(wù)對象選定標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)理服務(wù)需求程度。日本在認(rèn)定護(hù)理保險給付對象時，關(guān)注的不是"身體哪些方面不好”而是"需要何種程度的介護(hù)”因而是從護(hù)理服務(wù)需求的視角設(shè)計護(hù)理對象選定工具。韓國的護(hù)理保險給付對象等級評定也不是依據(jù)疾病程度或護(hù)理艱難，而是依據(jù)需要何種程度的護(hù)理來選定服務(wù)對象等級。所以衡量護(hù)理需求程度時，不是依據(jù)疾病的重癥程度，而是護(hù)理所需時間，護(hù)理所需時間和疾病程度不是成正比例關(guān)系，如對臥床老人提供的服務(wù)時間不會比肢體功能 健全而患有癡呆疾病的老人提供的服務(wù)時間長;胃管喂養(yǎng)患者比自己進(jìn)食老人的病情可能更重，但需要護(hù)理時間可能短于自己用勺子吃飯的患有中風(fēng)后遺癥的老年人。以護(hù)理需求程度作為護(hù)理給付對象選定方式， 使老年福利服務(wù)政策發(fā)生了巨大變化。

（二）護(hù)理對象評定標(biāo)準(zhǔn)的開發(fā)過程

老年長期護(hù)理保險給付對象的選定方法實則是如何測量護(hù)理需求的問題，這不是單純衡量護(hù)理對象的 身體功能或殘疾程度，而是進(jìn)一步測量因身體功能障礙而需要得到幫助的程度，是關(guān)系到需要得到何種程度的護(hù)理問題。

日本政府為了研究介護(hù)對象認(rèn)定體系，從1995年開始進(jìn)行大規(guī)模地調(diào)查，調(diào)查對象是護(hù)理者、介護(hù)福利師、社會工作者、家庭成員，調(diào)查內(nèi)容是提供某種介護(hù)服務(wù)，需要提供多長時間護(hù)理。日本在全國被評定為優(yōu)秀的護(hù)理機(jī)構(gòu)中選定51家，由受過培訓(xùn)的專家對機(jī)構(gòu)中的服務(wù)提供者進(jìn)行為期兩天的全天24小時 的跟蹤，并對他們的行為進(jìn)行具體到分鐘的詳細(xì)記錄，最后共得到2379名護(hù)理人員向3800位老人提供的 約1000萬分鐘服務(wù)的具體資料_?，歸納出323種護(hù)理內(nèi)容并對每項貼出標(biāo)簽，制作總體介護(hù)代碼TCC（Total Care Code），最后把323個介護(hù)行為分為直接生活改善、間接生活改善、運(yùn)動和平衡、認(rèn)知行為、問題行為、 功能訓(xùn)練、醫(yī)療及照護(hù)等服務(wù)領(lǐng)域。_?這些領(lǐng)域73個選項成為用于認(rèn)定介護(hù)保險給付對象的依據(jù)，也是用于計算機(jī)首次判定護(hù)理服務(wù)對象的工具。

韓國從2003年開始開展護(hù)理保險給付對象評定工具開發(fā)工作，經(jīng)過評定選項選擇、服務(wù)編碼設(shè)置、老年身體功能調(diào)查、1分鐘工時定額測算、考察老年人身心功能狀態(tài)和服務(wù)量之間的關(guān)系等一系列過程，最終 開發(fā)了護(hù)理服務(wù)對象等級評定工具（見表1）。韓國老年病學(xué)會依據(jù)Katz的ADL index和Lawton的IADL index，結(jié)合韓國文化特點(diǎn)開發(fā)了K-ADL;老年癡呆研究會開發(fā)了韓國版K-IADL。韓國老年長期護(hù)理保險等級評定工具開發(fā)委員會決定在老年身體功能評 價中使用K-ADL和K-IADL。為了評估認(rèn)知和精神功能，韓國分析美國、澳大利亞和日本的評估工具，結(jié)合自己開發(fā)的癡呆行為病理評定量表（BEHAVE-AD）和神經(jīng)精神癥狀問卷（NPI），咨詢神經(jīng)科醫(yī)生30人和專門醫(yī)生10人，最終選定認(rèn)知障礙9項，問題行為28項作為評估老年認(rèn)知和精神狀態(tài)的工具。同時，以 15個護(hù)理機(jī)構(gòu)的1085名老人為對象，調(diào)查老年人身心功能狀況，以344名護(hù)理師、社會工作者、理療師等不同行業(yè)職員為對象，跟蹤全天24小時并以1分鐘為單位記錄服務(wù)全過程，分析老年人身心功能狀態(tài)和1分 鐘工時定額服務(wù)關(guān)系，最后確定身體功能、認(rèn)知功能、行動變化、看護(hù)處置、康復(fù)五大領(lǐng)域72選項為評定 護(hù)理給付對象的工具。制度試點(diǎn)時認(rèn)定給付對象的選項有72個，但制度實施時修改為52項。

青島和長春護(hù)理對象的選定依據(jù)更加重視身體功能障礙。在護(hù)理對象選定上，青島和長春都使用《日常生活能力評定量表》，包括進(jìn)食、洗澡、梳洗修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、 上下樓梯等10項，分值標(biāo)準(zhǔn)包括0分、5分、10分，分值越低，功能障礙越嚴(yán)重。但對護(hù)理保險待遇資格的規(guī)定上青島和長春有差異，青島規(guī)定60分以下可享受護(hù)理保險待遇，而長春是40分以下的才能享受待遇。

青島和長春的護(hù)理對象評定程序也是一致的?！肚鄭u市長期醫(yī)療護(hù)理保險管理辦法》規(guī)定申請院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)待遇的，護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到申請后3個工作日內(nèi)，安排醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保護(hù)士共同對申請人進(jìn)行現(xiàn)場審核評估，按照《評定量表》進(jìn)行評分。《長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險實施辦法（試行）》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)接到申請后，應(yīng)按規(guī)定安排醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師對申請人病情和自理情況進(jìn)行現(xiàn)場初審，初審合格后，按規(guī)定及時為申請人進(jìn)行網(wǎng)上申報，并將申請人病情和生活自理能力評定情況等信息傳送至醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場或網(wǎng)上審定后，即可享受醫(yī)療照護(hù)保險待遇。

青島和長春護(hù)理對象評定依據(jù)和評定程序有其客觀性和合理性，因為這是醫(yī)療護(hù)理（照護(hù)）保險，側(cè)重醫(yī)療照護(hù)，因而在評定依據(jù)上注重身體功能的障礙，評定主體是醫(yī)生或護(hù)士。這種制度設(shè)計符合我國國情。在中國的醫(yī)療保險支付中不包含任何形式的護(hù)理費(fèi)用，護(hù)理費(fèi)用全部由個人承擔(dān)，因而加重了家庭和個人負(fù)擔(dān)。醫(yī)療照護(hù)保險制度的實施，在優(yōu)化醫(yī)保資源配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕個人家庭護(hù)理負(fù)擔(dān) 方面發(fā)揮了重要作用。青島和長春市實施的醫(yī)療護(hù)理（照護(hù)）保險對制訂全國統(tǒng)一的老年護(hù)理保險制度必將提供良好的實踐經(jīng)驗。但是老年人的護(hù)理需求不僅有醫(yī)療護(hù)理，也包括生活照料和精神關(guān)懷，對多數(shù)患有慢性病或退行性疾病老年人來說，更需要日常生活的長期照料，所以在條件成熟時有必要建立醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)相結(jié)合的老年長期護(hù)理保險制度。

（二）日韓兩國做法的經(jīng)驗和借鑒

日本建立介護(hù)保險時，深入研究德國的老年長期護(hù)理保險制度，韓國設(shè)計護(hù)理保險時，則是詳細(xì)研究 德國和日本的制度，可見國際經(jīng)驗對設(shè)計本國制度具有非常重要的借鑒意義。日本和韓國老年長期護(hù)理保險制度對中國的制度設(shè)計也具有重要的經(jīng)驗啟示。就護(hù)理對象評定體系而言，日本和韓國的經(jīng)驗對我國的制度設(shè)計有如下的借鑒意義。

第一，日本和韓國的護(hù)理對象等級評定依據(jù)是老年護(hù)理服務(wù)需求度，即老年人因為身體功能受限才需要護(hù)理服務(wù)，但這些服務(wù)是什么類型服務(wù)，需要提供多少服務(wù)，需要進(jìn)一步測算。

第二，為了測量護(hù)理服務(wù)需求度，日本和韓國都通過大量調(diào)查和科學(xué)測算，計算不同類型的護(hù)理服務(wù)所需時間，并把服務(wù)時間換算成等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時間或分?jǐn)?shù)，以此來判定不同等級，以保證護(hù)理對象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、合理性和客觀性。

第三，日本和韓國根據(jù)老年人身心功能障礙和護(hù)理服務(wù)需求度，設(shè)計不同護(hù)理等級，根據(jù)不同等級提供相應(yīng)服務(wù)，把不同層次的需要護(hù)理的老年人納入到制度范圍之內(nèi)，保證了制度的普遍性。

第四，日本和韓國的護(hù)理評定程序都包括第一次計算機(jī)判定和第二次的護(hù)理等級評定審議會（委員會） 的評定程序，保證了制度實施的公正性和公平性。

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作者簡介：吳聰（1994—）男，漢族，山東濟(jì)寧人，社會保障政策