改良Bishop評(píng)分指導(dǎo)低劑量米索前列醇在孕16～27周病理妊娠引產(chǎn)中應(yīng)用觀察

陽(yáng)艷，王燕，熊俊，杜欣，段潔

(湖北省婦幼保健院，武漢430070)

孕中期出現(xiàn)死胎、胎兒畸形、胎膜早破、羊水過(guò)少等病理妊娠，必須終止妊娠。孕中期終止病理妊娠常用的方法有乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)、米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)。乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的孕中期引產(chǎn)方法[1]，具有引產(chǎn)成功率高、產(chǎn)程短、清宮率低等優(yōu)點(diǎn)，但孕中期羊水少、孕周短、穿刺困難，可在一定程度上影響其引產(chǎn)效果[2,3]。水囊引產(chǎn)因操作繁雜且宮內(nèi)感染和引產(chǎn)失敗率高等，臨床已很少應(yīng)用。研究證實(shí)，米非司酮配伍陰道或口服400～600 μg米索前列醇是一種有效的孕中期引產(chǎn)方法，引產(chǎn)成功率95%以上[4]，但引產(chǎn)時(shí)有可能出現(xiàn)宮頸裂傷、闊韌帶血腫甚至子宮破裂等[5，6]。因此，探索一種安全、有效的孕中期終止病理妊娠方法成為婦科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。Bishop評(píng)分是判斷宮頸成熟度的指標(biāo)，其分值越高，自然分娩的成功率越高。本研究對(duì)Bishop評(píng)分進(jìn)行改良，去除胎先露評(píng)分并將宮頸管消退程度改為宮頸長(zhǎng)度，以此評(píng)價(jià)孕中期宮頸成熟度。改良Bishop評(píng)分越高，宮頸成熟度越好，在孕中期病理妊娠引產(chǎn)中米索前列醇的應(yīng)用劑量越小。本研究觀察了改良Bishop評(píng)分指導(dǎo)低劑量米索前列醇(50～200 μg)用于孕16～27周病理妊娠引產(chǎn)的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1～12月湖北省婦幼保健院收治的，因病理妊娠必須終止妊娠孕婦120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕16～27周；②因死胎、胎兒畸形、胎膜早破、羊水過(guò)少等病理妊娠，必須終止妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身狀況不良者；②處于各種疾病急性階段者；③2年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史者；④存在生殖器官畸形者；⑤有復(fù)方米非司酮、米索前列醇、乳酸依沙吖啶引產(chǎn)禁忌證者；⑥胎盤(pán)植入或胎盤(pán)早剝者。隨機(jī)將患者分為觀察組、對(duì)照組各60例。其中，觀察組年齡(30.82±4.21)歲，孕周(21.44±3.99)周，孕次(1.73±1.24)次，引產(chǎn)原因：死胎15例、胎兒畸形13例、胎膜早破14例、羊水過(guò)少18例，有剖宮產(chǎn)史31例；對(duì)照組年齡(31.2±5.05)歲，孕周(21.42±4.00)周，孕次(1.47±1.03)次，引產(chǎn)原因：死胎13例、胎兒畸形15例、胎膜早破12例、羊水過(guò)少20例，有剖宮產(chǎn)史29例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)湖北省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 引產(chǎn)方法 觀察組入院后根據(jù)改良Bishop評(píng)分評(píng)估宮頸成熟度，改良Bishop評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表見(jiàn)表1。改良Bishop評(píng)分>6分者經(jīng)陰道后穹隆給予米索前列醇50 μg。改良Bishop評(píng)分4～6分者每12 h口服復(fù)方米非司酮1片，共口服2片，末次服藥后經(jīng)陰道后穹隆給予米索前列醇100或200 μg(孕24～27周100 μg，孕<24周200 μg)。改良Bishop評(píng)分<4分者每12 h口服復(fù)方米非司酮1片，共口服4片，末次服藥后經(jīng)陰道后穹隆給予米索前列醇100或200 μg(孕24～27周100 μg，孕<24周200 μg)；米索前列醇給藥6 h，如無(wú)規(guī)律宮縮繼續(xù)經(jīng)陰道后穹隆給予米索前列醇100或200 μg(孕24～27周100 μg，孕<24周200 μg)。對(duì)照組入院后每日口服復(fù)方米非司酮(每片含米非司酮30 mg、雙炔失碳酯5 mg)1片，連服2日；口服復(fù)方米非司酮首日，B超引導(dǎo)下羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶100 mg，如羊水過(guò)少或無(wú)羊水，可在B超引導(dǎo)下羊膜腔內(nèi)注入生理鹽水100 mL后再注射乳酸依沙吖啶100 mg。引產(chǎn)失敗者經(jīng)陰道后穹隆給予米索前列醇，用法同觀察組。胎兒排出后，常規(guī)肌肉注射縮宮素20 IU。出現(xiàn)以下情況須行清宮術(shù)：①胎兒排出后，陰道出血量超過(guò)100 mL；②胎兒排出1 h，胎盤(pán)仍未排出；③胎兒和胎盤(pán)排出后，陰道出血量超過(guò)100 mL；④胎盤(pán)胎膜明顯缺損；⑤胎兒排出3～7 d復(fù)查B超提示宮腔內(nèi)殘留。

表1 改良Bishop評(píng)分表

1.3 指標(biāo)觀察

1.3.1 引產(chǎn)效果 參照《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范：計(jì)劃生育分冊(cè)(2017修訂版)》[2]評(píng)價(jià)引產(chǎn)效果。引產(chǎn)成功包括完全引產(chǎn)和不全引產(chǎn)，完全引產(chǎn)是指用藥72 h內(nèi)胎兒及胎盤(pán)完全排出，不全引產(chǎn)是指胎兒排出但胎盤(pán)或胎膜部分殘留。引產(chǎn)失敗是指用藥后無(wú)妊娠物排出。

1.3.2 引產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)和住院時(shí)間 統(tǒng)計(jì)宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、胎兒排出時(shí)間、產(chǎn)程、陰道出血量和住院時(shí)間。宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間：初次給藥(羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶注射液或經(jīng)陰道給予米索前列醇)至出現(xiàn)第1次規(guī)律宮縮的時(shí)間。胎兒排出時(shí)間：初次給藥至胎兒排出的時(shí)間。產(chǎn)程：從第1次規(guī)律宮縮至胎兒排出的時(shí)間。陰道出血量：應(yīng)用同一型號(hào)衛(wèi)生巾，采用稱重法檢測(cè)從陰道出血至流產(chǎn)24 h內(nèi)的陰道出血量。

1.3.3 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)引產(chǎn)期間并發(fā)癥，如宮頸、穹隆、陰道裂傷及子宮破裂等。

2 結(jié)果

2.1 兩組引產(chǎn)效果比較 觀察組完全引產(chǎn)35例，不全引產(chǎn)23例，引產(chǎn)失敗2例，引產(chǎn)成功率為96.67%(58/60)；對(duì)照組完全引產(chǎn)10例，不全引產(chǎn)40例，引產(chǎn)失敗10例，引產(chǎn)成功率為83.33%(50/60)。觀察組引產(chǎn)成功率明顯高于對(duì)照組(χ2=5.93，P<0.05)。觀察組引產(chǎn)失敗者1例為孕17周死胎、曾因瘢痕子宮行宮頸環(huán)形電切術(shù)，另1例為孕23周死胎、曾因瘢痕子宮行宮頸聚焦超聲治療，2例引產(chǎn)失敗后經(jīng)陰道后穹隆給予米索前列醇200 μg，同時(shí)靜脈推注間苯三酚80 mg，4～6 h排出死胎。對(duì)照組因胎膜早破8例、羊水過(guò)少1例、胎兒畸形1例引產(chǎn)失敗，經(jīng)陰道后穹隆給予米索前列醇50～200 μg，4～10 h排出死胎。兩組不全引產(chǎn)者均行清宮術(shù)，清宮后無(wú)殘留。

2.2 兩組引產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)和住院時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、胎兒排出時(shí)間、產(chǎn)程、陰道出血量和住院時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥情況 兩組均未出現(xiàn)宮頸、穹隆、陰道裂傷及子宮破裂等并發(fā)癥。

3 討論

孕中期如果出現(xiàn)死胎、胎兒畸形、胎膜早破、羊水過(guò)少等情況，必須及時(shí)終止妊娠。孕中期終止妊娠的方法包括乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)、米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)。乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的孕中期引產(chǎn)方法，但孕中期羊水少、孕周短、穿刺困難，可在一定程度上影響其引產(chǎn)效果[2,3]。水囊引產(chǎn)因操作繁雜且宮內(nèi)感染和引產(chǎn)失敗率高等，臨床已很少應(yīng)用。米非司酮配伍米索前列醇也是一種有效的孕中期引產(chǎn)方法，目前已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用。有研究證實(shí)，米非司酮配伍米索前列醇孕中期引產(chǎn)成功率95%以上[7，8]。但國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟推薦孕中期引產(chǎn)時(shí)應(yīng)用米索前列醇的劑量較大[9]，有可能出現(xiàn)宮頸裂傷、闊韌帶血腫等，對(duì)于合并瘢痕子宮者，甚至可出現(xiàn)子宮破裂[5，6]。因此，探索一種安全、有效的孕中期終止病理妊娠的方法具有重要意義。

有研究報(bào)道，米索前列醇經(jīng)陰道給藥較口服和舌下給藥能明顯提高其生物利用度，從而延長(zhǎng)用藥間隔，減少藥物用量并降低不良反應(yīng)[10]。楊紅梅[11]研究發(fā)現(xiàn)，低劑量米索前列醇(200 μg)經(jīng)陰道給藥對(duì)孕中期死胎的引產(chǎn)成功率為80%，且未出現(xiàn)宮頸裂傷、闊韌帶血腫等并發(fā)癥。馮鑫等[12]研究認(rèn)為，口服米非司酮4片后，經(jīng)陰道給予米索前列醇100 μg同時(shí)舌下含服米索前列醇50 μg，對(duì)孕中期終止病理妊娠的效果更好，安全性更高。以上研究表明，低劑量米索前列醇用于孕中期病理妊娠的引產(chǎn)效果較好，還能減少宮頸裂傷、闊韌帶血腫等并發(fā)癥。

Bishop評(píng)分是判斷宮頸成熟度的指標(biāo)，主要是通過(guò)檢查孕婦宮口開(kāi)大、宮頸管消退狀態(tài)及先露位置和宮頸硬度、宮口位置等來(lái)判斷宮頸成熟度，然后根據(jù)這個(gè)評(píng)分評(píng)估經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功率。Bishop評(píng)分越高，宮頸越成熟，自然分娩的成功率越高[13]。本研究對(duì)Bishop評(píng)分進(jìn)行改良，由于孕中期胎兒先露尚未入盆，故去除胎先露評(píng)分，以宮頸為主要評(píng)分因素，并將宮頸管消退程度改為宮頸長(zhǎng)度。改良Bishop評(píng)分越高，說(shuō)明宮頸成熟度越好，在孕中期病理妊娠引產(chǎn)中米索前列醇的應(yīng)用劑量越小。

本研究結(jié)果顯示，觀察組引產(chǎn)成功率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明改良Bishop評(píng)分指導(dǎo)低劑量米索前列醇能明顯提高孕16～27周病理妊娠的引產(chǎn)成功率。米索前列醇經(jīng)陰道給藥不經(jīng)過(guò)肝臟的首過(guò)代謝效應(yīng)，經(jīng)子宮、陰道的動(dòng)靜脈直接吸收，能夠促進(jìn)宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，使宮頸軟化、擴(kuò)張，陰道吸收米索前列醇5～9 h達(dá)到峰值后興奮子宮，引起子宮平滑肌收縮，使子宮收縮和宮頸擴(kuò)張成熟同步化，從而提高引產(chǎn)效果。改良Bishop評(píng)分>6分者宮頸已經(jīng)成熟、變軟，宮口有不同程度擴(kuò)張，50 μg米索前列醇經(jīng)陰道給藥即可誘發(fā)子宮收縮，同時(shí)軟化、擴(kuò)張宮頸，縮短產(chǎn)程，促進(jìn)胎兒排出；對(duì)于改良Bishop評(píng)分分值較低者先口服復(fù)方米非司酮，使宮頸軟化、成熟，同時(shí)增加子宮平滑肌對(duì)前列腺素的敏感性，再經(jīng)陰道給予低劑量米索前列醇，誘發(fā)宮縮，促使胎兒排出。本研究觀察組引產(chǎn)失敗者1例為孕17周死胎、曾因瘢痕子宮行宮頸環(huán)形電切術(shù)，另1例為孕23周死胎、曾因瘢痕子宮行宮頸聚焦超聲治療，2例引產(chǎn)失敗后經(jīng)陰道給予米索前列醇200 μg，同時(shí)靜脈推注間苯三酚80 mg，4～6 h排出死胎；對(duì)照組因胎膜早破8例、羊水過(guò)少1例、胎兒畸形1例引產(chǎn)失敗，經(jīng)陰道給予米索前列醇50～200 μg，4～10 h排出死胎。對(duì)照組胎膜早破者引產(chǎn)失敗可能與乳酸依沙吖啶經(jīng)胎膜破口處流出，不能誘發(fā)宮縮有關(guān)；羊水過(guò)少和胎兒畸形者引產(chǎn)失敗可能與孕婦對(duì)乳酸依沙吖啶不敏感有關(guān)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、胎兒排出時(shí)間、產(chǎn)程均明顯低于對(duì)照組，而兩組陰道出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明改良Bishop評(píng)分指導(dǎo)低劑量米索前列醇對(duì)孕16～27周病理妊娠的引產(chǎn)效果更好。觀察組住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，表明改良Bishop評(píng)分指導(dǎo)下采用低劑量米索前列醇引產(chǎn)，患者恢復(fù)更快。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組均未出現(xiàn)宮頸、穹隆、陰道裂傷及子宮破裂等并發(fā)癥，表明孕16～27周病理妊娠在改良Bishop評(píng)分指導(dǎo)下采用低劑量米索前列醇引產(chǎn)是安全的。

綜上所述，孕16～27周病理妊娠在改良Bishop評(píng)分指導(dǎo)下采用低劑量米索前列醇引產(chǎn)安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。