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      小劑量羅庫溴銨復(fù)合琥珀膽堿聯(lián)合喉罩行控制通氣應(yīng)用于無痛纖維支氣管鏡檢查的有效性和安全性

      2019-11-19 04:05:36伯克勝張東光
      醫(yī)學(xué)綜述 2019年21期
      關(guān)鍵詞:羅庫溴銨膽堿

      伯克勝,喬 偉,張東光※

      (皖北煤電集團總醫(yī)院 a.呼吸內(nèi)科,b.麻醉科,安徽 宿州 234000)

      近年來,隨著人們生活水平的逐漸提高、醫(yī)療質(zhì)量的逐漸改善,對舒適化醫(yī)療的接受度越來越高[1]。另一方面,麻醉專業(yè)無痛診療技術(shù)的不斷發(fā)展使得諸多有創(chuàng)檢查項目逐漸向“無創(chuàng)、微創(chuàng)”的方向發(fā)展,如無痛纖維支氣管鏡檢查[2]。在實施無痛纖維支氣管鏡檢查過程中,維持機體的充分氧合、為鏡檢實施打好基礎(chǔ)是目前內(nèi)鏡醫(yī)師關(guān)注的重點[3-4]。以往琥珀膽堿這一去極化肌松藥物結(jié)合喉罩的控制通氣方法因能為醫(yī)師提供舒適、平穩(wěn)的鏡檢操作條件,同時可維持患者充足的氧合與通氣,所以在無痛纖維支氣管鏡檢查中應(yīng)用較多。研究發(fā)現(xiàn),琥珀膽堿可引發(fā)肌束震顫,患者完成檢查后,易出現(xiàn)肌肉疼痛,這對患者接受支氣管鏡檢查的感受造成不良影響[5]。羅庫溴銨是一種非去極化肌松藥物,在內(nèi)鏡檢查中逐漸獲得應(yīng)用,且在改進無痛纖維支氣管鏡檢查體驗方面發(fā)揮了重要價值[6]。琥珀膽堿和羅庫溴銨兩種麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠協(xié)同發(fā)揮效果,進一步提升麻醉效果。本研究旨在探索小劑量羅庫溴銨復(fù)合琥珀膽堿聯(lián)合喉罩行控制通氣的應(yīng)用價值。

      1 資料與方法

      1.1臨床資料 選取2017年3月至2019年2月皖北煤電集團總醫(yī)院診治的72例無痛纖維支氣管鏡檢查患者作為研究對象。納入標準:心、腎、肝等功能均正常;無電解質(zhì)、水、酸堿平衡異常;符合纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)證;無長期應(yīng)用麻醉藥物或酗酒等病史;血流動力學(xué)穩(wěn)定。排除標準:存在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病史;存在慢性阻塞性肺氣腫或急性呼吸窘迫綜合征;存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定者;有器質(zhì)性腦功能損害者;術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用對神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)有影響的藥物;對喉罩或研究中所用藥物有禁忌證者;正在接受鎮(zhèn)痛藥物治療者。上述患者根據(jù)麻醉方法不同分為對照組和觀察組,每組36例。對照組男23例、女13例,年齡19~63歲,平均(51±3)歲;體重50~76 kg,平均(62.5±3.5) kg。觀察組男24例、女12例,年齡20~62歲,平均(51±4)歲;體重52~74 kg,平均(62.6±3.5)kg。兩組患者性別、年齡等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)皖北煤電集團總醫(yī)院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

      1.2方法 觀察組在采用琥珀膽堿聯(lián)合喉罩的基礎(chǔ)上加用小劑量羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn),批號:20170226),在實施檢查前,患者需禁食8 h,禁飲4 h。于麻醉準備室開通靜脈通道,實施咽喉表面麻醉(所用藥物為2%利多卡因)。麻醉充分后,送患者到檢查室,對各項生命體征展開無創(chuàng)檢查,按照5 L/min速率面罩吸氧,給予0.01 mg/kg阿托品(華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),批號:20170131)、5 mg地塞米松(天津天藥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),批號:20170125)靜脈注射,5 min后實施麻醉誘導(dǎo),給予羅庫溴銨0.05 mg/kg靜脈注射。1 min后給予1.00~2.00 mg/kg丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),批號:20170222)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn),批號:20170208)1~2 μg/kg、1.00 mg/kg琥珀膽堿(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),批號:20170213)靜脈注射。待肌肉松弛后,將普通喉罩(河南駝人公司生產(chǎn),根據(jù)體重來選擇喉罩型號,低于50 kg用3.0號,50 kg及以上用4.0號,將柵欄預(yù)先剪除)插入,以T型密封接頭連接麻醉機呼吸環(huán)路,控制通氣。潮氣量為8.0 mL/kg,設(shè)置呼吸頻率為14 次/min。之后靜脈泵注4~6 mg/(kg·h)丙泊酚、0.1~0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼維持麻醉,直至檢查結(jié)束。

      對照組采用琥珀膽堿聯(lián)合喉罩控制通氣:其他操作與觀察組相同,只是在5 min后實施麻醉誘導(dǎo)后,給予0.1 mL/kg 0.9% NaCl注射液靜脈注射。兩組麻醉起效后均實施無痛纖維支氣管鏡檢查,由同一組醫(yī)師展開操作。

      1.3觀察指標 ①在麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、置入喉罩時(T3)、檢查結(jié)束時(T4)測定兩組患者的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。②觀察兩組患者鏡檢過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況,如體動、喉痙攣、嗆咳、支氣管痙攣、憋氣等,并統(tǒng)計鏡檢時間。③根據(jù)Blitt法[7]對麻醉誘導(dǎo)期間兩組患者的肌束震顫情況進行評價,從弱到強依次為:無視覺可觀察到的肌束收縮為0級;肢體末端有輕微肌肉收縮為1級;四肢、軀干、面部有輕微收縮為2級;四肢、軀干、面部有強烈收縮為3級。在檢查72 h后,根據(jù)視覺模擬評分法[8]評估兩組患者的疼痛情況,分值為0~10分,得分越高,表明疼痛程度越嚴重。④統(tǒng)計兩組患者的自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、喉罩拔出時間。

      2 結(jié) 果

      2.1兩組患者MAP、HR及SpO2比較 兩組患者的MAP在T2降低,T3、T4升高;HR在T2、T3降低,T4升高;SpO2在T2、T4升高,T3降低,兩組變化趨勢相同(P>0.05);兩組T1、T2、T3、T4的MAP、HR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

      2.2兩組患者不良反應(yīng)及鏡檢時間比較 觀察組嗆咳1例,憋氣1例,總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.56%(2/36);對照組嗆咳2例,憋氣3例,體動1例,喉痙攣2例,總不良反應(yīng)發(fā)生率為22.22%(8/36),觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(χ2=4.181,P=0.041)。觀察組鏡檢時間為(9.87±1.04) min,對照組(15.41±2.03) min,觀察組明顯短于對照組(t=11.943,P<0.001)。

      2.3兩組患者肌束震顫情況比較 觀察組患者的肌束震顫情況明顯輕于對照組(Z=4.532,P=0.002)。見表2。

      2.4兩組患者肌肉疼痛情況比較 觀察組患者肌肉疼痛評分為(3.07±1.02)分,對照組為(5.62±1.04)分,觀察組明顯低于對照組(t=10.503,P<0.001)。

      2.5兩組患者自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼、喉罩拔出時間比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、喉罩拔出時間明顯短于對照組(P<0.01)。見表3。

      表1 兩組無痛纖維支氣管鏡檢查患者MAP、HR及SpO2比較

      MAP:平均動脈壓;HR:心率;SpO2:脈搏血氧飽和度;T1:麻醉誘導(dǎo)前;T2:麻醉誘導(dǎo)后;T3:置入喉罩時;T4:檢查結(jié)束時;1 mmHg=0.133 kPa;對照組:采用琥珀膽堿聯(lián)合喉罩控制通氣;觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上加用小劑量羅庫溴銨

      表2 兩組無痛纖維支氣管鏡檢查患者肌束震顫情況比較 (例)

      對照組:采用琥珀膽堿聯(lián)合喉罩控制通氣;觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上加用小劑量羅庫溴銨

      表3 兩組無痛纖維支氣管鏡檢查患者自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼、喉罩拔出時間比較

      對照組:采用琥珀膽堿聯(lián)合喉罩控制通氣;觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上加用小劑量羅庫溴銨

      3 討 論

      纖維支氣管鏡檢查屬于常用內(nèi)鏡檢查技術(shù),可在不造成體表創(chuàng)傷的前提下,對支氣管、氣管疾病和肺內(nèi)深處難以察覺的疾病予以診斷,從而為疾病的治療提供重要理論依據(jù)[9-10]。在纖維支氣管鏡檢查過程中,鏡檢操作需占用患者呼吸道,這會對醫(yī)師控制呼吸道的情況造成影響,術(shù)中容易引發(fā)低氧血癥,進而對患者生命安全造成威脅[11-12]。以往有醫(yī)師應(yīng)用鼻塞吸氧法來預(yù)防支氣管鏡檢查中的低氧血癥,然而這一方法對呼吸道阻塞問題不能有效改善,且不能避免舌后墜引發(fā)的呼吸道梗阻[13]。有學(xué)者提出,檢查過程中可實施口咽通氣道的放置,促使上呼吸道保持暢通[14]。但在這一過程中,仍需借助面罩來實施輔助呼吸,故會對鏡檢操作的過程造成影響。而喉罩這一新型氣道管理工具,同時具備面罩的無創(chuàng)和氣管導(dǎo)管能實現(xiàn)可靠通氣等優(yōu)點,因此在氣道支持管理中逐漸得到應(yīng)用[15]。在無痛纖維支氣管鏡檢查過程中,應(yīng)用喉罩能夠保持呼吸道暢通,同時又可為纖維支氣管鏡創(chuàng)建便捷通道,降低上呼吸道損傷的發(fā)生風險。喉罩的導(dǎo)管與纖維支氣管鏡所用的T型接頭直接連接,能確保纖維支氣管鏡由T型接頭進入支氣管和氣管,而T型接頭側(cè)位接口和麻醉機呼吸環(huán)路連接,實現(xiàn)控制通氣的操作[16]。

      然而,纖維支氣管鏡檢查會給機體造成一定創(chuàng)傷,對氣道系統(tǒng)造成明顯刺激,引發(fā)肢體躁動、憋氣、嗆咳等不良后果,這不僅會對后續(xù)檢查操作造成不良影響,同時還易因處理不當引發(fā)意外傷害[17]。近年來,隨著無痛技術(shù)的發(fā)展,在纖維支氣管鏡檢查過程中患者可以在更放松、安靜的狀態(tài)下接受檢查,這為檢查提供了便利。但在臨床實施無痛纖維支氣管鏡檢查過程中還需借助肌松藥,以抑制檢查期間患者的咳嗽反射,從而預(yù)防意外損害的發(fā)生。

      無痛纖維支氣管鏡檢查時間通常為10 min左右,因此在選取肌松藥時應(yīng)確?;颊呖梢钥焖購?fù)蘇,進而可在檢查結(jié)束后安全離開,對于此類患者短效肌松藥為首選。目前,在臨床常用的各種肌松藥物中琥珀膽堿為最佳選擇[18]。其維持肌松作用的時間為5~10 min,這與無痛纖維支氣管鏡檢查的短時程要求相符。琥珀膽堿是去極化肌松藥物,可造成肌肉疼痛、肌束震顫問題,這與琥珀膽堿自身的藥理作用密切相關(guān),但與纖維支氣管鏡檢查、呼吸系統(tǒng)疾病等無關(guān)。肌束震顫可對存在心腦血管疾病合并癥的患者造成威脅,而肌肉疼痛可導(dǎo)致患者在檢查后承受痛苦,不符合舒適化治療理念。因此,在借助琥珀膽堿實施無痛纖維支氣管鏡檢查過程中,需采取有效措施預(yù)防這一藥物所致的肌肉疼痛或肌束震顫,以為患者的檢查實施提供保障。

      研究認為,預(yù)先應(yīng)用非去極化肌松藥,在減輕琥珀膽堿引發(fā)的肌肉疼痛、肌束震顫方面作用明顯[18]。現(xiàn)階段可選用的非去極化肌松藥物種類較多,如維庫溴銨、順式阿曲庫銨、阿曲庫銨、筒箭毒堿等,其中羅庫溴銨的抑制作用最為明顯,其可改善琥珀膽堿所致肌酸磷酸激酶、肌紅蛋白水平升高,進而減輕藥物所引發(fā)的肌肉疼痛、肌束震顫。羅庫溴銨的應(yīng)用劑量會對琥珀膽堿的效果造成影響,在應(yīng)用琥珀膽堿前,若給予患者的羅庫溴銨劑量過大,可減弱患者的肌松程度,延長起效時間,因此在應(yīng)用這一藥物時需對羅庫溴銨的劑量進行適當控制。

      本研究結(jié)果顯示,兩組患者MAP、HR及SpO2的組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明兩組所用的控制通氣方法對患者血壓及HR等造成的影響相當。本研究結(jié)果還顯示,與對照組相比,觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率降低、鏡檢時間縮短、肌束震顫情況減輕、肌肉疼痛評分降低,患者的自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、喉罩拔出時間縮短(P<0.05),提示小劑量羅庫溴銨的應(yīng)用可減少不良反應(yīng),減輕肌束震顫,且對鏡檢實施具有重要幫助。段若望等[19]將4組患者分別用羅庫溴銨、維庫溴銨、順式阿曲庫銨、0.9% NaCl注射液進行麻醉,結(jié)果顯示應(yīng)用羅庫溴銨的對照組血流動力學(xué)與其他組別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但麻醉起效時間明顯縮短,這有利于縮短患者的檢查時間,本研究結(jié)果與其一致。

      本研究的創(chuàng)新之處在于,以往無痛纖維支氣管鏡檢查麻醉時,雖然也實施喉罩處理,但輔助用藥多數(shù)為單獨用藥,而本研究采用復(fù)合用藥的方式,進一步改善了患者的鏡檢體驗。但本研究還存在一定的不足,主要為樣本量較少,所選取樣本可能存在偏移等,后期應(yīng)進一步擴大樣本量,展開大范圍、多中心的臨床試驗。

      綜上所述,小劑量羅庫溴銨復(fù)合琥珀膽堿聯(lián)合喉罩行控制通氣用于無痛纖維支氣管鏡檢查,可有效縮短鏡檢時間,減輕肌束震顫、肌肉疼痛程度,且患者檢查后恢復(fù)較快。

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