紫杉醇藥物涂層球囊擴張治療冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄46例

熊家瑞，黎明江,劉華芬

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢 430060)

經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)(PCI)是治療冠狀動脈疾病的主要手段，而術(shù)中應(yīng)用最廣泛的是藥物洗脫支架(DES)，通過降低再狹窄和再次血運重建的風(fēng)險，改善了接受PCI患者的臨床結(jié)果[1]。但即便這樣，DES置入術(shù)后冠狀動脈內(nèi)支架再狹窄的發(fā)生率仍高于10%[2,3]。目前，再次植入DES是治療支架內(nèi)再狹窄(IRS)最常用的有效措施。近年來，藥物涂層球囊(DCB)作為一種新的介入治療技術(shù)，在歐洲逐漸廣泛應(yīng)用于支架再狹窄患者的治療中，同時它的出現(xiàn)也為我國ISR的治療提供了新的選擇[4]。2016年3月～2018年3月，我們采用紫杉醇DCB治療冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄患者46例，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的老年冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄患者100例，男77例，女23例；年齡≥60歲；左前降支病變44例，右冠狀動脈病變35例，左回旋支病變21例。所有病例均經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往確診為冠心病，PCI術(shù)后再次出現(xiàn)胸痛或心肌缺血臨床證據(jù)；②年齡≥60歲；③冠狀動脈造影提示單支架內(nèi)再狹窄，ISR定義是PCI術(shù)后冠脈動脈造影發(fā)現(xiàn)支架本身及支架邊緣5 mm內(nèi)管腔丟失>50%[5]；④隨訪時間0～12個月，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有活動性出血；②凝血功能障礙，嚴(yán)重未能控制的高血壓；③合并腫瘤活動期患者；④嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤近期或住院期間有手術(shù)史；⑥急或慢性感染加重期者；⑦過敏體質(zhì)。所有患者隨機分為觀察組(54例)和對照組(46例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過,全部患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 紫杉醇藥物涂層球囊擴張治療方法 兩組患者均取平臥位，予以心電監(jiān)護和局部浸潤麻醉，先用普通球囊對再狹窄處充分預(yù)擴張，以避免夾層產(chǎn)生。觀察組：使用紫杉醇DCB治療，嚴(yán)格按照2016年《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國專家共識》中DCB植入使用流程和注意事項，DCB應(yīng)快速送達(dá)病變部位，要覆蓋需要處理病變部位并超出邊緣各2～3 mm，一般貼壁擴張持續(xù)30～60 s[6]。對照組：使用雷帕霉素DES治療，送至病變部位后，選擇適當(dāng)?shù)膲毫︶尫?。兩組患者術(shù)前服用雙聯(lián)抗血小板聚集治療(阿司匹林腸溶片+硫酸氯吡格雷片)，觀察組術(shù)后繼續(xù)服用3個月，對照組術(shù)后繼續(xù)服用12個月，并常規(guī)進行冠心病二級預(yù)防藥物治療。

1.3 觀察方法 記錄各組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 a(分別計為T0、T1、T2)的靶病變最小直徑、管腔狹窄率，另觀察T2支架內(nèi)晚期管腔直徑丟失和不良事件(急性心肌梗死、靶血管再次血運重建、靶病變再次血運重建、心源性死亡、全因死亡、出血)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組T2支架內(nèi)晚期管腔直徑丟失及手術(shù)前后靶病變最小直徑、管腔狹窄率比較 兩組手術(shù)前后靶病變最小直徑、管腔狹窄率比較見表1。觀察組及對照組T2支架內(nèi)晚期管腔直徑丟失分別為(0.48±0.21)、(0.55±0.21)mm，兩組比較，P>0.05。

表1 兩組手術(shù)前后靶病變最小直徑、管腔狹窄率比較

注：與同組T0比較，*P<0.05；與同組T1比較，△P<0.05；與對照組比較，﹟P<0.05。

2.2 兩組T2不良反應(yīng)比較 觀察組T2發(fā)生出血1例(2.2%)，對照組為10例(18.5%)，兩組比較，P<0.05；觀察組T2發(fā)生急性心肌梗死3例(6.5%)、心源性死亡1例(2.2%)、靶病變再次血運重建8例(17.4%)、全因死亡1例(2.2%)、靶血管再次血運重建5例(10.9%)，對照組分別為4例(7.4%)、1例(1.9%)、12例(22.2%)、0例(0)、9例(16.7%)，兩組比較，P均>0.05。

3 討論

隨著我國人口老年化，冠心病患者老年人數(shù)的比例不斷增長，老年人發(fā)生ISR數(shù)量越來越多，為ISR的治療帶來了機遇和挑戰(zhàn)。老年ISR患者的年齡更大、支架植入數(shù)量及基礎(chǔ)疾病更多、手術(shù)及術(shù)后出血風(fēng)險更高、可能二次再狹窄的發(fā)生率也更高，因此治療策略的選擇對老年患者的治療安全、療效及預(yù)后尤為重要。目前，DES的再次植入是最常用治療ISR的方法，二次狹窄發(fā)生率大概是在14%～22%，這種方式要明顯的優(yōu)勢于普通球囊擴張以及切割球囊等治療舉措[7]。然而支架的再植入會使血管內(nèi)存在多個支撐層，導(dǎo)致血管內(nèi)皮順應(yīng)性降低，從而使晚期支架內(nèi)血栓的風(fēng)險增加[8]。

DCB是在傳統(tǒng)球囊擴張術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型的有介入無植入技術(shù)，它通過擴張使球囊表面的藥物與血管壁短暫接觸，將抗再狹窄的藥物釋放于病變血管局部從而達(dá)到治療目的[9]。迄今，全球已經(jīng)上市的DCB產(chǎn)品有十余種，均使用以紫杉醇為基礎(chǔ)的藥物涂層。紫杉醇作為涂層基質(zhì)的藥物活性成分，具有很強的抗增殖作用，它與β-微管蛋白微管亞基結(jié)合，對動脈平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移具有劑量依賴性抑制作用，從而對抗新內(nèi)膜增生[10,11]。因此，DCB的出現(xiàn)以及應(yīng)用于ISR的治療正是基于以上理論。然而，DCB技術(shù)不植入支架，如何克服血管彈性回縮，能否避免擴張所致冠脈血管夾層、機械損傷繼發(fā)的血栓形成，都讓臨床對藥物球囊的有效性和安全性產(chǎn)生了質(zhì)疑[12]。Scheller等開展了DCB在人體中的首次臨床應(yīng)用，在他們的多中心隨機試驗中，提示DCB能夠預(yù)防血管成形術(shù)后再狹窄。應(yīng)用DCB與依維莫司洗脫支架(EESs，第二代DES)治療裸金屬支架內(nèi)再狹窄的三項主要隨機試驗中，結(jié)果顯示DCB與依維莫司洗脫支架都提供了極好的臨床結(jié)果，臨床和血管造影復(fù)發(fā)率非常低[13～15]，該研究1年后的隨訪結(jié)果證明這兩種治療策略都是有效的，但DCB更具有安全性，這與本文研究的結(jié)果是一致的。因此2014年歐洲心臟病學(xué)會關(guān)于用于治療ISR的心肌血運重建指南為這兩種策略提供了Ⅰ類指征(證據(jù)水平：A)[16]。但是大部分關(guān)于DCB治療ISR的臨床研究并未將老年患者單獨分開討論。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1支架內(nèi)狹窄率更高，靶病變最小直徑更小，可能是由于藥物球囊治療后出現(xiàn)血管彈性回縮所致。但是兩組T2靶病變最小直徑、管腔狹窄率和晚期管腔直徑丟失上相比無差異，這表明DCB和第二代DES植入治療IRS的遠(yuǎn)期臨床效果相當(dāng)，提示DCB治療ISR是有效的。這可能是因為DES的金屬網(wǎng)格只能覆蓋病變血管的部分區(qū)域，并且覆蓋區(qū)域的藥物濃度最高，而未能覆蓋區(qū)域的藥物濃度相對要低，使得藥物在病變區(qū)域的濃度不均勻，而DCB是一種可以快速和均勻地向血管壁遞送抗增殖藥物的新型球囊擴張技術(shù)，能增強藥物對新內(nèi)膜形成的影響，在內(nèi)膜損傷時有最高的藥物濃度，從而發(fā)揮作用更大，療效更好[17～19]。本研究還顯示，兩組T2靶病變再次血運重建、急性心肌梗死、心源性死亡、全因死亡、靶血管再次血運重建上比較無差異，表明紫杉醇DCB和第二代DES植入治療IRS遠(yuǎn)期各類心血管不良事件發(fā)生率上無差異，但觀察組出血事件發(fā)生率低于對照組，這可能是由于藥物涂層支架為了使藥物能夠緩慢地釋放需要使用多聚合物質(zhì)來控制釋放藥物的速度，而多聚合物質(zhì)會引起慢性炎癥反應(yīng)的發(fā)生，延遲血管內(nèi)皮化，增加支架內(nèi)血栓的形成；而DCB避免了金屬支架的植入，同時無聚合物質(zhì)，可以減少慢性炎癥和血栓形成，從而縮短了術(shù)后抗血小板治療的療程[20,21]，有助于降低術(shù)后患者出血的發(fā)生率。

總之，紫杉醇DCB用于冠脈支架內(nèi)再狹窄老年患者的治療是安全有效的，雖然T1治療效果劣于第二代藥物洗脫支架，但T2治療效果不劣于第二代藥物洗脫支架，且出血事件發(fā)生率更低。