不同劑量地塞米松在臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應用效果

楊雪芬 王貴 徐春紅

與傳統(tǒng)切開肩關(guān)節(jié)手術(shù)比較，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有安全、微創(chuàng)、易操作等特點，已在臨床廣泛開展[1-2]。但是，由于手術(shù)部位特殊，術(shù)中需要關(guān)節(jié)腔加壓沖洗以及控制性降壓等操作[3-4]，另外肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后需早期活動進行功能鍛煉，完善的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要[5]，因此對麻醉管理要求很高。目前肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多采用全身麻醉，然而，伴隨舒適化醫(yī)療以及加速康復外科的不斷發(fā)展，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛得到日益關(guān)注，臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)逐漸增多，并被證實可能為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供更為安全有效的麻醉效果[6-7]。羅哌卡因廣泛應用于臨床神經(jīng)阻滯，有研究指出其可提供術(shù)后 8耀12h良好鎮(zhèn)痛效果[8]；地塞米松復合羅哌卡因可以顯著延長患者臂叢阻滯持續(xù)時間[9]，但是不同劑量地塞米松用于羅哌卡因神經(jīng)阻滯復合全身麻醉對患者術(shù)中血流動力學以及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響目前尚不清楚。因此筆者在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中采用不同劑量地塞米松臂叢神經(jīng)阻滯復合全身麻醉，對術(shù)中循環(huán)狀況、神經(jīng)阻滯起效時間和持續(xù)時間、術(shù)后蘇醒質(zhì)量、并發(fā)癥、滿意度等進行了觀察，以期為進一步改善肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉管理提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年1月至2018年4月本院進行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者87例。納入標準：（1）所有患者及家屬對研究內(nèi)容完全知情同意，并且簽署知情同意書，通過本院醫(yī)學倫理委員會審核；（2）需要進行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者；（3）年齡18～75歲；（4）ASA分級玉～域級；（5）體重指數(shù)（BMI）20～35 kg/m2。排除標準：（1）術(shù)前有明顯心、肺功能異常；（2）有吸毒史；（3）阻滯部位感染；（3）對麻醉藥物過敏；（4）嚴重精神系統(tǒng)疾病，不能配合治療；（5）病歷資料不完善；（6）中途患者或者監(jiān)護人要求退出研究。采用隨機數(shù)字表法將患者分為3組，0.5%羅哌卡因20ml+0.9%氯化鈉溶液5ml（A組），0.5%羅哌卡因 20ml+地塞米松0.05mg/kg、0.9%氯化鈉溶液5ml配成混合液（B組），0.5%羅哌卡因20ml+地塞米松0.1mg/kg、0.9%氯化鈉溶液5ml配成混合液（C組）。3組患者性別、年齡、BMI以及ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈，并注射東莨菪堿0.3mg，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（BP）、健側(cè)有創(chuàng)動脈壓（ABP）以及脈搏氧飽和度（SpO2）。3組患者均在B超引導下于患側(cè)肌間溝入路行臂叢阻滯，分別注入相應藥物，臂叢阻滯起效后實行全身麻醉（阻滯起效時間＜30min，則全身麻醉于阻滯30min后實施）。麻醉誘導均采用舒芬太尼0.4滋g/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg以及依托咪酯0.3mg/kg，氣管插管后行機械通氣，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1頤2。麻醉維持采用吸入1%七氟烷和持續(xù)泵入瑞芬太尼0.3耀0.5滋g/（kg·h）、丙泊酚2耀2.5mg/（kg·h）、順式阿曲庫銨0.07耀0.1mg/（kg·h）。手術(shù)過程中給予控制性降壓，維持平均動脈壓（MAP）60耀70mmHg，當收縮壓高于110mmHg，間斷給予烏拉地爾10mg。當結(jié)束關(guān)節(jié)鏡檢查時，停止吸入七氟烷，手術(shù)結(jié)束時，停用瑞芬太尼、丙泊酚。

1.3 觀察指標 記錄患者阻滯前（T0）、阻滯后10min（T1）、阻滯后 20min（T2）的 MAP 和心率（HR），感覺、運動阻滯完全時間及感覺、運動阻滯持續(xù)時間。阻滯后30min內(nèi)，每隔5min用22號穿刺針分別輕刺患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)支配區(qū)域，評估感覺阻滯情況；同時觀察肌肉力量，評估運動阻滯效果。感覺阻滯評估標準為：正常感覺=0（阻滯失敗），感覺下降=1（部分阻滯），感覺消失=2（完全阻滯）。運動阻滯評估標準為：肌力正常=0（阻滯失敗），較對側(cè)上肢肌力下降=1（部分阻滯），肌力完全喪失=2（完全阻滯）。上述神經(jīng)支配區(qū)域感覺和運動阻滯評估得分達到2分表示阻滯完全，記錄穿刺針拔出至感覺、運動阻滯完全時間；術(shù)后感覺和運動達到術(shù)前水平表示阻滯完全恢復，記錄感覺、運動阻滯完全到阻滯完全恢復的時間，即阻滯持續(xù)時間。

記錄患者術(shù)后6、12、24h的疼痛視覺模擬評分（VAS）（0為無痛，10為最痛）[10]，麻醉操作后 24h內(nèi)不良反應（頭暈、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、神經(jīng)損傷等）發(fā)生情況以及患者對于治療的滿意度評分：術(shù)后3d采用自制滿意度問卷對患者進行術(shù)后滿意度調(diào)查，問卷主要內(nèi)容包括：術(shù)中操作不適感、術(shù)后麻醉效果、不良反應及身體恢復狀況等。問卷調(diào)查總分為100分，81耀100分表示患者對本次治療非常滿意，61耀80分表示患者對治療滿意，60分以下表示患者對麻醉效果不滿意?；颊邼M意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)伊100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時點MAP、HR比較 A組患者T0、T1、T2的 MAP 分別為（90.42依6.54）、（92.23依5.98）、（95.46依6.32）mmHg，HR 分別為（71.12依7.89）、（73.44依7.01）、（77.22依6.88）次/min，3 組患者不同時點 MAP、HR的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 3組患者感覺、運動阻滯完全時間以及持續(xù)時間的比較 A組感覺、運動阻滯完全時間與B組、C組相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；A組感覺、運動阻滯持續(xù)時間與B組、C組相比，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。B組和C組感覺、運動阻滯完全時間、感覺、運動阻滯持續(xù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 3組患者感覺、運動阻滯完全時間及持續(xù)時間的比較

2.3 3組患者術(shù)后6、12、24hVAS評分的比較 A組患者術(shù)后 6、12、24h VAS疼痛評分分別為（2.78依0.54）、（3.75依1.34）、（6.77依1.83）分，與 B 組、C 組各時間點相比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。B組與C組各時間點VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)后6、12、24h VAS疼痛評分比較

2.4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 與A組比較，B組和C組術(shù)后并發(fā)癥頭暈、嘔吐、神經(jīng)損傷的發(fā)生例數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。B組發(fā)生惡心1例，與A組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組發(fā)生寒戰(zhàn)2例，與A組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；C組發(fā)生惡心0例，寒戰(zhàn)1例，與A組相比差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。B組與C組患者術(shù)后并發(fā)癥（頭暈、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、神經(jīng)損傷）比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例）

2.5 3組患者術(shù)后滿意度的比較 B組患者滿意度為96.6%，C組患者滿意度為93.1%，與A組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 5。

表5 3組患者術(shù)后治療效果滿意程度比較（例）

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后患者多有劇烈疼痛，目前臨床主要采取術(shù)后的患者自控靜脈鎮(zhèn)痛[11]，但已有研究指出，持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛效果不佳，因鎮(zhèn)痛泵中阿片類藥物，惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應發(fā)生率相對較高[12-13]。另有研究指發(fā)現(xiàn)，腎上腺素、右美托咪定、可樂定等藥物復合局部麻醉藥可以延長臂叢阻滯的持續(xù)時間，并且延緩術(shù)后疼痛開始時間，同時減少阿片類藥物用量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14-16]。目前已有研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松可用于局部麻醉藥復合用藥行外周神經(jīng)阻滯，并且會有一定延長阻滯時間的作用[17]，但是地塞米松用于復合0.5%羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應用效果尚未可知。

本研究使用0.5%羅哌卡因20ml用于超聲引導神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，加入0.05、0.1mg/kg地塞米松可以明顯延長感覺及運動阻滯持續(xù)時間，可能原因為羅哌卡因脂溶性高與蛋白質(zhì)結(jié)合，作用于臂叢神經(jīng)軸突，2種藥物混合后，地塞米松作為載體可與羅哌卡因產(chǎn)生協(xié)同作用，使羅哌卡因代謝減慢，存留于臂叢神經(jīng)鞘管內(nèi)的作用時間延長[18-19]；糖皮質(zhì)激素可收縮局部血管，減緩局麻藥物吸收，從而延長局麻藥物的作用時間[20]。但是，本研究未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯的感覺、運動阻滯起效時間相對延長，可能是因為B超引導下神經(jīng)阻滯，阻滯部位精準，最大化地降低了起效影響因素。同時，本研究發(fā)現(xiàn)在羅哌卡因復合地塞米松神經(jīng)阻滯可以明顯增強麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，這與相關(guān)報道一致[21]。可能原因為地塞米松可能增加C纖維異質(zhì)性鉀通道活性，從而達到減輕疼痛的效果[22]；地塞米松還可有效抑制創(chuàng)傷部位前列腺素合成以及氧化酶活性，從而進一步發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[23]。

本研究發(fā)現(xiàn)A組患者滿意度明顯低于B、C組，可能原因為A組患者雖然在6、12、24 h時VAS評分明顯高于B、C組患者，另外A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯高于B、C組患者，術(shù)后疼痛與并發(fā)癥造成的身體不適使患者滿意度降低。3組患者均未觀察到局麻藥中毒、全脊麻及呼吸困難等嚴重不良反應的發(fā)生，可解釋為超聲引導可以有利于觀察目標神經(jīng)位置，引導穿刺針進針，阻滯效果明確同時基本可以完全就避免穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[24]。

本研究發(fā)現(xiàn)地塞米松復合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯并未對患者血流動力學產(chǎn)生影響，可能因為地塞米松血管活性較弱[25]，加之B超引導下神經(jīng)阻滯范圍更小[26]，對血流動力學影響小。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，B、C組患者患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率亦明顯低于A組，可能原因為地塞米松作為一種腎上腺皮質(zhì)激素，能有效降低患者中心溫度和體表溫度差異，同時可以有效抑制患者炎癥反應，從而達到預防寒戰(zhàn)的效果[27]。相較于A組，B、C組患者術(shù)后嘔吐有降低趨勢；C組患者惡心發(fā)生率明顯低于A組；已有研究證實地塞米松可以明顯減低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率[28]，本次研究結(jié)果與上述研究不太一致，可能原因為同時因為本研究隨訪時間相對不足，樣本量相對較小，可能導致結(jié)果偏差，未來將進行樣本量更充足隨訪時間更長的前瞻性實驗進行證實。

綜上所述，使用0.05mg/kg和0.1mg/kg的地塞米松復合0.5%羅哌卡因均可延長臂叢神經(jīng)感覺、運動阻滯持續(xù)時間，并且不影響全麻血流穩(wěn)定性，同時減少全麻術(shù)后并發(fā)癥，可以為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供更有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，值得在臨床進一步推廣。