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    閉孔疝的臨床診斷與外科治療

    2019-11-12 09:09:31楊濤曲世華
    健康大視野 2019年20期
    關(guān)鍵詞:外科治療診斷

    楊濤 曲世華

    【摘 要】目的:探討閉孔疝的臨床特點(diǎn)、診斷方法及外科治療經(jīng)驗(yàn)。方法:回顧性分析2015年1月至2018年8月,醫(yī)院收治的6例閉孔疝患者的臨床資料,分析病例特點(diǎn)。結(jié)果:6例患者均痊愈出院。平均手術(shù)時(shí)間(77.5±29.2)min,術(shù)中平均出血量(42.5±30.9)ml,平均住院時(shí)間(11.5±2.4)d。1例術(shù)后切口脂肪液化,1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染,對(duì)癥處理后均愈合。結(jié)論:閉孔疝是臨床少見疾病,臨床誤診、漏診率極高,CT檢查可早期明確診斷。

    【關(guān)鍵詞】閉孔疝;疝修補(bǔ)術(shù);診斷;外科治療

    【中圖分類號(hào)】R656.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019(2019)20--01

    一、資料與方法

    1.一般資料: (1) 基本資料:2015年1月至2018年8月, 醫(yī)院收治的6例閉孔疝患者行急診手術(shù)治療, 根據(jù)臨床表現(xiàn)、CT征象和手術(shù)結(jié)果, 對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析。閉孔疝患者6例, 均為女性, 年齡66~89歲, 平均 (81.3±9.0) 歲, 患者均有多次妊娠 (3~5次) , 體型均消瘦, 體質(zhì)量36.0~62.0 kg, 平均 (50.7±9.6) kg, 體質(zhì)量指數(shù)為 (20.37±3.86) kg/m2, 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為1~6 d, 平均 (3.2±1.7) d, 6例均為右側(cè)。(2) 臨床表現(xiàn):6例均有急性腸梗阻癥狀, 其中腹痛以中下腹痛為主, 5例患者患側(cè)腹股溝內(nèi)側(cè)有包塊, 5例伴有患側(cè)大腿內(nèi)側(cè)放射痛, 3例患者伴有Howship-Romberg征陽(yáng)性。(3) 術(shù)前檢查:4例患者入院前急診腹部X線檢查顯示整個(gè)腹部有小腸梗阻表現(xiàn)。6例患者術(shù)前腹部CT檢查小腸明顯擴(kuò)張積氣、積液, 伴多個(gè)氣液平, 嵌頓于閉孔外肌和恥骨肌之間的大小不等腫塊, 疝囊內(nèi)容物為嵌頓小腸, 表現(xiàn)為小腸壁水腫增厚, 小腸積氣、積液。其中5例于閉孔外肌和恥骨肌顯示低密度包塊。CT檢查提示閉孔疝繼發(fā)性腸梗阻 (圖1, 2)。

    2.方法:本組6例均行急診手術(shù)治療, 取下腹部正中切口, 術(shù)中證實(shí)為閉孔疝。疝內(nèi)容物均為小腸, 術(shù)中切開閉孔管內(nèi)口的筋膜以松解嵌頓, 6例患者嵌頓腸管腸管壁均有不同程度的水腫、滲出, 均未發(fā)生壞死, 將嵌頓小腸觀察10 min, 確定嵌頓腸管血運(yùn)恢復(fù)將其還納入腹腔, 游離、結(jié)扎疝囊, 荷包縫合閉孔內(nèi)肌及閉孔筋膜, 封閉閉孔缺損。6例均只行單純修補(bǔ), 未放置網(wǎng)片。

    二、結(jié)果

    6例患者平均手術(shù)時(shí)間 (77.5±29.2) min, 術(shù)中平均出血量 (42.5±30.9) ml, 1例術(shù)后切口脂肪液化1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染, 對(duì)癥處理后均愈合。6例患者均痊愈出院, 住院時(shí)間9~16 d, 平均 (11.5±2.4) d。6例患者出院后均隨訪, 隨訪時(shí)間為3~44個(gè)月, 平均 (19.5±14.7) 個(gè)月, 無(wú)疝復(fù)發(fā)。

    三、討論

    術(shù)前診斷閉孔疝, 難度較大, 臨床上, 患者以腹脹、腹痛、嘔吐等為主要表現(xiàn), 其內(nèi)容物多位于小腸腸壁。同時(shí), 患者大腿內(nèi)側(cè)與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)伴有局部刺痛、麻木與異常的感覺, 咳嗽情況下, 腹壓增加, 以上癥狀有所加重, 然而, 若髖關(guān)節(jié)位于屈曲、內(nèi)收或內(nèi)旋狀態(tài)下, 疼痛癥狀可得到緩解, 甚至消失, Howship-Romberg征 (閉孔神經(jīng)痛) 陽(yáng)性提示, 對(duì)診斷閉孔疝, 具有重要意義。同時(shí), 肛門或陰道檢查, 若盆腔伴有觸痛, 或者表現(xiàn)為壓痛性腫塊, 為診斷閉孔疝, 提供可靠依據(jù)。如今, 腹部立位平片、超聲、疝囊造影和CT等, 均可用于診斷閉孔疝, 其中, 應(yīng)用較為廣泛的是CT。Zhang等學(xué)者, 首次報(bào)道了CT早期診斷閉孔疝, 目前, 術(shù)前行全腹部CT平掃日漸成為診斷閉孔疝的“金標(biāo)準(zhǔn)”, 確診率高達(dá)80%。閉孔疝最常見的臨床癥狀是腸梗阻, 但既往多無(wú)手術(shù)史。由于早期表現(xiàn)可不典型, 同時(shí)由于老年病人反應(yīng)遲鈍, 對(duì)痛覺不敏感, 還可能受基礎(chǔ)疾病的干擾, 容易延誤診治。與大多數(shù)腹壁疝不同, 由于疝囊被恥骨肌覆蓋, 閉孔疝較少有體表觸及包塊。Howship-Romberg征是因疝囊壓迫閉孔神經(jīng)出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)或膝蓋內(nèi)側(cè)疼痛, 當(dāng)腹部用力, 大腿內(nèi)收時(shí)可使癥狀加重。Hannington-Kiff征即大腿內(nèi)收反射消失, 檢查方法為用食指在膝上5CM處越過內(nèi)收肌, 用錘叩擊可見內(nèi)收肌收縮, 但由于閉孔神經(jīng)受壓, 患側(cè)內(nèi)收肌反射消失。這2個(gè)體征均是閉孔疝較特異的體征, Losanoff等認(rèn)為后者特異性更高。但陽(yáng)性率各家報(bào)道不一, 低者僅為15%, 但高者則可達(dá)80%。此外, 在腹股溝韌帶下方皮膚發(fā)現(xiàn)有淤血對(duì)診斷也有一定的價(jià)值, 此為腸梗阻血性滲液逐層滲出所致。對(duì)于腸梗阻病人體檢時(shí)除常規(guī)檢查腹股溝區(qū)外, 建議行肛門指診, 以了解盆壁有無(wú)觸痛性腫塊, 協(xié)助診斷閉孔疝。在檢查方面CT及磁共振有較大的診斷價(jià)值, 特別是CT, 操作方便快捷, 目前應(yīng)用較為普遍, 其表現(xiàn)為在恥骨肌和閉孔外肌之間或閉孔外肌的上、中束之間或閉孔內(nèi)外肌之間可看到疝影, 且在疝影以上之腸管有腸梗阻征。Zhang等首次報(bào)道了CT可用于閉孔疝的早期診斷, 術(shù)前全腹部CT平掃已逐漸成為確診該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”, 確診率高達(dá)80%以上。故建議對(duì)原因不明腸梗阻的高齡老年患者 (尤其女性) , 常規(guī)行急診腹部CT檢查, 有利于提高閉孔疝的術(shù)前確診率, 從而降低病死率。

    綜上所述, 對(duì)于老年瘦小體弱患者出現(xiàn)不明原因的腸梗阻時(shí), 應(yīng)及早行CT檢查以明確有無(wú)閉孔疝的發(fā)生, 早期確診, 及時(shí)手術(shù), 提高治愈率。針對(duì)閉孔疝, 需及時(shí)給予臨床診斷, 采取切實(shí)可行的外科治療措施, 為患者生命安全提供保障, 減少并發(fā)癥, 控制死亡率。

    參考文獻(xiàn)

    周仁娣, 許凡勇, 夏進(jìn)東.MSCT診斷閉孔疝的臨床價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2016, 26 (9) :1649-1651.

    楊小君, 吳建剛.閉孔疝合并腸梗阻的多層螺旋CT表現(xiàn)及診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志, 2016, 14 (2) :112-114.

    張紅光, 羅慶.閉孔疝6例診治報(bào)告并國(guó)內(nèi)178例臨床分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 (電子版) , 2015, (95) :81.

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