抗生素降階梯治療重癥肺炎的臨床療效及安全性

俞彤，鄭小燕，劉志燕

1.江西省上饒市廣豐區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)二科，江西 上饒 334600；2.江西省上饒市廣豐區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，江西 上饒 334600

重癥肺炎是臨床常見急危重癥，該病進(jìn)展迅速，臨床治愈較為困難，具有較高的病死率，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前臨床治療重癥肺炎主要采用抗生素治療。有臨床研究顯示[1]，在肺炎的發(fā)病初合理使用抗生素可及時(shí)挽救患者的生命。但是由于近年來抗生素的濫用和病原菌耐藥性不斷增強(qiáng)等因素的影響，臨床針對(duì)重癥肺炎患者的常規(guī)抗生素治療效果明顯下降[2]。傳統(tǒng)治療重癥肺炎采用抗生素升階療法，但長(zhǎng)期用藥后患者的耐藥性增加且不良反應(yīng)較多，臨床療效并不理想[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)重癥肺炎抗生素療法的研究和改進(jìn)，近年來抗生素降階梯治療逐漸被應(yīng)用于重癥肺炎的臨床治療中，并且取得了顯著地治療效果。本次研究對(duì)此開展進(jìn)一步探討，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將56例在我院接受治療的重癥肺炎患者納入此次臨床研究中，病例資料研究時(shí)間自2016年8月到2018年11月，將所有研究對(duì)象按照住院?jiǎn)坞p號(hào)不同分成2組。對(duì)照組28例中：男性16例，女性12例；年齡最小37歲，最大81歲，平均(58.6±2.5)歲；合并癥：糖尿病11例，呼吸衰竭12例，腦血管疾病5例。治療組28例中：男性15例，女性11例；年齡最小38歲，最大81歲，平均(59.1±2.4)歲；合并癥：糖尿病10例，呼吸衰竭13例，腦血管疾病5例。以上數(shù)據(jù)資料組間對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，研究有可比性。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：均簽署知情同意書；有以下任意一項(xiàng)或以上可判定為重癥肺炎：①均存在意識(shí)障礙；②伴有感染、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血、休克抽搐等癥狀；③X線胸片結(jié)果提示雙側(cè)或多處肺葉受累，入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大＞50%；④呼吸頻率≥30次/min，氧合指數(shù)＜300，動(dòng)脈氧分壓(PaO2)＜60 mmHg，需機(jī)械通氣治療；⑤動(dòng)脈收縮壓低于90mmHg；⑥少尿(尿量少于80mL/4h或尿量少于20mL/h)或合并急性腎衰竭需透析治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病且無法治愈者；有嚴(yán)重的心律失常、心肌梗死、靜脈導(dǎo)管禁忌證以及急性冠脈綜合征者；合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；精神障礙者；嚴(yán)重多器官功能衰竭者。

1.3 治療方法所有患者均給予吸氧、緩解癥狀以及其他支持治療等。

⑴對(duì)照組采用抗生素升階療法：先常規(guī)給予窄譜抗生素，給予靜脈滴注頭孢噻肟鈉(生產(chǎn)廠家：上海新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021720)治療，2.0g/次，3次/d；或靜滴頭孢他啶(生產(chǎn)廠家：石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)石家莊有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023500)治療，6.0g/次，3次/d。用藥后觀察患者的病情，若病情無顯著改善，改用高階抗生素，給予靜滴左氧氟沙星(生產(chǎn)廠家：江蘇瑞年前進(jìn)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060846)治療，0.52g/次，1次/d。

⑵治療組采用抗生素降階梯療法：治療初始即選擇最佳廣譜抗生素，以殺滅革蘭陽(yáng)性及革蘭陰性致病菌，以迅速控制感染。給予靜脈滴注抗假單胞菌喹諾酮類左氧氟沙星0.6 g，1次/d，聯(lián)合靜滴美洛西林舒巴坦0.25g，2次/d。用藥48～72h后，結(jié)合患者的呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和對(duì)治療的反應(yīng)，采取目標(biāo)治療。兩組均連續(xù)治療7d后評(píng)估療效，并觀察不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)①檢測(cè)并記錄兩組治療前后的D-二聚體(D-dimer,D-D)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)以及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)指標(biāo)。②對(duì)比兩組的相關(guān)治療指標(biāo)，包括抗生素靜脈用藥時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、平均住院時(shí)間以及感染控制時(shí)間。③療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：治愈：高熱、咳嗽及肺啰音等癥狀及體征完全消失，X線胸片及各項(xiàng)機(jī)能指標(biāo)檢查結(jié)果均恢復(fù)正常；顯效：高熱、咳嗽及肺啰音等癥狀及體征顯著改善，X線胸片及各項(xiàng)機(jī)能指標(biāo)檢查基本恢復(fù)正常值；有效：高熱、咳嗽及肺啰音等癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，X線胸片及各項(xiàng)機(jī)能指標(biāo)檢查50%及以上未恢復(fù)正常；無效：癥狀、體征及檢查結(jié)果均無明顯改變或加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/28例×100%。④觀察兩組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、皮疹、白細(xì)胞減少以及頭痛。⑤記錄氣管插管例數(shù)。

表1 對(duì)比兩組患者治療前后的相關(guān)檢查指標(biāo)()Tab 1 Comparing the related examination indexes of two groups before and after treatment()

表1 對(duì)比兩組患者治療前后的相關(guān)檢查指標(biāo)()Tab 1 Comparing the related examination indexes of two groups before and after treatment()

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)用SPSS23.0處理，計(jì)數(shù)資料用(例/%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用()表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，若P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者治療前后的相關(guān)檢查指標(biāo)與治療前相比，治療后對(duì)照組和治療組的D-D、PCT以及CRP值均明顯降低(P＜0.05)。并且治療組在治療后的上述檢查指標(biāo)降低幅度大于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 對(duì)比兩組患者的治療前后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)照組的抗生素靜脈用藥時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、平均住院時(shí)間以及感染控制時(shí)間均長(zhǎng)于治療組(P＜0.05)。見表2。

2.3 對(duì)比兩組患者的臨床療效對(duì)照組的治療總有效率顯著低于治療組(P＜0.05)。見表3。

2.4 對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于治療組(P＜0.05)。見表4。

表2 對(duì)比兩組患者的治療前后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)[()d]Tab 2 Compare the clinical indicators of the two groups before and after treatment [()d]

表2 對(duì)比兩組患者的治療前后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)[()d]Tab 2 Compare the clinical indicators of the two groups before and after treatment [()d]

表3 對(duì)比兩組患者的臨床療效 [例(%)]Tab 3 Comparison of clinical efficacy between two groups[cases(%)]

表4 對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況 [n(%)]Tab 4 Compares the incidence of adverse reactions between the two groups[cases(%)]

2.5 對(duì)比兩組的氣管插管率兩組均無死亡病例出現(xiàn)，對(duì)照組中氣管插管7例(25.00%)，治療組中氣管插管1例(3.57%)，組間數(shù)據(jù)對(duì)比(χ2=5.250，P=0.21)；對(duì)照組的氣管插管率高于治療組(P＜0.05)。

3 討論

重癥肺炎是一種呼吸系統(tǒng)常見嚴(yán)重疾病，患者臨床主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽等癥狀，部分伴有呼吸衰竭、意識(shí)不清、血壓降低、尿少或尿閉等表現(xiàn)。重癥肺炎病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速，具有較高的致死率，若患者不能得到及時(shí)有效的治療將會(huì)導(dǎo)致病情惡化，進(jìn)而合并出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅。

目前臨床治療重癥肺炎以抗生素為主，目的在于有效清除病原菌，控制肺炎發(fā)展。但隨著抗生素在臨床的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致了耐藥菌株的增加，使得抗生素的治療效果不理想，甚至出現(xiàn)交叉耐藥現(xiàn)象，影響疾病的治療和康復(fù)[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，由于抗生素的不合理應(yīng)用所引發(fā)的重癥肺炎死亡例數(shù)占所有死亡危險(xiǎn)因素的首位。因此在臨床治療重癥肺炎的過程中，抗生素選擇適當(dāng)、及時(shí)使用以及更換時(shí)間準(zhǔn)確等因素對(duì)該患者預(yù)后有重要的影響。

抗生素包括廣譜抗生素和窄普抗生素兩類，前者主要以第三代頭孢菌素為主，后者的針對(duì)性強(qiáng)但抗菌種類相對(duì)少，因此易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性[6]。傳統(tǒng)治療重癥肺炎常采用抗生素升階治療方法，即在初始治療時(shí)先給予一種普通的抗生素，觀察細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，若病情無改善或惡化再給予廣譜抗生素。有大量臨床研究資料表明，該種升級(jí)治療方案不能及時(shí)有效地清除病原菌，無法有效控制感染，且不良反應(yīng)較多，易產(chǎn)生病原菌耐藥性，甚至?xí)?dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，免疫力下降，從而加重炎癥，促使病情惡化[7-8]。

隨著臨床對(duì)于抗生素治療的研究和改進(jìn)，降階梯治療方案是一種被提出的新型治療方法。降階梯治療方案使用過程中主要是強(qiáng)調(diào)用藥的早期性和及時(shí)性?？股亟惦A梯治療分成兩個(gè)階段：第一階段(治療初期)即選用可殺滅革蘭陰性菌及陽(yáng)性菌的廣譜抗生素，目的在于在3d內(nèi)迅速、有效地控制感染狀況，以防病情惡化，同時(shí)縮小抗生素使用靶向范圍，降低細(xì)菌耐藥，改善臨床癥狀，降低氣管插管發(fā)生率。第二階段(病情有效控制后)根據(jù)患者的感染病菌培養(yǎng)結(jié)果，改換為窄譜抗生素進(jìn)行針對(duì)性治療，以減少不必要的抗生素使用，降低病菌耐藥性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少不合理用藥導(dǎo)致的各種不良反應(yīng)，以提高治療效果。

本組研究結(jié)果顯示，采用降階梯治療后患者的臨床療效明顯提高，相關(guān)檢查指標(biāo)和臨床指標(biāo)均明顯改善，不良反應(yīng)發(fā)生率和氣管插管發(fā)生率明顯降低，這也證實(shí)了抗生素降階梯治療重癥肺炎的有效性和安全性。

綜上所述，抗生素降階梯治療重癥肺炎療效顯著，安全性高，在臨床可進(jìn)一步推廣和使用。