肝細(xì)胞癌中ErbB3表達(dá)水平與肝癌切除術(shù)后輔助性TACE療效的關(guān)系

溫馨, 張偉, 曹寬, 劉志毅, 單文剛, 馬浩, 張斌, 溫泉, 王人顥

肝癌是世界上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率在所有癌癥中位列第六位,死亡率位列第三位[1],具有惡性程度高、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差的特點(diǎn)[2]。目前,臨床上常采用多種方法聯(lián)合治療肝癌,但手術(shù)切除仍是主要的治療方案[3]。雖然肝癌的治療方法有了顯著改進(jìn),但患者術(shù)后生存時(shí)間的改善仍不理想,術(shù)后3年生存率僅65%[4-5]。據(jù)統(tǒng)計(jì),肝癌術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率為75%～100%,而其中78%～96%的復(fù)發(fā)病灶出現(xiàn)于殘肝中,主要原因?yàn)楦伟└蝺?nèi)轉(zhuǎn)移[6]。因此,預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)是提高手術(shù)療效的重要舉措。經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)肝癌患者術(shù)后生存期的有效手段[7-8]。但也有研究認(rèn)為,術(shù)后輔助性TACE不僅無(wú)益處,反而會(huì)影響患者的肝功能及生存期[9],這可能歸因于腫瘤的生物學(xué)異質(zhì)性。因此,筆者所在團(tuán)隊(duì)一直希望尋找一種腫瘤標(biāo)記物來(lái)鑒別肝癌患者是否從術(shù)后輔助性TACE中獲益。本團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)肝癌中人類表皮生長(zhǎng)因子受體3(epidermal growth factor receptor 3, ErbB3)表達(dá)增加可促進(jìn)肝癌細(xì)胞的增殖、分化與侵襲[10],提示ErBb3可能作為評(píng)估肝癌患者預(yù)后的潛在生物標(biāo)記物。本研究旨在研究ErbB3的表達(dá)水平與肝癌患者術(shù)后輔助性TACE療效的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2015年12月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科接受根治性切除術(shù)的102例肝癌患者,其中男85例,女17例;年齡34～71(47.5±12.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為肝細(xì)胞癌。② 術(shù)前無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且未接受新輔助治療。③ 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或其他惡性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):① 臨床病理資料不完整。② 術(shù)后行經(jīng)皮肝穿刺注射無(wú)水乙醇、射頻消融等輔助治療。③ 術(shù)后病理提示標(biāo)本切緣有腫瘤殘余。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批(批號(hào):xyfy2014042),患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。根據(jù)術(shù)后是否行輔助性TACE治療將患者分為T(mén)ACE組(肝癌切除術(shù)后1～2個(gè)月行輔助性TACE,49例)和對(duì)照組(術(shù)后未行輔助性TACE,53例)。

1.2 方法

1.2.1 ErBb3表達(dá) 將肝癌組織標(biāo)本用4%甲醛溶液固定,做成石蠟切片,厚度為4 μm。按SP免疫組織化學(xué)染色試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行染色。ErbB3抗體濃度為1∶50。ErbB3主要定位于細(xì)胞膜,陽(yáng)性細(xì)胞定義為細(xì)胞染色為棕黃色,按陽(yáng)性細(xì)胞所占的比例對(duì)ErbB3表達(dá)水平進(jìn)行分級(jí)。陽(yáng)性細(xì)胞所占比例≥50%為高表達(dá)(77例),<50%為低表達(dá)(25例)。

1.2.2 輔助性TACE 若介入術(shù)中DSA造影發(fā)現(xiàn)腫瘤供血?jiǎng)用},則經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}灌注5-氟尿嘧啶(5-FU)750 mg、順鉑(DDP)60 mg,隨后注入超液化碘油3 ml和絲裂霉素(MMC)6 mg制成的混懸劑行腫瘤動(dòng)脈栓塞,DSA造影復(fù)查,見(jiàn)腫瘤染色消失。

1.3 隨訪

術(shù)后2年內(nèi),每2～3個(gè)月復(fù)診1次,復(fù)查超聲及甲胎蛋白(AFP)水平。以后每3～6個(gè)月復(fù)診1次,復(fù)查超聲及AFP,必要時(shí)復(fù)查肝臟CT、MRI或PET-CT。連續(xù)2次隨訪失敗者視為失訪。隨訪日期截至2018年12月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 TACE組與對(duì)照組的臨床資料比較

兩組患者的性別分布、年齡、Child-Pugh分級(jí)、HBsAg陽(yáng)性率、術(shù)前AFP、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素、腫瘤直徑、肝硬化、腫瘤數(shù)目、血管侵犯、TNM分期、ErbB3表達(dá)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 TACE組與對(duì)照組的臨床資料比較

指標(biāo)TACE組(n=49)對(duì)照組(n=53)統(tǒng)計(jì)值P值 性別 [例(%)]χ2=0.0080.929 男41(83.67)44(83.02) 女8(16.33)9(16.98) 年齡(歲,x±s)48.0±11.847.0±12.8t=0.4090.684 Child-Pugh分級(jí) [例(%)]χ2=0.4300.512 A47(95.92)52(98.11) B2(4.08)1(1.89) HBsAg [例(%)]χ2=2.8920.089 陽(yáng)性3(6.12)9(16.98) 陰性46(93.88)44(83.02) 術(shù)前AFP [例(%)]χ2=0.4700.493 <400 μg/L18(36.73)23(43.40) ≥400 μg/L31(63.27)30(56.60) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 [例(%)]χ2=0.3530.552 <40 U/L23(46.94)28(52.83) ≥40 U/L26(53.06)25(47.17) 谷草轉(zhuǎn)氨酶 [例(%)]χ2=0.8670.352 <40 U/L27(55.10)34(64.15) ≥40 U/L22(44.90)19(35.85) 總膽紅素 [例(%)]χ2=0.3040.581 <17.1 μmol/L26(53.06)31(58.49) ≥17.1 μmol/L23(46.94)22(41.51) 腫瘤直徑 [例(%)]χ2=3.3190.068 <5 cm12(24.49)22(41.51) ≥5 cm37(75.51)31(58.49) 肝硬化 [例(%)]χ2=0.0920.762 無(wú)9(18.37)11(20.75) 有40(81.63)42(79.25) 腫瘤數(shù)目 [例(%)]χ2=0.0150.903 1個(gè)32(65.31)34(64.15) ≥2個(gè)17(34.69)19(35.85) 血管侵犯 [例(%)]χ2=0.0010.976 無(wú)35(71.43)38(71.70) 有14(28.57)15(28.30) TNM分期 [例(%)]Z=1.0400.298 Ⅰ期20(40.82)28(52.83) Ⅱ期7(14.29)5(9.43) Ⅲ期22(44.90)20(37.74) ErbB3 [例(%)]χ2<0.0010.996 低表達(dá)12(24.49)13(24.53) 高表達(dá)37(75.51)40(75.47)

2.2 TACE組與對(duì)照組的生存率比較

TACE組術(shù)后1、2、3年生存率分別為69.07%、51.82%、45.06%,中位生存期為30個(gè)月;對(duì)照組術(shù)后1、2、3年生存率分別為64.15%、40.65%、36.58%,中位生存期為18個(gè)月;兩組生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.565,P=0.452),見(jiàn)圖1。在ErbB3高表達(dá)患者中,TACE組術(shù)后1、2、3年生存率分別為72.54%、52.24%、49.17%,中位生存期為36個(gè)月;對(duì)照組術(shù)后1、2、3年生存率分別為55.00%、25.93%、23.05%,中位生存期為15個(gè)月;TACE組的生存率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.016,P=0.025),見(jiàn)圖2。在ErbB3低表達(dá)患者中,TACE組術(shù)后1、2、3年的生存率分別為58.3%、50.0%、33.3%,低于對(duì)照組的92.31%、84.62%、76.92%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.452,P=0.020),見(jiàn)圖3。

圖1 TACE組與對(duì)照組的預(yù)后生存曲線

圖2 ErbB3高表達(dá)患者中TACE組與對(duì)照組的預(yù)后生存曲線

圖3 ErbB3低表達(dá)患者中TACE組與對(duì)照組的預(yù)后生存曲線

2.3 影響肝癌患者術(shù)后生存率的多因素Cox回歸分析

以患者的預(yù)后為因變量(死亡=0,生存=1),以HbsAg(陽(yáng)性=0,陰性=1)、腫瘤直徑(≥5 cm=0,<5 cm=1)、腫瘤數(shù)量(≥2個(gè)=0,1個(gè)=1)、血管浸潤(rùn)(有=0,無(wú)=1)、TACE輔助治療(有=0，無(wú)=1)、肝硬化(有=0,無(wú)=1)為自變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析,結(jié)果顯示:在ErbB3高表達(dá)的肝癌患者中,肝硬化、腫瘤直徑大是影響肝癌患者術(shù)后生存率的危險(xiǎn)因素,術(shù)后輔助性TACE為肝癌患者術(shù)后生存率的保護(hù)因素。在ErbB3低表達(dá)的肝癌患者中,HbsAg陽(yáng)性、腫瘤直徑大、腫瘤數(shù)量多是影響肝癌患者術(shù)后生存率的危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表2。

表2 影響不同ErBb3表達(dá)水平患者生存率的多因素Cox回歸分析

變量HRP值HR 95%CI ErbB3高表達(dá) 肝硬化3.2290.0271.144～9.109 腫瘤直徑3.2860.0031.504～7.180 TACE輔助治療0.3870.0020.209～0.715 ErbB3低表達(dá) HbsAg0.0800.0490.007～0.987 腫瘤直徑30.1270.0231.587～571.799 腫瘤數(shù)量19.1900.0161.745～211.006

3 討論

目前臨床治療肝癌的方法主要有手術(shù)切除、TACE、肝移植、射頻消融及輔助抗病毒藥物治療等。由于受制于肝移植供體數(shù)量,肝移植手術(shù)在臨床上很難常規(guī)開(kāi)展;TACE等治療手段也很難達(dá)到手術(shù)切除的根治性效果[11],所以臨床上首選手術(shù)治療。肝癌手術(shù)方式歷經(jīng)解剖性、非解剖性、離體、精準(zhǔn)肝切除術(shù)等發(fā)展歷程[12],肝癌手術(shù)已基本無(wú)禁區(qū)。但是由于肝癌惡性程度較高,往往在早期就發(fā)生轉(zhuǎn)移,即使患者接受了手術(shù)治療,但預(yù)后并不理想。

肝癌切除術(shù)后輔助性TACE是預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)最常用的措施。TACE將導(dǎo)管選擇性插入腫瘤供血靶動(dòng)脈,用適當(dāng)?shù)乃俣茸⑷牖熕幬锛八ㄈ麆?使靶動(dòng)脈閉塞,既可消滅肝內(nèi)殘余的微小病灶,抑制殘余腫瘤的生長(zhǎng),又可通過(guò)栓塞血管導(dǎo)致腫瘤缺血壞死,被視為肝癌術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的重要方法[13]。

但是,肝癌切除術(shù)后輔助性TACE的療效一直存在爭(zhēng)議[7-9]。越來(lái)越多的研究表明,術(shù)后輔助性TACE對(duì)于不同基因型的肝癌患者顯示出不同的治療效果[14-19],因此,重要的是找到一種分子標(biāo)記物來(lái)鑒別可以從術(shù)后輔助性TACE中獲益的肝癌患者。ErbB3是表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)家族的成員之一,常在肺癌、乳腺癌、肝癌等惡性腫瘤中高表達(dá)或異常激活,提示ErbB3可能是致癌分子信號(hào)中的關(guān)鍵因素[20-22],本研究結(jié)果顯示術(shù)后輔助性TACE并不能明顯改善所有患者的總生存期,研究根據(jù)腫瘤組織中ErbB3的表達(dá)水平對(duì)患者進(jìn)行分層,發(fā)現(xiàn)輔助性TACE的治療結(jié)果完全不同:對(duì)于腫瘤組織高表達(dá)ErbB3的肝癌患者,Cox回歸分析顯示行輔助性TACE是肝癌患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的保護(hù)因素,提示輔助性TACE可提高肝癌患者的生存期;而對(duì)于腫瘤組織低表達(dá)ErbB3的肝癌患者,Cox回歸分析顯示輔助性TACE不是肝癌患者術(shù)后生存率的影響因素,提示行輔助性TACE并不能改善患者的生存期。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)ErbB3表達(dá)增加可以促進(jìn)肝癌細(xì)胞的侵襲與遷移[23],因此,腫瘤組織高表達(dá)ErbB3的肝癌患者可能在肝癌早期階段就發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,對(duì)于這些患者,術(shù)后輔助性TACE對(duì)殘留腫瘤的早期治療有一定作用,可以減少早期復(fù)發(fā),延長(zhǎng)生存期。相反,腫瘤組織低表達(dá)ErbB3的肝癌患者可能在肝癌早期階段未發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,術(shù)后輔助性TACE不僅對(duì)其作用有限,而且會(huì)損傷殘余肝臟并使肝功能惡化,這可能是術(shù)后輔助性TACE降低ErbB3低表達(dá)患者生存率的原因之一。

綜上所述,術(shù)后輔助性TACE的利弊不宜一概而論,對(duì)于腫瘤組織高表達(dá)ErbB3的肝癌患者,宜行術(shù)后輔助性TACE;對(duì)于腫瘤組織低表達(dá)ErbB3的患者,一般不宜行術(shù)后輔助性TACE,對(duì)于此類患者可能需要聯(lián)合其他類型的術(shù)后輔助性治療(如免疫治療、分子靶向治療等)來(lái)延長(zhǎng)患者的生存期。