X線攝影、三維斷層攝影和磁共振對乳腺導管原位癌的診斷價值比較

莊姍, 趙玉年, 陳駿, 唐曉雯

乳腺導管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)是一種高異質性病變,通常被認為是浸潤性乳腺癌的前兆,但約14%～53%的DCIS不會發(fā)展為浸潤性乳腺癌[1]。隨著全數(shù)字化乳腺X線攝影(full field digital mammography,FFDM)的應用,DCIS的檢出率不斷增加,占FFDM檢出的乳腺癌的近1/3[1-2]。乳腺三維斷層攝影(digital breast tomosynthesis,DBT)是一項新的檢查技術,可以從不同角度投照,將所獲得的投影重建為三維影像,解決了FFDM中乳腺組織重疊的問題[3-4]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)對軟組織的分辨率高,可以多參數(shù)掃描。提高DCIS的檢出率和診斷準確率,早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對乳腺癌的預后意義重大。本研究旨在分析FFDM、DBT、MRI對DCIS的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月于江蘇省腫瘤醫(yī)院行乳腺手術的患者375例,共379個病灶,術前均行FFDM、DBT和MRI檢查。其中病理診斷為DCIS的患者42例,共43個病灶(1例為雙乳DCIS),均為女性,年齡41～79歲,中位年齡55歲;臨床表現(xiàn)為乳頭溢液3例,乳腺腫塊16例,無明顯臨床癥狀23例。

1.2 影像學檢查方法

1.2.1 FFDM和DBT檢查 使用西門子Mammomat Inspiration全數(shù)字化乳腺鉬靶X線機。采用combo模式攝影,常規(guī)拍攝雙乳頭尾位(cranio caudal,CC)和內(nèi)外斜位(mediolateral oblique,MLO)X線片。在X線管圍繞乳房在-25°～25°范圍內(nèi)旋轉,每旋轉2°低劑量曝光1次。曝光完成后獲得低劑量二維圖像,經(jīng)后期處理,重建層厚l mm的三維斷層圖像,在同一壓迫條件下同時獲得FFDM與DBT圖像。

1.2.2 MRI檢查 使用1.5T超導MRI掃描儀(Philips,Achieve型)和16通道乳腺專用線圈。患者取俯臥位,雙乳自然下垂于乳腺專用線圈內(nèi)。對乳腺行平掃,擴散加權成像及動態(tài)增強成像。常規(guī)平掃:橫斷面掃描(TRA),層厚3 mm,層間隔0 mm,視野220 mm×340 mm;T1加權(TSE):TE 10 ms,TR 490 ms,T2WI(TSE-SPAIR):TE 70 ms,TR 4 100 ms,IR 80 ms;擴散加權(SE-EPI):TE 66 ms,TR 9 500 ms,b值設置為0、1 000 s/mm2;動態(tài)增強掃描以釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)為造影劑,以2 ml/s流率注射,劑量為0.2 ml/kg;用T1WI-FS,eTHRIVE序列行動態(tài)掃描,TR 5.5 ms,TE 2.7 ms,層厚0.8 mm,150層;視野340 mm×340 mm,8個動態(tài)周期,掃描時間約6 min。

1.3 診斷標準

根據(jù)美國放射學會(ACR)2013版“乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)”分類標準對病變進行評估,根據(jù)病變良惡性進行BI-RADS分級,將乳腺按腺體成分進行乳腺致密度分類。將BI-RADS 4～5級的病變作為FFDM、DBT及MRI診斷陽性的標準;將ACR c類和d類歸為致密型乳腺。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用率(%)表示,采用χ2檢驗比較FFDM、DBT、MRI對DCIS敏感度、特異度和準確率的差異,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 DCIS在FFDM和DBT上的影像表現(xiàn)

按照ACR的標準,將乳腺按腺體組成分類,本組43個病灶中a類4個,b類13個,c類14個,d類12個。FFDM診斷陽性26個,敏感度為60.5%(26/43);DBT診斷陽性34個,敏感度為79.1%(34/43)。FFDM與DBT診斷陽性的影像學特征見表1。在FFDM上表現(xiàn)為良性鈣化的4個病灶,在DBT上均可見不規(guī)則腫塊,在FFDM上無明顯征象的13個病灶在DBT上有2個表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊,邊緣伴毛刺,2個表現(xiàn)為結構扭曲(圖1)。4個在FFDM上表現(xiàn)為單純惡性鈣化的病灶,DBT上可見合并的不規(guī)則腫塊或結構扭曲,3個單純腫塊在DBT上可見更清晰的形狀及邊緣。

表1 FFDM、DBT診斷DCIS陽性的影像學表現(xiàn)

影像學表現(xiàn)FFDM診斷陽性(個)DBT診斷陽性(個) 單純惡性鈣化84 鈣化伴腫塊1017 鈣化伴結構扭曲44 結構扭曲14 腫塊35 合計2634

圖1 典型病例(女,52歲,右乳導管原位癌)的FFDM、DBT、MRI表現(xiàn)1A～B:FFDM CC位和MLO位右乳外側類圓形等密度腫塊,邊緣清晰,右乳內(nèi)側未見明顯異常;1C～D:DBT示右乳內(nèi)上結構扭曲;1E:MRI示右乳內(nèi)上腫塊樣強化病灶,邊緣不規(guī)則;1F:術后病理診斷為右乳導管原位癌

2.2 DCIS在MRI上的影像表現(xiàn)

43個病灶中,MRI診斷陽性39個,敏感度為90.7%(39/43)。39個陽性病灶中,影像表現(xiàn)主要為非腫塊樣強化(27個);其中17個段樣強化,3個區(qū)域性強化,4個導管樣強化,3個局灶樣強化;12個為腫塊樣強化。全組時間-信號曲線(TIC曲線)表現(xiàn)為持續(xù)上升型(I型)9個,平臺型(II型)14個,流出型(Ⅲ型)16個。

2.3 FFDM、DBT與MRI對DCIS的診斷價值比較

MRI和DBT均較FFDM有更高的特異度(χ2=27.53、7.16)和準確率(χ2=37.06、10.13,P<0.05);且MRI對DCIS的特異度和準確率較DBT更高(χ2=7.18、9.28,P<0.05)。FFDM漏診的17個病灶中,DBT診斷陽性8個,MRI診斷陽性12個;MRI漏診的4個病灶中,FFDM和DBT均診斷陰性。MRI對DCIS診斷敏感度顯著高于FFDM(χ2=10.65,P<0.05),但MRI和DBT(χ2=1.45,P>0.05)及DBT和FFDM(χ2=3.53,P>0.05)差異無統(tǒng)計學意義,見表3。且在致密型乳腺中,MRI對DCIS的敏感度(96.1%,25/26)較FFDM(53.8%,14/26)高,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.55,P<0.05)。

表2 FFDM、DBT與MRI對DCIS的敏感度、特異度、準確率比較

檢查方法敏感度(%)特異度(%)準確率(%) FFDM60.5(26/43)77.4(260/336)73.5(286/379) DBT79.1(34/43)85.4(287/336)84.7(321/379) MRI90.7(39/43)92.0(309/336)91.8(348/379)

3 討論

DCIS是局限于乳腺導管內(nèi)的早期癌變,未突破基底膜,常見于臨床無癥狀行常規(guī)篩查的女性,在乳腺癌中的比例為5%～20%[5]。FFDM是DCIS的主要檢查方法,由美國國立癌癥研究所的SEER數(shù)據(jù)庫(Surveillance Epidemiology and End Results,監(jiān)測、流行病學和結果數(shù)據(jù)庫)顯示,通過FFDM檢出的乳腺癌中,DCIS占1/3[1]。國外文獻報道,因乳腺腺體密度和DCIS核分級的不同,FFDM對DCIS的敏感度差異較大,可高達86%[6]。本研究中,FFDM對DCIS的診斷敏感度為60.47%,與前述研究結果相差較大,可能是因為我國女性腺體較致密,導致腺體重疊、遮蓋病灶,導致非鈣化病灶易漏診。隨著影像技術的發(fā)展,DBT及MRI的應用進一步提高了乳腺病變的檢出率及診斷準確率。

DBT能解決FFDM攝影中病變與正常腺體重疊引起的局限性,增加病變的檢出率,提高診斷的敏感度和特異度[7]。多項研究顯示DBT對腫塊型病變、致密性乳腺中的病變較FFDM有更高的敏感度及特異度,可以更清晰的顯示病灶被重疊的腺體所遮蔽的邊緣和形態(tài);且DBT與FFDM對鈣化性病變有相同的敏感度和特異度[8-10]。Skaane等[11]研究顯示DBT較FFDM可增加浸潤性乳腺癌的檢出率,但并不能增加DCIS的檢出率。本研究中,在FFDM上表現(xiàn)為良性鈣化的4個病灶,在DBT上均可見不規(guī)則腫塊,在FFDM上無明顯征象的13個病灶在DBT上有2個表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊,邊緣伴毛刺,2個表現(xiàn)為結構扭曲。3個在FFDM上顯示為單純惡性鈣化,在DBT上可見合并不規(guī)則腫塊或結構扭曲。DBT可更清晰的顯示4個FFDM上單純腫塊的邊緣及形態(tài)。本研究顯示,DBT與FFDM對DCIS的診斷敏感度無明顯差異,可能與樣本量小有關。43個病灶中,非鈣化性病變的比例較少(37.21%),另外,閱片者對病變影像學的認識程度也是影響因素之一。

MRI診斷DCIS的敏感度高于FFDM,且FFDM對低核分級、雌激素受體(estrogen receptor,ER)陽性、孕激素受體(progesterone receptor,PR)陽性、人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2,HER2)陰性或陽性的病例檢出率較低,另外FFDM診斷DCIS的敏感度受有無鈣化存在的影響,但MRI診斷DCIS的敏感度不受以上病理因素的影響[12]。本研究顯示MRI對DCIS的診斷敏感度較FFDM更高(90.70%vs. 60.47%)。既往文獻報道DCIS的TIC曲線缺乏特征性,在診斷過程中,形態(tài)特征的評價較動態(tài)增強曲線更為重要[13]。惡性病變TIC曲線多以Ⅱ型和Ⅲ型曲線為主,本研究中,27個病灶呈非腫塊樣強化,其中19個段樣強化;Ⅱ型和Ⅲ型曲線占76.9%(30/39),提示TIC曲線的特征對DCIS的診斷有一定幫助。

吉華明等[14]研究發(fā)現(xiàn)MRI較FFDM對乳腺癌的診斷準確率更高,蘇曉慧等[15]研究得出DBT較FFDM對非鈣化DCIS的診斷準確率更高,與本文研究結果一致。因本研究包括鈣化性DCIS,所以FFDM及DBT的診斷準確率更高。

綜上,MRI、DBT和FFDM均能診斷DCIS,但MRI能更好的診斷DCIS。FFDM是目前篩查DCIS的主要方法,方便易行,能清晰顯示DCIS中的微小鈣化,但FFDM對致密型乳腺和非鈣化性病變的敏感度下降。DBT的應用克服了FFDM中腺體重疊的局限性。FFDM與DBT都具有電離輻射,應控制檢查劑量。MRI沒有電離輻射,可多參數(shù)掃描,對乳腺疾病的敏感度高,但檢查時間過長,價格昂貴,不適合大范圍的乳腺篩查。