腫瘤內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及支持狀況

劉海強(qiáng) 董建新 吳振豐 鄭科武

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)篩查以及科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案是有效治療腫瘤的關(guān)鍵[1]。由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）針對(duì)該類(lèi)患者營(yíng)養(yǎng)篩查工作提出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutrition risk screening，NRS2002）方法效果顯著，表明該方法在成年住院患者中適用率較高，是發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)以及及時(shí)預(yù)估臨床情況為主要形式，除此之外，同時(shí)可對(duì)臨床患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)[2]。該方法已被我國(guó)的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）采納，成為有效篩查腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持情況的首選方式[3]。本項(xiàng)研究旨在通過(guò)NRS2002對(duì)腫瘤住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況、腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，分析數(shù)據(jù)研究營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤內(nèi)科住院患者的應(yīng)用價(jià)值，為制定科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持指南奠定理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取600例2014年7月—2019年7月我院及中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院收治的腫瘤內(nèi)科住院患者作為研究目標(biāo)，選取患者中男、女例次分別為364例、236例，占比分別為60.7%、39.3%。年齡范圍為25～83歲，平均年齡為（56.45±12.13）歲。其中年齡超過(guò)60歲的老年患者占比47.7%，共計(jì)286例，而處于25～59歲年齡范圍的中青年患者占比52.3%，共計(jì)314例。該科室中具有多種疾病類(lèi)型，其中占比較高的3類(lèi)依序?yàn)榉伟?、胃及食道癌、肝癌，占比分別為30.0%、21.0%、10.0%，患者例次分別為180例、126例、60例，余下類(lèi)型分別為36例患有卵巢或?qū)m頸癌，34例患有乳腺癌，32例患有結(jié)直腸癌，另外有21例淋巴瘤以及111例其他類(lèi)型，比例分別為6.0%、5.7%、5.3%、3.5%、18.5%。

1.2 研究方法

1.2.1 選取研究對(duì)象方法 根據(jù)選取標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者住院時(shí)間超過(guò)1天；無(wú)家族性精神病史，精神狀態(tài)良好；未在次日8時(shí)前安排手術(shù)；對(duì)研究?jī)?nèi)容具有知情權(quán)并簽署同意書(shū)；積極配合研究。（2）剔除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間低于1天；患者需進(jìn)行急診手術(shù)；患有嚴(yán)重精神障礙無(wú)法獨(dú)立完成調(diào)查；研究依從性差，抗拒調(diào)查。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批準(zhǔn)許。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 根據(jù)連續(xù)定點(diǎn)抽樣法，在住院第2天清晨采用NRS2002對(duì)腫瘤內(nèi)科患者進(jìn)行篩查，具體步驟參照參考文獻(xiàn)[4]實(shí)施。當(dāng)NRS2002結(jié)果超過(guò)3分時(shí)則判定患者具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。評(píng)估患者體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）時(shí)參考韓姍姍[3]學(xué)者選用的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，具體內(nèi)容為BMI值低于18.5 kg/m2時(shí)，綜合臨床情況，評(píng)為3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。患者伴有站立困難、水腫、胸水、腹水等嚴(yán)重癥狀導(dǎo)致體重、身高數(shù)值存在偏差時(shí)，BMI值不準(zhǔn)確，應(yīng)替換為血清白蛋白（Alb），根據(jù)Alb進(jìn)行分析。按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，該指標(biāo)低于30 g/L時(shí)評(píng)為3分，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率進(jìn)行計(jì)算。若患者通過(guò)多種方法仍未能獲取準(zhǔn)確BMI時(shí)表明對(duì)NRS方法適用性較低。實(shí)施NRS2002方法篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制，方法如下：在研究前期對(duì)篩查人員進(jìn)行完整、專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，統(tǒng)一采用合格調(diào)查表進(jìn)行篩查。測(cè)定身高時(shí)選用校正過(guò)的標(biāo)尺，校正標(biāo)準(zhǔn)為±0.5 cm。測(cè)定體重過(guò)程中同樣采用校正過(guò)的磅秤，校正標(biāo)準(zhǔn)為±0.2 kg。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用調(diào)查 腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnu-trition，EN）是實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的主要形式方式。氨基酸或脂肪乳進(jìn)行單一輸注的形式以及葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等多種營(yíng)養(yǎng)素混合后制成全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrient admixture，TNA）進(jìn)行輸注的形式均屬于PN的主要方式，而EN以管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及口服營(yíng)養(yǎng)劑為主要方式。

1.3 觀察指標(biāo)

患者年齡、性別等一般臨床資料；患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況；NRS2002評(píng)分適用性；BMI指數(shù)；營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)整合錄入SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料比較差異；利用方差分析、t 檢驗(yàn)計(jì)量資料；當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NRS2002適用性

選取的患者共計(jì)600例，約81.5%的患者可完全適應(yīng)NRS2002篩查方法，共計(jì)489例。共有111例調(diào)查患者無(wú)法完全適應(yīng)該方法，占比為18.5%，該類(lèi)患者中有41例患者出現(xiàn)嚴(yán)重胸、腹水情況，比值為36.9%，出現(xiàn)無(wú)法站立情況的患者有51例，比例為45.9%，而存在以上兩種癥狀的患者占比為17.2%。

2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

600例患者中共有213例具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)算總營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為35.5%，平均年齡為（56.92±13.15）歲，而共有387例患者篩查評(píng)分低于3分，不具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，占比為64.5%，平均年齡為（53.81±10.07）歲；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者疾病類(lèi)型評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，附表1。患者計(jì)算60歲以上的老年患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，共119例患者具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率為41.6%，經(jīng)比較，老年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率遠(yuǎn)高于中青年患者（29.9%）（χ2=8.90，P＜0.05）。附表2。

2.3 BMI

共準(zhǔn)確獲取489例患者身高、體重?cái)?shù)據(jù)，計(jì)算BMI結(jié)果顯示平均值為（21.24±4.28）kg/m2，計(jì)算NRS評(píng)分超過(guò)3分的患者BMI值，其平均值為（19.69±4.42）kg/m2，低于3分的患者其BMI平均值為（21.86±3.11）kg/m2，經(jīng)比較組間具有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.471 6，P＜0.05）。NRS評(píng)分超過(guò)3分的患者中BMI值大于24 kg/m2的共有23例，表明近4.7%的患者處于超重狀態(tài)，應(yīng)為其規(guī)劃合理營(yíng)養(yǎng)支持方案。附表3。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況

所有調(diào)查患者中約有31.5%選擇接受營(yíng)養(yǎng)支持，共計(jì)189例，該類(lèi)患者中共174例選用PN，占比為92.1%，選用EN的例次為15例，比例為7.9%，上述兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式的比值為12.3：1。共有52例接受PN的患者進(jìn)行混合輸注，余下122例患者選用非混合輸注形式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，比例分別為29.9%、70.1%。NRS評(píng)分超過(guò)3分具有一定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的213例患者中，選用營(yíng)養(yǎng)支持的共計(jì)152例，比例為71.4%，而低于3分的387例無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中，約有9.6%接受營(yíng)養(yǎng)支持，共計(jì)37例。

3 討論

腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)情況應(yīng)參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)進(jìn)行放、化療患者的生存時(shí)間發(fā)揮重要作用。對(duì)不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的住院患者給予營(yíng)養(yǎng)支持，不利于患者身體恢復(fù)，甚至存在提高術(shù)后感染率的不利影響[5-6]。由此，營(yíng)養(yǎng)篩查方法的準(zhǔn)確性是營(yíng)養(yǎng)支持合理應(yīng)用的關(guān)鍵之處。NRS2002篩查方法可預(yù)測(cè)住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，并且效果直觀[7]。NRS 2002評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行建立，優(yōu)勢(shì)在于無(wú)創(chuàng)、成本低、評(píng)價(jià)客觀性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便等。BMI值、體重下降、飲食攝入量降低以及疾病嚴(yán)重程度是NRS2002的4項(xiàng)基本內(nèi)容。年齡超過(guò)70歲的患者，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分時(shí)應(yīng)多加1分，目的是根據(jù)年齡調(diào)整分值。當(dāng)患者得分超過(guò)3分時(shí)證實(shí)具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

表1 腫瘤內(nèi)科住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況

表2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

表3 不同體質(zhì)量指數(shù)NRS 評(píng)分情況[n（%）]

曾有報(bào)道指出[8]，調(diào)查國(guó)內(nèi)10家醫(yī)院收治的5 000多例住院患者，結(jié)果顯示對(duì)NRS2002方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查時(shí)具有完全適應(yīng)能力的比例為95.7%。本項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，完全適應(yīng)該方法的患者占比81.5%，證實(shí)適用性較高。有學(xué)者[9]選取1 200例住院患者采用NRS法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，數(shù)據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為36%～72%。而本項(xiàng)研究中具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者比例為35.5%。

判斷患者營(yíng)養(yǎng)情況時(shí)常選用BMI進(jìn)行，其結(jié)果具有直觀性，同時(shí)數(shù)據(jù)偏差情況比較嚴(yán)重[10]。本項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，BMI值超過(guò)24 kg/m2的超重患者中，NRS2002評(píng)分超過(guò)3分需給予營(yíng)養(yǎng)支持的比例為4.7%。由此可知，應(yīng)重視BMI值低的患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，共有18.2%的患者BMI值低于18.5 kg/m2，例次為89例，近35.5%的患者NRS評(píng)分超過(guò)3分，共計(jì)213例，該結(jié)果可能是計(jì)算BMI時(shí)忽略患者病情狀況僅將體重、身高納入考慮范圍導(dǎo)致，因此，部分BMI值高于18.5 kg/m2的患者因其他身體異常出現(xiàn)NRS2002評(píng)分高于3分的情況。

本研究數(shù)據(jù)表明，近71.4%的具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者選擇接受營(yíng)養(yǎng)支持，證實(shí)腫瘤內(nèi)科患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的重視程度較高；部分不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營(yíng)養(yǎng)支持，表明腫瘤內(nèi)科應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中存在不合理，上述結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。證實(shí)臨床腫瘤內(nèi)科在掌握適應(yīng)證等方面營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用仍具有不合理性。本項(xiàng)研究中采用PN、EN營(yíng)養(yǎng)支持的住院患者比例為12.3：1，與全國(guó)對(duì)各大規(guī)模醫(yī)院的平均值相比，數(shù)值較高，證實(shí)我國(guó)腫瘤內(nèi)科對(duì)合理應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知程度不高，需進(jìn)一步提高[12]。目前全營(yíng)養(yǎng)混合液輸注是主要的營(yíng)養(yǎng)治療形式。該方式對(duì)機(jī)體代謝過(guò)程具有顯著促進(jìn)效果，操作簡(jiǎn)便，可提高工作效率。本項(xiàng)研究中采用混合營(yíng)養(yǎng)液輸注的患者比例為29.9%，證實(shí)多數(shù)患者對(duì)該方式的治療優(yōu)勢(shì)的認(rèn)知程度不夠。

綜上所述，腫瘤內(nèi)科應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中存在不合理現(xiàn)象，對(duì)醫(yī)院制定、管理營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀提出更高要求。應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上對(duì)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用進(jìn)行更深層次的推廣。