ERAS 在泌尿科腹腔鏡手術護理中的應用

張寧

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在圍手術期根據(jù)臨床循證對診療、麻醉及護理方法進行改進，多學科協(xié)作來減少手術應激和并發(fā)癥，促進患者康復的理念[1]。ERAS一般包括下列主要內容[2]：（1）患者術前健康宣教；（2）優(yōu)化的術中麻醉和外科手術技術；（3）強化術后康復治療。ERAS成功的前提是進行良好而充分的組織實施。ERAS是所有外科醫(yī)護人員所追求的目標，此理念提出前，主要是通過開展腹腔鏡等微創(chuàng)手術來加速患者術后康復[3]。目前ERAS被廣泛應用于臨床手術中，效果良好。本研究應用ERAS理念指導泌尿外科腹腔鏡手術圍手術期護理，以期了解ERAS理念在泌尿外科腹腔鏡手術中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年7月—2018年7月期間在我院泌尿外科行腹腔鏡手術治療的患者136例。選擇標準：（1）單純腎上腺腫瘤切除術、輸尿管結石切開取石術、腎囊腫去頂術、腎上腺部分切除術患者；（2）腹腔鏡切除術均成功者；（3）均簽署知情同意書者。排除標準：（1）高齡（＞80歲）或不能耐受手術治療者；（2）高血壓、糖尿病或合并甲亢、甲減等代謝性疾病患者；（3）曾做過腰部或腹部手術者；（4）腹腔鏡手術轉開放手術者；（5）不配合治療者。根據(jù)患者入院順序進行編號，單號者納入對照組，雙號者納入ERAS組，每組68例。對照組男37例，女31例；年齡45～78歲（53.6±8.6）歲；手術方式：單純腎上腺腫瘤切除術34例，輸尿管結石切開取石術20例，腎囊腫去頂術9例，腎上腺部分切除術5例。ERAS組男35例，女33例；年齡45～78歲（54.0±8.9）歲；手術方式：單純腎上腺腫瘤切除術33例，輸尿管結石切開取石術21例, 腎囊腫去頂術8例，腎上腺部分切除術6例。兩組性別、年齡、腹腔鏡術式對比差異無顯著性（P ＞0.05），提示兩組的臨床數(shù)據(jù)對比具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 （1）術前護理。術前進行常規(guī)健康宣教，內容包括疾病及手術的相關知識，護理人員主動與患者溝通交流，向其講解所患疾病和腹腔鏡手術護理方面的措施，并安慰患者，使其情緒穩(wěn)定，術前禁食12 h，禁水4 h，行常規(guī)胃腸道準備。（2）術中護理。用靜脈-吸入復合全身麻醉方式，不要求體位配合，注意體溫管理，室溫控制在22～25 ℃，對消毒鋪單、手術時長不做限制，不進行嚴格液體管理。（3）術后護理。術后進行規(guī)律夾閉訓練膀胱功能后，約術后2～4 d可拔除導尿管；術后待患者肛門排氣后，說明胃腸功能開始恢復，可拔除胃管，同時給予少量飲水，隨后逐漸進食流質、半流質飲食、普食；根據(jù)患者意愿下床活動，術后疼痛感強烈者給予口服止痛藥。

1.2.2 ERAS組 （1）術前護理。進行常規(guī)的健康宣教后，應用ERAS理念進行護理干預，向患者詳細講解ERAS手術的優(yōu)勢，使其了解ERAS的術式、麻醉及圍手術其護理情況，使其真正的知情同意，愿意配合治療好護理。與對照組常規(guī)胃腸準備不同，ERAS組患者術前1天口服葡萄糖溶液1 000 mL（內含葡萄糖100 g），術前2小時口服葡萄糖溶液500 mL （內含葡萄糖50 g），之后禁水；術前禁食6 h。術前給予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，以達到麻醉超前止痛。（2）術中護理。采用靜脈-吸入復合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方式，先協(xié)助患者取側臥位并固定體位以便進行硬膜外穿刺，再協(xié)助患者恢復仰臥位行氣管插管；術中加強體溫監(jiān)控措施，確保手術過程中溫度維持在22～25 ℃；護士在傳遞器械給手術醫(yī)生時需熟練快速，做到醫(yī)護間的良好配合，消毒鋪單總時間需少于5 min，優(yōu)化手術流程，盡可能縮短手術時間；加強液體管理，用輸液加熱器預熱液體至約37 ℃，補液速度和量嚴格控制。（3）術后護理。在確保安全的情況下協(xié)助患者盡快恢復身體機能。術后用硬膜外自控微量鎮(zhèn)痛泵72 h，護理人員指導患者用分散注意法減輕疼痛的方法，減少不必要的應激反應；術后24 h拔除尿管，待患者清醒后拔除胃管，術后6 h給予少量飲水，若無不適感再進食流質飲食，逐漸加量并過渡至普食；術后2 h指導家屬協(xié)助患者翻身、按摩及四肢被動功能鍛煉，并鼓勵患者床上自主活動，若能耐受則可在家屬或護士協(xié)助下下床活動，活動前后需觀察手術切口有無出血傾向，若無出血傾向，可逐漸增加活動時間和強度，但避免劇烈活動。出院前，對患者出院后注意事項進行詳細講解，定期隨訪術后恢復情況，及時發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥并及時處理。

1.3 觀察指標

比較兩組患者胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間及手術并發(fā)癥（出血、感染、發(fā)熱、腹脹）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間用）表示，兩組比較采用t 檢驗，并發(fā)癥用率表示，組間比較采用χ2檢驗，當P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間對比情況（ ）

表1 兩組患者胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間對比情況（ ）

組別 n 胃腸功能恢復時間（h） 下床活動時間（h） 住院時間（d）ERAS 組 68 20.4±4.3 18.5±3.7 3.6±0.7對照組 68 37.3±5.8 48.7±5.9 5.7±0.9 t 值 - 19.302 35.759 15.188 P 值 - 0.000 0.000 0.000

表2 兩組手術并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2 結果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間對比情況

ERAS組胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間較對照組明顯縮短（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組手術并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

ERAS 護理是近年來開始應用于臨床的護理模式，需手術醫(yī)生、麻醉師、護理人員的協(xié)作，還需患者和家屬積極配合。其在泌尿外科中的應用效果已獲得廣泛好評[4-5]。研究證實，ERAS護理可有效促進患者術后康復，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用[6]。泌尿外科腹腔鏡手術屬于微創(chuàng)術式，有創(chuàng)傷小、術后恢復快、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，因此是泌尿系外科手術的首選[7]。本研究在泌尿科腹腔鏡手術圍手術期護理中，護理人員以患者為中心，給予全方位、快速的護理服務，術前加強健康教育，使患者能較全面了解自身疾病及手術、麻醉情況，減輕其緊張情緒，從而能以積極心態(tài)進行手術；術前未行機械灌腸準備，而是通過術前口服葡萄糖溶液，不影響其術后胃腸功能恢復情況下有充足睡眠。以往研究認為，術前禁食12小時、禁水4小時能降低患者麻醉時的誤吸風險，但近期研究則發(fā)現(xiàn)，術前6小時普食及術前2小時進食液體不僅沒有增加麻醉時的誤吸率，還能使患者術前渴、饑餓感及由此所致的應激反應減輕，同時預防術后胰島素抵抗的發(fā)生[8]。循證醫(yī)學研究證實，常規(guī)灌腸易致患者胃腸菌群失調及水電解質紊亂，還會增加其術中應激，不利于術后胃腸功能恢復[9]。ERAS護理理念要求護理人員在術中嚴密監(jiān)測患者體溫和不良反應發(fā)生情況，加強保溫、保暖措施，減少手術風險，利于術后器官功能恢復[10]。體液管理也是ERAS護理理念的重要內容，圍手術期體液過量或過低均不利于器官功能恢復正常，嚴重者可引起器官的損傷[11]。ERAS護理理念認為：術后留置尿管及胃管限制了患者的活動，且長時間留置導尿管和胃管會增加感染風險；術后長時間臥床，活動減少會使肌肉強度減弱，不利于血循環(huán)及肺功能恢復；術后盡早下床活動能防治肌肉萎縮，降低肺感染和靜脈血栓形成風險，但要求護理人員結合患者實際情況制定活動計劃后方可進行活動，避免因活動過度引起不良后果。術后早期活動和進食能加快胃腸功能恢復，降低胃腸道不良反應發(fā)生率[12-13]。

本研究結果顯示，ERAS組胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院時間較對照組明顯縮短（P ＜0.05），說明ERAS護理理念下在腔鏡泌尿外科手術中實施護理干預，能有效的促進患者機體功能恢復，縮短胃腸功能和下床活動時間及住院時間，提示在泌尿外科腹腔鏡手術圍手術期應用ERAS 護理的效果好于常規(guī)護理。另外，本研究對比了ERAS組和對照組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），這可能與樣本中排除了高齡、合并高血壓和糖尿病等基礎疾病者有關。

綜上所述，在泌尿外科腹腔鏡手術圍手術期應用ERAS護理理念，能促進患者康復，縮短住院時間，值得臨床借鑒。