全自動(dòng)成形片在成對(duì)后牙鄰牙合面洞樹脂修復(fù)的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)*

倪成勵(lì)，張 晨，王 佳，程 靖，吳光遠(yuǎn)

(1.安徽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 口腔醫(yī)學(xué)系；2.安徽省立醫(yī)院口腔科；3.安徽醫(yī)科大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230001)

隨著物質(zhì)生活水平和醫(yī)療水平的逐步提高，人們對(duì)于微創(chuàng)治療的要求不斷提高，這使得樹脂粘接修復(fù)材料在后牙齲病的治療中廣泛應(yīng)用。由于牙體鄰面的缺損修復(fù)及形態(tài)修整一直是后牙樹脂修復(fù)中的難點(diǎn)，因此塑造良好的邊緣嵴及鄰面形態(tài)和恢復(fù)良好的鄰接關(guān)系是后牙鄰牙合面洞修復(fù)的關(guān)鍵。鄰接關(guān)系太松易引起食物嵌塞、牙齒移位、牙周的并發(fā)癥和齲齒[1-2]。鄰接關(guān)系過緊易導(dǎo)致牙齒移位和牙周組織創(chuàng)傷[3]。尤其是對(duì)于成對(duì)的后牙鄰牙合面洞進(jìn)行樹脂充填，使用傳統(tǒng)的成形片系統(tǒng)特別容易出現(xiàn)一面恢復(fù)較大而另一面較小的不良鄰接關(guān)系。目前臨床常用的有環(huán)周成形系統(tǒng)和分段式成形系統(tǒng)。Palodent V3成型片是分段式成形系統(tǒng)的典型代表之一，多年臨床使用數(shù)據(jù)證明，該成形系統(tǒng)在形成良好的后牙鄰面形態(tài)方面更具優(yōu)勢(shì)，是后牙Ⅱ類洞治療理想的輔助工具。但對(duì)于后牙成對(duì)出現(xiàn)的相鄰兩牙鄰接點(diǎn)均被破壞的復(fù)雜病例，治療時(shí)仍存在技術(shù)操作難點(diǎn)，且既往每種成形片系統(tǒng)的使用均存在操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力的問題，醫(yī)師使用不是很便捷，患者椅旁操作時(shí)間長，張閉口不自由，患者舒適度差等問題。

近年來，又有一種新的全自動(dòng)成形片系統(tǒng)出現(xiàn)于臨床應(yīng)用中，該技術(shù)源于德國(原名Walser matrix)，國內(nèi)在此技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行了相應(yīng)改良，具有傳統(tǒng)成形片系統(tǒng)所不具備的優(yōu)勢(shì)所在。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的實(shí)驗(yàn)研究方法，對(duì)比Palodent成形片系統(tǒng)和全自動(dòng)成形片系統(tǒng)的使用，對(duì)兩種成形片系統(tǒng)在后牙成對(duì)鄰牙合面成形的臨床應(yīng)用進(jìn)行評(píng)價(jià)，為后牙成對(duì)鄰牙合面樹脂修復(fù)時(shí)選擇成形片系統(tǒng)提供參考。

1 材料和方法

1.1材料和儀器Palodent V3成形片系統(tǒng)(美國登士柏公司)(見圖1)、全自動(dòng)成形片系統(tǒng)(予衛(wèi)公司)(見圖2)、牙科樹脂粘接劑Adapter Single Bond2(美國3M公司)、Z350XT通用樹脂(美國3M公司)、P60后牙專用復(fù)合樹脂(美國3M公司)、Vitrebond(美國3M公司)、Dycal(美國登士柏公司)、親水加聚型硅橡膠印模材料(美國3M公司)、流動(dòng)樹脂(美國3M公司)、橡皮障套裝(瑞士康特公司)、拋光條(美國3M公司)、牙片機(jī)。

圖1 Palodent V3成形片

圖2 全自動(dòng)成形片

1.2臨床資料選擇2017年1-12月就診于我院口腔科成對(duì)后牙鄰牙合面洞 36 例，即患牙72個(gè)，其中男 14 例，女 22例，年齡 18～45歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)后牙成對(duì)出現(xiàn)的近中或遠(yuǎn)中鄰牙合面齲損，窩洞齦緣位于齦上。(2)患者的口腔衛(wèi)生狀況良好，牙周條件良好。(3)患牙有咬合關(guān)系。(4)患者知悉本項(xiàng)研究并同意參加。將研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組采用全自動(dòng)成形片系統(tǒng)，對(duì)照組采用Palodent V3成形片系統(tǒng)，每組18對(duì)成對(duì)后牙，即36顆牙。

1.3方法36例患者按照就診順序隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均采用橡皮障隔濕，去凈齲壞組織，兩組患牙備洞后頰舌壁洞緣均位于接觸區(qū)外，分別進(jìn)入楔狀間隙，和鄰牙之間至少應(yīng)有0.5 mm 寬的間隙，以確保成形片系統(tǒng)可以進(jìn)入鄰面成形。根據(jù)齲洞深度，必要時(shí)采用Vitrebond直接墊底或先Dycal蓋髓，再Vitrebond墊底。Adapter Single Bond2粘接系統(tǒng)處理洞壁，流動(dòng)樹脂襯洞，Z350XT樹脂和P60后牙專用復(fù)合樹脂分層充填，修整鄰面及牙合面形態(tài)并拋光，用拋光條進(jìn)行鄰面拋光，所有的充填治療均由同一名醫(yī)師完成。充填治療完成后醫(yī)師即刻用探針和牙線檢查充填體有無懸突產(chǎn)生和鄰面接觸情況，并請(qǐng)患者配合填寫問卷，了解充填術(shù)過程中的舒適度等情況，并記錄醫(yī)師放置成形片的操作時(shí)間，同時(shí)拍攝患者的X光片，對(duì)患者的充填效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。術(shù)后1周和半年進(jìn)行復(fù)查，再請(qǐng)患者填寫問卷，了解患牙是否出現(xiàn)食物嵌塞和擠脹感的發(fā)生情況。在充填后即刻檢查懸突和接觸點(diǎn)時(shí)的臨床評(píng)定不能做到盲法評(píng)價(jià)，由充填醫(yī)師完成。但術(shù)后1周及半年的復(fù)查，患者的病例由另外一名醫(yī)師完成，可以做到盲法評(píng)價(jià)。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在參考文獻(xiàn)[4-10]的基礎(chǔ)上擬定以下評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.1問卷調(diào)查的評(píng)價(jià)指標(biāo)充填治療中的舒適度指數(shù)：1級(jí)為無任何不適；2級(jí)為有輕微不適；3級(jí)為有明顯不適。食物嵌塞指數(shù)：1級(jí)為無食物嵌塞，滿意；2級(jí)為偶有食物嵌塞；3級(jí)為經(jīng)常性出現(xiàn)食物嵌塞。鄰接點(diǎn)松緊度指數(shù)：1級(jí)為沒有擠脹感；2級(jí)為稍有擠脹感；3級(jí)有明顯擠脹感。成形片操作時(shí)間：1級(jí)為0～1分鐘；2級(jí)為1～2分鐘；3級(jí)為超過2分鐘。

1.4.2臨床檢查的評(píng)價(jià)指標(biāo)見表1。

表1 兩種后牙成形系統(tǒng)修復(fù)后臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 15.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，行兩樣本率的Fisher確切概率法，相應(yīng)的假設(shè)檢驗(yàn)為Ho:π=0.5,H1:π≠0.05。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組修復(fù)1周后失訪1 例，充填半年后失訪2例。對(duì)照組修復(fù)1周后失訪 1例，修復(fù)半年后失訪1例，失訪病例不納入統(tǒng)計(jì)分析。

成對(duì)牙的鄰牙合面洞充填后，問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)，各指標(biāo)記為1級(jí)的比例見表2?？ǚ綑z驗(yàn)應(yīng)用條件不滿足，選用Fisher確切概率法，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在食物嵌塞、鄰接觸松緊度3項(xiàng)指標(biāo)1級(jí)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。舒適度、操作時(shí)間1級(jí)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 成對(duì)牙鄰牙合面洞充填后問卷調(diào)查各指標(biāo)1級(jí)率/n(%)

充填后即刻，在解剖外形、鄰接關(guān)系、邊緣嵴和牙齦狀況四項(xiàng)指標(biāo)上全自動(dòng)成形片組的滿意度為86.7%、86.7%、86.7%和93.9%，Palodent V3組的滿意度均為87.5%，選用Fisher確切概率法，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；充填后1周和半年后在解剖外形、邊緣嵴鄰接關(guān)系、邊緣嵴和牙齦狀況四項(xiàng)指標(biāo)上，采用Fisher確切概率法，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。全自動(dòng)成形片典型病例見圖3。

表3 兩種成形片系統(tǒng)修復(fù)后滿意度比較/n(%)

①術(shù)前照片；②術(shù)中照片；③術(shù)后牙合 面觀；④術(shù)后X線片。

3 討 論

后牙鄰面由于其解剖特點(diǎn)，菌斑、軟垢、食物殘?jiān)纫子诔练e，且不易清潔，位置隱蔽，早期齲壞不易發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)往往已經(jīng)齲壞病損較大，形成Ⅱ類洞。由于Ⅱ類洞在治療時(shí)操作視野不佳，存在鄰面關(guān)系和解剖外形難以恢復(fù)良好、承受咬合力大等各方面不利因素的影響，導(dǎo)致它的修復(fù)治療比較困難，尤其是成對(duì)的后牙鄰牙合面洞的充填治療，在臨床工作中是一項(xiàng)復(fù)雜性高的工作。理想的鄰面接觸關(guān)系對(duì)于一個(gè)牙列的健康而言是非常重要的，鄰面接觸太松會(huì)導(dǎo)致食物嵌塞。食物嵌塞的患者常感覺到脹痛,牙齒受擠壓，甚至影響進(jìn)食，長時(shí)間的食物嵌塞還會(huì)壓迫牙齦，易引發(fā)牙齦炎、牙周炎等口腔疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]?；謴?fù)鄰面接觸關(guān)系和自然的鄰接外形可以防止食物嵌塞，維護(hù)牙周組織健康，不緊密的鄰面接觸關(guān)系容易導(dǎo)致菌斑的堆積而導(dǎo)致牙周炎癥的出現(xiàn)，另外正常的鄰間接觸在保護(hù)牙間區(qū)域?qū)節(jié)撛诘臋C(jī)械創(chuàng)傷中起到重要作用[12]。

鄰面成形器械的選擇起著關(guān)鍵的作用[13]。傳統(tǒng)的鄰面成形系統(tǒng)如環(huán)周成形片組在治療此類患牙時(shí)，因成形片厚，無法同時(shí)進(jìn)行充填，且沒有預(yù)成的弧度，充填形成的鄰面形態(tài)較平直，充填形成的邊緣峭薄弱, 使牙齒形態(tài)恢復(fù)欠佳[14]。且只能在充填一顆患牙并憑經(jīng)驗(yàn)去修整鄰面和邊緣嵴形態(tài)后再去充填相鄰牙齒，很容易出現(xiàn)一面凸而另一面凹的不良鄰接關(guān)系。

本研究采用隨機(jī)對(duì)照的實(shí)驗(yàn)方法，采用單盲法進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)，嚴(yán)格選擇病例適應(yīng)證，采用完全相同的樹脂材料和充填方法，盡可能客觀反映兩種成形片系統(tǒng)在成對(duì)后牙鄰牙合面充填中的臨床應(yīng)用效果。結(jié)果顯示：在充填即刻，患者的舒適度、醫(yī)師的操作時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后1周的臨床檢查中，在解剖外形、鄰接關(guān)系、邊緣嵴和牙齦狀況四項(xiàng)指標(biāo)上也無差別，分析原因可能是充填時(shí)的牙齦損傷都有恢復(fù)，而食物堆積或嵌塞的影響還未顯現(xiàn)。半年后的隨訪發(fā)現(xiàn)解剖外形、鄰接關(guān)系、邊緣嵴和牙齦狀況兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明全自動(dòng)成形片系統(tǒng)和Palodent V3成形片系統(tǒng)均能使成對(duì)后牙鄰牙合面洞的樹脂充填獲得緊密的鄰面接觸關(guān)系，能較好的恢復(fù)邊緣嵴形態(tài)和解剖外形，不易形成懸突，而影響牙周健康狀況。

Palodent V3成形片比較薄(0.025～0.04 mm)，Palodent圈具有良好的彈性，在操作過程中被動(dòng)牽張后可產(chǎn)生回縮力，置于所需充填牙的頰舌外展隙間，使兩相鄰牙之間產(chǎn)生生理性間隙[15]，且成形片的形狀和牙體鄰面解剖形態(tài)相似，使相鄰牙體鄰面可以形成良好的形態(tài)和鄰面接觸關(guān)系。且多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)驗(yàn)證，Palodent成形片系統(tǒng)在后牙鄰牙合面洞樹脂充填時(shí)效果優(yōu)良。

全自動(dòng)成形片采用優(yōu)質(zhì)彈簧鋼為材料，有不同的型號(hào)，以科學(xué)的方法對(duì)每一個(gè)牙位的牙齒進(jìn)行量體裁衣。單片厚度只有27.5 μm，采用成形片夾支撐夾開，很容易放入牙齒鄰間隙。在充填過程中使用全自動(dòng)成形片，醫(yī)生只需用夾持器操作彈簧片，在幾秒內(nèi)就可以完成患牙的成形、并且能自動(dòng)調(diào)節(jié)緊貼附在牙齒上，節(jié)省很多輔助材料，比如環(huán)卡，軟膠類，牙間楔等。由于操作時(shí)間短，且當(dāng)自動(dòng)成形片就位時(shí)，患者的口腔可以自由張閉，并且還可以咬緊，也不需要借助任何工具，最大限度地減輕患者的痛苦，患者舒適度高。全自動(dòng)成形片系統(tǒng)的使用更節(jié)省工作時(shí)間，減輕醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度，更加適合充填成對(duì)后牙，解決了傳統(tǒng)成形片操作不便的問題，推薦在遇到相鄰成對(duì)的后牙鄰牙合面齲壞充填時(shí)廣泛采用。但在全自動(dòng)成形片使用的過程中需注意以下幾點(diǎn)：(1)補(bǔ)牙材料在完全固化后再取下成形片，否則將影響材料的強(qiáng)度。(2)如偶有材料粘于成形片，只需將成形片放入100 ℃沸水中數(shù)秒，取出用軟布擦拭即可。(3)絕不可用硬質(zhì)器械刮成形片，損傷表面離子膜。