鄰面去釉技術及其臨床應用的研究進展

熱克西 綜述，古力巴哈·買買提力 審校

（新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院口腔科 新疆 烏魯木齊 830028）

鄰面去釉（Interproximal enamel reduction)是一項在安全范圍內(nèi)調(diào)磨鄰面牙釉質(zhì)，獲得間隙的方法。主要應用于無托槽隱形矯治或有“黑三角”的成人患者。自從1944年鄰面去釉被應用以來，尤其由于隱形矯治技術的火熱推廣，鄰面去釉更是受廣大正畸醫(yī)生的歡迎[1]。鄰面去釉操作復雜，釉質(zhì)磨除后牙齒患齲風險增加[2]。因此，嚴格選擇適應證和適當?shù)娜ビ约皰伖夥绞绞种匾?/p>

1 鄰面去釉的適應證和禁忌證

牙周病患者往往因牙齦退縮而出現(xiàn)“黑三角”，影響美觀。鄰面去釉可以減小鄰面突度，使接觸點移向根方，減小或消除“黑三角”，從而改善齦乳頭外形和食物嵌塞癥狀[3]。輕度牙列擁擠是臨床矯治較為棘手的問題,簡單排齊牙齒易引起牙弓前突，推磨牙向遠中會使下頜后旋，而應用鄰面去釉方法既不用拔牙,又可以在短時間內(nèi)獲得良好的咬合關系。鄰面去釉對Bolton指數(shù)不調(diào)而出現(xiàn)的異常牙合關系和不愿意拔牙的患者也是不錯的選擇。但是牙釉質(zhì)發(fā)育不良，重度擁擠和牙存在明顯患齲傾向者不適合通過鄰面去釉獲得間隙[4]。

2 鄰面去釉的設計

2.1 牙位的選擇：不同牙位釉質(zhì)厚薄不同，近遠中牙釉質(zhì)厚度有差異。Sarig等測量了從第一磨牙到中切牙的所有牙齒鄰面牙釉質(zhì)的厚度，發(fā)現(xiàn)鄰面釉質(zhì)厚度從第一磨牙到中切牙逐漸變??；對于相同的牙位，近中面釉質(zhì)厚度比遠中面顯著偏薄[5]；有學者對上切牙進行測量也得出類似結論[6]。但邊媛媛等用CT測量牙釉質(zhì)厚度發(fā)現(xiàn)同牙位牙齒近中與遠中鄰面牙釉質(zhì)厚度無差異[7]，其研究結果不同于其他學者的原因可能是在于她以鄰面接觸區(qū)為參考點測量鄰面牙釉質(zhì)厚度，而別的研究者選擇鄰面牙釉質(zhì)最厚的部位進行測量?？偟膩碚f，上下頜切牙近遠中面牙釉質(zhì)厚度均＜1 mm；其他牙位牙齒近、遠中鄰面牙釉質(zhì)厚度均＞1 mm[8]。所以我們在選擇鄰面去釉方法獲得間隙的時候，要綜合考慮擁擠度或“黑三角”所在牙列區(qū)域，不同牙位鄰面牙釉質(zhì)厚度的不同，合理選擇去釉牙位。牙冠越寬鄰面牙釉質(zhì)厚度越大。因此，后牙去釉量可以適當放寬，對牙冠近遠中向?qū)挾容^小的下前牙的鄰面去釉操作應非常慎重。對于牙周病或者牙齦退縮的患者，鄰面去釉的時候首選牙齦退縮明顯的牙齒。矯治過程中還要根據(jù)牙列擁擠所在部位選擇鄰面去釉的牙位，避免延長矯治時間。

2.2 鄰面去釉量的確定：鄰面去釉量的多少受Bolton比例不調(diào)、擁擠度等多種因素的影響。王媛等用CBCT研究發(fā)現(xiàn)牙弓內(nèi)雙側包括第一磨牙的牙齒鄰面牙釉質(zhì)的厚度上頜、下頜牙列左側第一磨牙遠中鄰面至右側第一磨牙遠中鄰面的牙釉質(zhì)厚度均值之和分別為25.90 mm和24.04 mm[9]。健康牙齒的近遠中釉質(zhì)厚度通常為 0.75～1.25 mm。大多數(shù)學者認為，只要鄰面去釉量小于原釉質(zhì)厚度的50%，即去釉量為0.35～0.6 mm時，將不會增加牙體和牙周的患病風險[2]。但Zhong等認為，單個牙鄰面釉質(zhì)的去除量超過0.2 mm時，牙齒患齲風險有所增加[10]。臨床操作中，單個牙鄰面的安全去釉量為0.25 mm，即每鄰接區(qū)可獲得0.5 mm的間隙。由于受年齡、性別等因素的影響，每個患者鄰面釉質(zhì)厚度也不同，為獲得安全可靠的去釉量，我們可以利用CBCT和X線輔助方法來測量牙釉質(zhì)厚度和確定去釉量從而避免去釉量超過安全范圍而損傷患者的牙體牙周健康?？偟膩碚f，在安全范圍內(nèi)對于切牙鄰面去釉量不超過0.2 mm，尖牙和磨牙區(qū)去釉量小于0.6 mm。

3 鄰面去釉器械的選擇

鄰面去釉的方法分為人工方法和機械方法[11]。人工方法指的是用金剛砂氧化物材質(zhì)的金屬片切條來手工打磨，其特點為片切量小，可以少量多次進行。機械方法為使用高速渦輪手機搭配專用的片切車針，或者慢速手機搭配機動的片切砂條磨除釉質(zhì)。臨床上選擇鄰面去釉方法時最關注的是鄰面去釉后的牙釉質(zhì)光滑度和鄰面去釉操作的安全性。Yassine Kaaouara等認為人工方法去釉后的釉質(zhì)表面比機械方法更粗糙，釉質(zhì)表面有深溝，拋光也很難去除，建議用配合手機使用的各類片切盤、反角銼進行操作[12]。Piacentini等用電子顯微鏡觀察離體牙的鄰面去釉區(qū)發(fā)現(xiàn)，釉質(zhì)表面存在細小溝紋[13]。但是也有人認為人工和機械去釉后的釉質(zhì)表面粗糙度無明顯差別。Danesh等采取5種不同方法進行離體牙的鄰面去釉發(fā)現(xiàn)釉質(zhì)表面粗糙度接近[14]。Piacentini和Sfondrini對比使用車針、沙盤、砂條等工具對離體牙行鄰面去釉，發(fā)現(xiàn)用碳化鎢鋼車針去釉后釉質(zhì)表面相對光滑并推薦使用[15]。Megha sehgal等體外研究發(fā)現(xiàn)在使用不同鄰面去釉方法中車針去釉結合手工片切條拋光的過程中牙髓溫度升高了約3.5℃，但依然小于改變牙髓活力的最低溫度5℃[16]。有研究發(fā)現(xiàn)鄰面去釉器械配合冷卻系統(tǒng)可以避免牙髓溫度的升高[17]。故建議醫(yī)生在臨床操作過程中無論使用哪種鄰面去釉器械都應配合冷卻系統(tǒng)，避免操作過程中產(chǎn)熱過多而影響牙髓活性。人工和機械的鄰面去釉方法均可以達到去除釉質(zhì)來獲得間隙的目的，但是兩種方法操作的難易程度及磨除后剩余釉質(zhì)表面粗糙度不同，需要正畸醫(yī)生根據(jù)自己的鄰面去釉技術掌握情況并根據(jù)患者的實際情況做出具體的選擇。

4 鄰面去釉的操作程序及注意事項

4.1 鄰面去釉操作程序：首先排齊牙列，使牙鄰面接觸點關系正確，從而確定是否能通過鄰面去釉來糾正咬合關系。然后使用分牙圈或螺旋彈簧分開牙接觸點，使鄰接區(qū)暴露和建立器械進入的通路[18]。根據(jù)鄰面去釉牙位的設計，按照由后至前的順序依次去除相鄰兩顆牙鄰面0.2～0.3 mm釉質(zhì)，再做外形修整、涂氟。臨床上用螺旋彈簧推近中牙齒向鄰面去釉獲得的間隙側移動，復診時近中牙的近中接觸點被分開，重復去釉操作[4]。隨著近中牙齒向鄰面去釉獲得的間隙側移動，前牙能獲得排齊的間隙。固定矯治中弓絲不用拆除，向遠中移動牙齒需要與遠中側牙齒結扎形成支抗。

4.2 操作注意事項：在操作過程中，應注意保護好齦乳頭和唇頰舌側軟組織；對Bolton比例不調(diào)的患者進行鄰面去釉前，最好用實驗性排牙確定牙量異常部位和量再行操作。鄰面去釉后做好防齲措施和口腔衛(wèi)生宣教。

5 鄰面去釉后的拋光

大部分學者認為去釉后與齲病發(fā)生率沒有關系[19]，但齲病的發(fā)生和牙釉質(zhì)的表面形態(tài)有一定的關系[20]，牙面的粗糙度就是一個很重要的參數(shù)。拋光是降低患齲風險的重要手段之一。不同拋光方法對鄰面去釉后的牙釉質(zhì)表面粗糙度的影響是眾多研究者一直以來關注的重點問題。常用的拋光分為化學拋光和物理拋光。Lydia Meredith等用原子力顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)使用不同粒徑金鋼砂車針、金鋼砂條、金鋼砂盤進行鄰面去釉的牙釉質(zhì)再用從中等顆粒到超細顆粒Sof-Lex拋光盤各拋光20 s，獲得了比正常牙釉質(zhì)更光滑的釉質(zhì)表面[21]。李寧寧激光共聚焦顯微鏡下觀察也得出了同樣的結論[22]。Joseph等提出用化學拋光法即加用低濃度的酸蝕劑對去釉區(qū)域的釉質(zhì)表面進行拋光，可提高該區(qū)域釉質(zhì)表面的光滑程度[23]。Rossouw等用電子顯微鏡觀察和比較經(jīng)不同鄰面去釉方法處理的釉質(zhì)表面后認為，用常規(guī)釉質(zhì)酸蝕劑進行化學拋光能夠降低去釉區(qū)域釉質(zhì)表面的粗糙程度，降低釉質(zhì)表面脫礦的風險[24]。趙丙姣等通過電鏡比較單獨使用Sof-Lex系統(tǒng)拋光和用馬來酸配合拋光，兩者的釉質(zhì)表面粗糙度無明顯差異[25]。但也有學者認為，細菌易于積聚在化學拋光后的鄰面去釉區(qū)，更容易發(fā)生脫礦，增加患齲的風險。鄰面去釉會使釉質(zhì)表面粗糙度增加，去除釉質(zhì)區(qū)域易于細菌聚集，增大了齲病的患病風險，因此，建議醫(yī)生在臨床操作中根據(jù)自己的條件，選擇一種安全又高效率的拋光方法。

6 鄰面去釉后的防齲

盡管鄰面去釉后的拋光可以降低細菌附著的幾率，但是目前拋光所用器械尚達不到完全光滑的效果，并且齲病的發(fā)生和發(fā)展是一個復雜的過程，所以我們?nèi)孕枰渌例x的方法降低去釉后齲病發(fā)生的風險。目前，臨床上最常使用的防齲藥物是含氟制劑，其臨床應用時間較長，療效較為肯定，得到了醫(yī)生們的青睞。居曼江·買買提等分別用氟化泡沫、0.1 mol/L的NaF、含氟量0.1%氟保護漆分別處理鄰面去釉后的牙釉質(zhì)表面，結果三種氟制劑均能有效促進去釉區(qū)的釉質(zhì)再礦化，但氟化泡沫效果優(yōu)于其他兩種[26]。而且氟保護漆的刺激性氣味容易讓患者感到不適，所以臨床上通常把氟化泡沫作為促進再礦化試劑使用。但近年來氟化物的副作用也受正畸醫(yī)生的關注，比如氟耐受菌株的出現(xiàn)[27]。在鄰面去釉后使用氟化物進行防齲治療時正畸醫(yī)生應該考慮到這些副作用。隨著材料學發(fā)展，滲透樹脂、酪蛋白-無定形磷酸鈣（CPP-ACP）、自酸蝕酸蝕粘接劑等防齲方法得到了越來越多臨床醫(yī)生的關注。臨床上常用滲透樹脂治療早期釉質(zhì)齲和早期脫礦，近年來學者們通過體外實驗表明滲透樹脂能有效促進去釉面的再礦化[28]。但是滲透樹脂具有一定厚度，會影響鄰面去釉所獲得間隙大小。酪蛋白-無定形磷酸鈣是一種具有生物活性的再礦化劑，酪蛋白中的多肽片段中含有的磷酸根、羧酸根，能強烈結合鈣、磷離子，形成穩(wěn)定的無定形磷酸鈣（ACP）團簇，該團簇在口腔中可以緩慢釋放鈣、磷離子，促進唾液中鈣、磷離子濃度提升，促進再礦化。胡蓓蓓等進行體外實驗發(fā)現(xiàn)鄰面去釉后用CPP-ACP溶液能有效抑制釉質(zhì)脫礦，濃度為3%和5%的CPP-nHAP溶液抑制釉質(zhì)脫礦的效果較好[29]。Mehmet Bayram等進行了一項體內(nèi)實驗發(fā)現(xiàn)使用CPP-ACP會使鄰面去釉后的牙釉質(zhì)硬度增加。進一步驗證了CPP-ACP的防齲作用，但是CPP-ACP是一種牛奶衍生的蛋白質(zhì)，所以牛奶過敏的患者謹慎使用。有研究表明多氟樂抑制釉質(zhì)脫礦效果優(yōu)于自酸蝕粘結劑，但預防牙本質(zhì)過敏方面,自酸蝕粘接劑優(yōu)于多樂氟,這可能是由于氟制劑對牙面再礦化的促進作用需要一定的時間,而自酸蝕粘接劑對牙面的保護作用是即刻生效的[30]。除此之外口腔衛(wèi)生宣教也是非常必要的手段之一，有研究顯示鄰面去釉后的刷牙次數(shù)與齲病的發(fā)生呈正相關,因此提醒患者對刷牙次數(shù)一定要給予重視[31]。

鄰面去釉操作較復雜，適應證和禁忌證的正確把握不僅會影響矯治效果，還會影響牙體及牙周健康。因此，正畸醫(yī)生一定要把握好適應證和禁忌證。矯治方案設計中需要綜合考慮牙列擁擠度、擁擠所在部位等多種因素后確定鄰面去釉量和牙位。總的來說，在確定鄰面釉質(zhì)去除量時，后牙去釉量可以適當放寬，對牙冠近遠中向?qū)挾容^小的下前牙的鄰面去釉操作應非常慎重。由于牙釉質(zhì)的生理性磨耗，年齡越大的患者鄰面釉質(zhì)厚度越薄，去釉量也應當適當減少。正畸醫(yī)生應該根據(jù)醫(yī)院條件和自己的技術水平選擇合理的鄰面去釉器械，而臨床使用鄰面去釉后，常規(guī)進行拋光和促進再礦化治療以減少鄰面去釉后的牙釉質(zhì)粗糙度，但目前市面上拋光和促進再礦化治療方法較多，優(yōu)缺點不同，正畸醫(yī)生應當根據(jù)患者的情況，選擇適合的拋光和促進再礦化治療手段。