輸尿管鏡鈥激光碎石與體外沖擊波碎石治療急性腎絞痛的效果比較

葉松云

[摘要]目的 比較急診輸尿管鏡鈥激光碎石（URS）與急診體外沖擊波碎石（ESWL）兩種方法治療輸尿管下段結(jié)石引起的急性腎絞痛的效果。方法 選取啟東市第三人民醫(yī)院2015年12月～2017年12月收治的110例輸尿管下段結(jié)石合并急性腎絞痛患者作為研究對象，按照治療方法的不同分為URS組（51例）與ESWL組（59例）。URS組采用URS的方法，ESWL組采用ESWL的方法。比較兩組的視覺模擬量表（VAS）評分、清石率、效率商（EQ）和并發(fā)癥。結(jié)果 兩組治療前后的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。當結(jié)石<10 mm時，URS組的手術(shù)時間、結(jié)石清除時間短于ESWL組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;當10 mm≤結(jié)石≤15 mm時，URS組的結(jié)石清除時間也短于ESWL組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的一次性清石率、輔治率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組的EQ分別為70.4，48.6。結(jié)論 急診URS和急診ESWL均是輸尿管下段結(jié)石并急性腎絞痛安全、有效的治療方法，而對于直徑≥10 mm的結(jié)石而言，URS療效優(yōu)于ESWL。

[關(guān)鍵詞]輸尿管下段結(jié)石;急性腎絞痛;輸尿管鏡;體外沖擊波碎石

[中圖分類號] R692.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）8（a）-0073-04

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of ureteroscopic （URS） holmium laser lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） in the treatment of distal ureteral stones with acute renal colic. Methods From December 2015 to December 2017， a total of 110 patients with acute renal colic due to distal ureteral stones were enrolled in the Third People′s Hospital of Qidong City. The patients were divided into the URS group （51 cases） and the ESWL group （59 cases） according to different treatment methods. The URS group used URS holmium laser lithotripsy， and the ESWL group used ESWL. Visual analogue scale （VAS）， stone clearance rate， efficiency quotient （EQ） and complications were compared between the two groups. Results There was significant difference in the VAS scores in the two groups between before and after treatment （P<0.05）. When the stone was less than 10 mm， the operation time and stone clearance time in the URS group were shorter than those in the ESWL group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The stone clearance time in the URS group was shorter than that in the ESWL group when the stone size was less than 10 mm or less than 15 mm， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in disposable stone clearance rate and adjuvant treatment rate between the two groups （P>0.05）. EQ of the two groups were 70.4 and 48.6 respectively. Conclusion Both URS and ESWL are safe and effective in the treatment of distal ureteral stones with renal colic. However when the stones were >10 mm， the clinical efficacy of URL is better than ESWL.

[Key words] Distal ureteral stone; Acute renal colic; Ureteroscope; Extracorporeal shock wave lithotripsy

急性腎絞痛是外科門診最常見的急腹癥之一，而且腎絞痛大多因輸尿管結(jié)石而發(fā)生，且以輸尿管下段結(jié)石為多見。急性腎絞痛一旦明確診斷，則需要積極干預(yù)，干預(yù)的主要目的是解除梗阻，防止膿毒癥的發(fā)生。部分急性腎絞痛患者可通過保守治療得以緩解，若腎絞痛依然不能緩解，則需要外科干預(yù)。輸尿管鏡鈥激光碎石（URS）與體外沖擊波碎石（ESWL）均是治療輸尿管下段結(jié)石的可選的外科方法。但是在急性腎絞痛時，急診ESWL與急診URS兩種外科治療方法相比較的文獻并不多。本研究選取我院應(yīng)用URS和ESWL治療輸尿管下段結(jié)石合并急性腎絞痛的110例患者，比較URS與ESWL后的清石率、效率商（EQ）和并發(fā)癥。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2017年12月在我院診治的110例輸尿管下段結(jié)石并急診腎絞痛患者作為研究對象，其中男68例，女42例;年齡（44±24）歲。全部患者均經(jīng)B超、腹部平片（KUB）和CT尿路三維成形術(shù)確定診斷，影像學檢查是為了明確泌尿系結(jié)石的負荷、部位及腎臟集合系統(tǒng)的分離情況。排除患有嚴重心肺功能不全以及未能控制的高血壓、糖尿病、嚴重尿路感染及尿路狹窄的患者。按照治療方法的不同將入選患者分為URS組（51例）與ESWL組（59例）。URS組中，男32例，女19例;年齡（46±23）歲;結(jié)石大?。?.30±0.52）cm;結(jié)石<10 mm者31例，10 mm≤結(jié)石≤15 mm者20例。ESWL組中，男34例，女25例;年齡（42±22）歲;結(jié)石大小（1.35±0.63）cm;結(jié)石<10 mm者35例，10 mm≤結(jié)石≤15 mm者24例。兩組的年齡、性別及結(jié)石大小、位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（2015045），入選本項研究患者均知情同意。

1.2方法

URS組采用輸尿管鏡下激光碎石的方法。采用全身麻醉，患者體位為改良截石位。使用Wolf 8/9.5 F硬質(zhì)輸尿管鏡（美國Wolf公司）。采用科以人鈥激光，其最大功率為60 W，光纖為550 μm。在導絲引導下，輸尿管鏡進入輸尿管管腔并發(fā)現(xiàn)結(jié)石。經(jīng)輸尿管鏡置入鈥激光光纖，并將結(jié)石粉碎。術(shù)中灌注生理鹽水，保持手術(shù)視野清晰。術(shù)后第2天復(fù)查KUB，了解清石率;術(shù)后2周，查B超及KUB，結(jié)石≤4 mm或無石則認為碎石成功。

ESWL組采用ESWL的方法。治療前30 min常規(guī)使用吲哚美辛栓劑，無效則使用哌替啶50 mg肌內(nèi)注射，結(jié)石定位使用X線。采用海德液電式碎石機（深圳市海德醫(yī)療設(shè)備有限公司），ESWL的操作頻率為70次/min左右。ESWL能量級范圍為6～10 kV。

1.3觀察指標

評估參數(shù)包括結(jié)石位置和大小以及復(fù)治率、輔助治療、清石率和EQ。按結(jié)石的部位及結(jié)石大小進一步分組并進行療效比較。術(shù)后2周常規(guī)隨訪，主要觀察指標是采用KUB和B超來判定結(jié)石的粉碎效果及排出情況。患者若需復(fù)治，兩期治療間隔為2周。隨訪終點為術(shù)后3個月。兩組治療前后的疼痛評分采用視覺模擬量表（VAS）評分，VAS疼痛評分的分值為0～10分，0分表示無痛;>0～3分表示有輕微的疼痛，能忍受;4～6分表示患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分表示患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠?；颊咴赨RS及ESWL時均規(guī)范性地行尿液、血液、凝血、血液生化檢查以及常規(guī)X線胸片和心電圖檢查。URS及ESWL方法的選擇由患者和醫(yī)生共同確定，療效最終判定納入Clayman提出的EQ公式進行計算，EQ=清石率/（初震率+復(fù)治率+輔治率）×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（x±s）表示，重復(fù)測量資料采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)或四分位數(shù)間距，將其采用變量變換后采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后疼痛評分的比較

兩組術(shù)后第2、7天的VAS評分均明顯下降，但URS組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組治療前后的VAS疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組碎石成功率及EQ的比較

在URS組中，結(jié)石<10 mm組與10 mm≤結(jié)石≤15 mm組的手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的EQ分別為88.6、70.4。在ESWL組中，結(jié)石<10 mm組與10 mm≤結(jié)石≤15 mm組的結(jié)石清除時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的EQ（EQ）分別為68.9、48.6。

當結(jié)石<10 mm時，URS組的手術(shù)時間、結(jié)石清除時間短于ESWL組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組的一次性清石率、輔治率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。當10 mm≤結(jié)石≤15 mm時，URS組的結(jié)石清除時間短于ESWL組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組的EQ分別為70.4、48.6（表2）。

2.3兩組安全性的比較

在URS組中，手術(shù)后24 h內(nèi)，所有患者均有肉眼血尿，但無需臨床干預(yù);在手術(shù)后，有6例患者體溫>38℃，經(jīng)對癥處理后，患者體溫均恢復(fù)正常;術(shù)中、術(shù)后患者均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。ESWL組中，32例患者的VAS評分明顯下降，27例患者的VAS評分下降不明顯，需用藥物輔助鎮(zhèn)痛;6例二次ESWL復(fù)治后結(jié)石仍未排出的患者經(jīng)行URS后，取得排石成功;術(shù)中、術(shù)后患者均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

3討論

腎絞痛不是一個獨立的疾病，是由于多種原因?qū)е碌哪I盂或者輸尿管平滑肌痙攣所致。臨床上急性腎絞痛大多由于結(jié)石所致，也稱輸尿管絞痛。結(jié)石在輸尿管內(nèi)的移動或嵌頓，導致上尿路的急性梗阻，輸尿管的管腔內(nèi)壁張力增加，使疼痛感受器受到牽拉后引起劇烈疼痛。積極治療病因、解除梗阻是緩解絞痛的重要措施[1]。解除結(jié)石嵌頓于輸尿管的手術(shù)方法有多種，如在輸尿管內(nèi)放置雙J管、經(jīng)皮腎造瘺（PCNL）、URS和ESWL等[2]，后兩者是目前最常用的方法。

在ESWL問世之初，其就被用來治療急性腎絞痛。此后大量臨床實踐認為，腎絞痛發(fā)作時，結(jié)石可以在輸尿管內(nèi)發(fā)生位移，結(jié)石與輸尿管黏膜間產(chǎn)生新空隙，并且局部炎癥和水腫較輕，這時有利于ESWL擊碎結(jié)石。結(jié)石被粉碎后梗阻解除，疼痛即可緩解。此外，沖擊波治療本身也具有鎮(zhèn)痛作用。Tombal等[3]的研究結(jié)果顯示，急診ESWL治療輸尿管結(jié)石后的48 h，其結(jié)石清除率可達74%，并且可以有效緩解疼痛。本研究結(jié)果顯示，患者在接受300～800次沖擊后，腎絞痛則可以部分緩解;2000次左右時，大多數(shù)腎絞痛患者的疼痛可得到緩解。此外，本研究結(jié)果顯示，ESWL對輸尿管上段結(jié)石所致腎絞痛緩解作用更明顯，但ESWL對輸尿中下段結(jié)石必須采取俯臥位，避免沖擊波受到骨盆的阻礙，使能量衰減較大，結(jié)石不易擊碎，導致碎石失敗。

隨著泌尿外科碎石器械的發(fā)展，激光已被用于輸尿管結(jié)石的碎石治療。自20世紀90年代鈥激光應(yīng)用于臨床以來，鈥激光已成為治療泌尿系結(jié)石的很重要技術(shù)[4]，尤其是輸尿管下段結(jié)石鈥激光碎石較ESWL療效更顯著。URS最早于2001年由上海長海醫(yī)院率先使用[5]。URS急診治療輸尿管結(jié)石并腎絞痛，尤其是中下段結(jié)石，成功率可達95%～97%[6-15]。Luist等[12]報道的急診輸尿管鏡總體結(jié)石清除率為92.4%，輸尿管下端結(jié)石清除率為94.6%。與ESWL相比，URS的優(yōu)勢在于既可擊碎結(jié)石，又可短時間內(nèi)清理出結(jié)石，從而解除梗阻。對于<10 mm的結(jié)石，URS與ESWL的結(jié)石清除率相當，而當結(jié)石≥10 mm時，URS的結(jié)石EQ顯著高于ESWL（P<0.05）。

本研究結(jié)果顯示，URS與ESWL均是治療輸尿管結(jié)石合并急性腎絞痛的安全有效方法，而且急診輸尿管鏡碎石較ESWL可以獲得較好的疼痛緩解率及較高的2周結(jié)石清除率，尤其是在針對≥10 mm的結(jié)石。URS較ESWL的主要優(yōu)勢在于既可解除梗阻，又可快速緩解疼痛。然而輸尿管鏡需要特殊技術(shù)經(jīng)驗和設(shè)備以及較多的耗材，對于<10 mm的結(jié)石，兩者治療效果無顯著差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可考慮選用ESWL來治療;當10 mm≤結(jié)石≤15 mm時，兩組的EQ分別為70.4，48.6，提示≥10 mm的結(jié)石應(yīng)首選URS。

綜上所述，急診URS和急診ESWL均是輸尿管下段結(jié)石并急性腎絞痛安全、有效的治療方法，對于最大徑<10mm的結(jié)石兩者的一次性清石率相當，而對于直徑≥10 mm的結(jié)石而言，URS療效高于ESWL。

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（收稿日期：2018-10-08? 本文編輯：祁海文）