PDCA優(yōu)化住院病歷質(zhì)量管理實(shí)例研究

雷尤春 劉星和 賴曉東(通信作者) 姚潔 石鵬

400000重慶市第六人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部1，重慶

400000重慶市第六人民醫(yī)院消化內(nèi)科2，重慶

病歷客觀、系統(tǒng)地記錄患者疾病診斷、治療過程和預(yù)后情況，病歷不僅反映醫(yī)院的業(yè)務(wù)能力、學(xué)術(shù)能力和管理能力，也是醫(yī)療糾紛處理過程中判定法律責(zé)任的重要依據(jù)[1]。因此，病歷質(zhì)量管理在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中顯得甚是重要。隨著醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)病歷質(zhì)量管理暴露出多方面的局限性。為了跟上發(fā)展的需要，運(yùn)用PDCA 循環(huán)優(yōu)化我院住院病歷質(zhì)量管理。PDCA循環(huán)由計(jì)劃(Plan)[2]、實(shí) 施(Do)、檢查(Check)、反饋處理(Action)4 個(gè)階段組成。一般情況下，通過一次PDCA 循環(huán)只能解決部分問題，必須進(jìn)行不斷循環(huán)，完成一次“PDCA”循環(huán)，病歷質(zhì)量較循環(huán)前有明顯提高，如此通過不斷循環(huán)，促進(jìn)病歷質(zhì)量循環(huán)前進(jìn)，螺旋式上升?，F(xiàn)將我院運(yùn)用PDCA 循環(huán)優(yōu)化住院病歷質(zhì)量管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

對(duì)2017年1-5月住院病歷403 例的抽查結(jié)果進(jìn)行整理分析，分析顯示：甲級(jí)病案率僅69%～85%，丙級(jí)病案率4%～13%，見圖1。

方法：⑴PDCA 循環(huán)-計(jì)劃階段：①分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題：根據(jù)我院2017年1-5月全院住院病歷抽查結(jié)果及專家現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)查找發(fā)現(xiàn)以下問題：病歷書寫及時(shí)性、打印及時(shí)性差；病歷打印后未及時(shí)手工簽名；病歷內(nèi)容大段復(fù)制粘貼；上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵質(zhì)量不高；病歷質(zhì)控不到位；病歷質(zhì)量監(jiān)管不到位；管理的規(guī)章制度不完善等。②分析各種影響因素，找出主要原因：針對(duì)現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)部組織人力物力，通過調(diào)查了解病歷書寫流程，專家咨詢、專家現(xiàn)場(chǎng)授課、召開座談會(huì)等形式，運(yùn)用PDCA 管理基本理論，結(jié)合頭腦風(fēng)暴、制定流程圖、魚骨圖等管理工具，從人員、制度、程序、環(huán)境等方面對(duì)我院住院病歷質(zhì)量存在的問題、影響因素、干預(yù)措施等進(jìn)行剖析，并繪制魚骨圖[3-4]。通過討論最終確定影響病歷質(zhì)量的主要原因。a人員：管床醫(yī)師少，經(jīng)管患者數(shù)較多，工作超負(fù)荷；管床醫(yī)師經(jīng)管具體事務(wù)太多，如患者基本信息需由管床醫(yī)師采集并完善病案首頁(yè)(本可以由掛號(hào)室、入出院處完成)。醫(yī)師法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，責(zé)任心不強(qiáng)，加之病歷書寫基本規(guī)范不熟悉等，導(dǎo)致病歷書寫、打印、簽字不及時(shí)，詢問病史不夠耐心、不仔細(xì)，特別是高職低聘的管床醫(yī)師較突出。上下級(jí)醫(yī)師配合默契度不夠，上下級(jí)醫(yī)師在對(duì)一些具體問題的理解上存在差異，思想難以統(tǒng)一；病歷中內(nèi)容大段粘貼、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵質(zhì)量差；下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷上級(jí)醫(yī)師修改不到位，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷中存在的問題沒及時(shí)指出?？浦魅螌?duì)病歷質(zhì)量管理的意識(shí)淡薄致管理不到位。b制度：規(guī)章制度不完善，病歷質(zhì)控體系不健全、質(zhì)控走形式、質(zhì)控結(jié)果未與績(jī)效考評(píng)掛鉤。c程序：電子病歷系統(tǒng)不完善；電子病歷模板較少且質(zhì)量不高；信息化跟不上臨床需要。d環(huán)境：科室上級(jí)醫(yī)師未帶好頭，學(xué)習(xí)氛圍不濃，加之辦公環(huán)境擁擠嘈雜，信息系統(tǒng)、打印機(jī)、醫(yī)用電腦故障影響工作效率。③針對(duì)主要原因，制定干預(yù)措施：對(duì)影響病歷質(zhì)量管理的原因進(jìn)行討論，制定相應(yīng)干預(yù)措施，并確定重點(diǎn)采納的措施。④設(shè)定改善目標(biāo)：通過約1年的PDCA循環(huán)管理，目標(biāo)能使我院住院病歷甲級(jí)病案率達(dá)90%以上，丙級(jí)病歷率降至5%以下。⑵PDCA循環(huán)-實(shí)施：①制度方面實(shí)施辦法：基于病歷質(zhì)量管理的規(guī)章制度不完善、病歷質(zhì)控不到位、病歷質(zhì)量監(jiān)管不到位等情況，建立健全規(guī)章制度、規(guī)范、流程，健全的管理制度可保證出現(xiàn)問題得到即時(shí)解決[5]。醫(yī)務(wù)部聯(lián)合質(zhì)量管理辦公室和病案管理科，共同梳理病案管理相關(guān)制度，修訂了《病歷質(zhì)量管理辦法》、《病歷評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)》、《病案首頁(yè)質(zhì)量管理辦法》，并將病歷評(píng)定結(jié)果納入《醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院臨床醫(yī)技質(zhì)量考核辦法》中運(yùn)用。完善了病歷質(zhì)量管理體系，醫(yī)院設(shè)置了院科兩級(jí)病歷質(zhì)量管理體系，一級(jí)質(zhì)控為科級(jí)質(zhì)控，科室醫(yī)療質(zhì)控員全面負(fù)責(zé)全科出院病歷質(zhì)量審核，且每周對(duì)科內(nèi)運(yùn)行病歷進(jìn)行自查。二級(jí)質(zhì)控為院級(jí)質(zhì)控，醫(yī)務(wù)部組織院級(jí)醫(yī)療質(zhì)控員每月對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，在醫(yī)院病案管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，質(zhì)控專家每月對(duì)歸檔病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控，通過完善制度，落實(shí)責(zé)任，保證了病歷質(zhì)量的有效管理。②人員方面實(shí)施辦法：醫(yī)務(wù)部聯(lián)合質(zhì)量管理辦公室等職能部門，通過管理專家授課、醫(yī)療專家現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)等形式對(duì)臨床科室主任培訓(xùn)病歷質(zhì)量管理意識(shí)；通過多層面多渠道，如醫(yī)療質(zhì)量與安全、病案管理委員會(huì)、科主任溝通協(xié)調(diào)會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全通報(bào)會(huì)、科室晨會(huì)、科室質(zhì)控會(huì)等，全方位對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷質(zhì)量管理的培訓(xùn)，并將《病歷書寫基本規(guī)范》列入“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)內(nèi)容。a.重視醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量教育。b.加強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)的培訓(xùn)。c.加強(qiáng)責(zé)任心的宣傳教育。③程序方面實(shí)施辦法：電子病歷系統(tǒng)不完善一定程度上影響了病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)部聯(lián)合信息科，了解醫(yī)師在病歷書寫中對(duì)信息系統(tǒng)的需求，完善電子病歷功能設(shè)置。④環(huán)境方面實(shí)施辦法：臨床科室積極營(yíng)造良好學(xué)習(xí)氛圍，科室采取晨交班、科室質(zhì)控會(huì)、集中授課學(xué)習(xí)等形式，向科室醫(yī)務(wù)人員講解病歷質(zhì)量與醫(yī)療糾紛關(guān)系、病歷質(zhì)量管理相關(guān)制度。同時(shí)通過定期對(duì)醫(yī)用電腦、打印機(jī)維修、升級(jí)、換新等方式提高醫(yī)務(wù)人員工作效率，提高病歷質(zhì)量。⑶PDCA 循環(huán)-檢查與反饋處理：病歷質(zhì)量檢查以每月定期檢查為主，結(jié)合科室自查、專項(xiàng)檢查、突擊檢查、專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)檢查等為輔，先形式后內(nèi)涵，逐步過渡到形式與內(nèi)涵質(zhì)量并舉，全面提高病歷質(zhì)量。內(nèi)容包括運(yùn)行病歷書寫、打印、簽字及時(shí)性，運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量實(shí)時(shí)管理和歸檔病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理。具體如下：①醫(yī)務(wù)部通過定期和不定期相結(jié)合的形式，對(duì)運(yùn)行病歷的書寫、打印、簽字及時(shí)性進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果當(dāng)場(chǎng)反饋給臨床科室，限期整改。②運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量由院級(jí)醫(yī)療質(zhì)控員每月不定期檢查，對(duì)不符合要求的病歷，當(dāng)場(chǎng)督導(dǎo)整改。③歸檔病歷質(zhì)量由院級(jí)病歷質(zhì)量專家質(zhì)控，病案管理科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)、分析，并將結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部與各臨床科主任簽發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)記錄單》，要求臨床科室限期整改，醫(yī)務(wù)部定期督導(dǎo)臨床科室整改情況，直到相關(guān)問題得到解決。歸檔病歷的點(diǎn)評(píng)進(jìn)一步提高了運(yùn)行病歷的質(zhì)量。病歷質(zhì)量不高原因分析魚骨圖，見圖2。

圖1 我院2017年1-5月全院住院運(yùn)行病歷抽查結(jié)果

圖2 病歷質(zhì)量不高原因分析魚骨圖

圖3 我院2018年5-9月全院住院運(yùn)行病歷抽查結(jié)果

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

通過1年病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)后，每月抽查病歷甲級(jí)率呈上升趨勢(shì)，病歷丙級(jí)率呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明病歷質(zhì)量有了明顯提高，醫(yī)院采取干預(yù)措施有效。運(yùn)用PDCA循環(huán)，能實(shí)現(xiàn)科學(xué)的質(zhì)量管理。一般而言，通過一次循環(huán)不可能解決全部問題，需進(jìn)行不斷的循環(huán)，對(duì)未改進(jìn)或新出現(xiàn)的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)[6]。8-9月病歷甲級(jí)率有所回落，病歷丙級(jí)率有所回升，原因分析：這個(gè)時(shí)段執(zhí)行了修訂的《病歷評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)》中的“單項(xiàng)否決項(xiàng)目”，且由于病歷質(zhì)控人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)不同、個(gè)性存在差異，造成對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的掌握松緊度不統(tǒng)一。這些問題的凸顯，提示醫(yī)院病歷質(zhì)量管理在很多環(huán)節(jié)上還有持續(xù)改進(jìn)的空間，需要進(jìn)行連續(xù)PDCA循環(huán)，讓病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。收集我院2018年5-9月全院住院運(yùn)行病歷579例的抽查結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.55，P＜0.05)。見圖3。

討 論

本研究通過運(yùn)用PDCA 循環(huán)基本理論，結(jié)合頭腦風(fēng)暴、制定流程圖、魚骨圖等管理工具，對(duì)我院住院病歷質(zhì)量管理中存在的問題、影響因素、干預(yù)措施等進(jìn)行剖析，制定計(jì)劃、實(shí)施措施、檢查執(zhí)行，反饋處理，醫(yī)院逐步形成了制度完善、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、監(jiān)控多元的病歷質(zhì)控體系，病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果明顯。運(yùn)用PDCA 循環(huán)優(yōu)化住院病歷質(zhì)量管理后，病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果明顯。病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，是一項(xiàng)參與者眾多、涉及面廣的系統(tǒng)工程，病歷質(zhì)量的提升不可能一蹴而就，是持續(xù)改進(jìn)、循序上升的過程。PDCA循環(huán)等質(zhì)量管理工具在優(yōu)化病歷質(zhì)量管理中有著重要的作用，PDCA循環(huán)的有效應(yīng)用，可促進(jìn)醫(yī)院全面質(zhì)量管理水平持續(xù)提升[7]。因此，加強(qiáng)管理者對(duì)質(zhì)量管理工具的認(rèn)識(shí)，在日常的質(zhì)量管理工作中，靈活地、合理、有效地使用質(zhì)量管理工具，提高工作效率，定會(huì)收到事半功倍的效果。