非瓣膜性房顫射頻消融術(shù)后應(yīng)用間歇性加壓充氣術(shù)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的臨床研究

彭大艷　肖永佳　覃松柏　楊華

【摘要】 目的：探討非瓣膜性房顫（atrial fibrillation，AF）射頻消融術(shù)后應(yīng)用間歇性加壓充氣術(shù)（intermittent pneumatic compression，IPC）預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的效果，試圖為臨床診療提供參考依據(jù)。方法：自2016年1月1日起連續(xù)納入湖北省荊州市中醫(yī)院及荊州市中心醫(yī)院收治的行射頻消融術(shù)的非瓣膜性AF患者80例為研究對(duì)象，依據(jù)RAND函數(shù)將患者隨機(jī)分為對(duì)照組及試驗(yàn)組。對(duì)照組采取常規(guī)抗凝治療，試驗(yàn)組予以射頻消融術(shù)后應(yīng)用間歇性加壓充氣術(shù)治療，為期1周。比較兩組術(shù)后3、7 d股靜脈血液流速及相關(guān)凝血功能指標(biāo)，隨訪90 d，統(tǒng)計(jì)兩組再住院率。結(jié)果：試驗(yàn)組術(shù)后3、7 d PSV及MFV均高于對(duì)照組，術(shù)后7 d試驗(yàn)組D-D含量顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。隨訪90 d，試驗(yàn)組再住院率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：間歇性加壓充氣術(shù)治療能夠有效改善非瓣膜性AF患者射頻消融術(shù)后PSV及MFV水平，降低D-D含量，從而有效預(yù)防DVT的發(fā)生。射頻消融術(shù)后應(yīng)用間歇性加壓充氣術(shù)可降低患者再住院率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 間歇性加壓充氣術(shù); 深靜脈血栓; 心房顫動(dòng)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.069 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）22-0-03

深靜脈血栓癥（deep venous thrombosis，DVT）與肺血栓栓塞癥（pulmonary thrombin embolism，PTE）具有相同的病理生理機(jī)制，統(tǒng)屬于靜脈血栓栓塞癥（venous thrombin embolism，VTE）類別，是侵襲性手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1-3]。研究報(bào)道，在排除并發(fā)瓣膜性心臟病的心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）患者中，亦存在許多DVT的危險(xiǎn)因素：房顫時(shí)心房失去有效的收縮功能，左房射血減少將導(dǎo)致血流速度減慢、瘀滯;心房容積較正常竇性心律者擴(kuò)大、內(nèi)徑增加，心房?jī)?nèi)易形成附壁血栓;心房與心室節(jié)律不一致也會(huì)導(dǎo)致前負(fù)荷血液處于高凝狀態(tài)[4]。隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的發(fā)展，及對(duì)外科迷宮手術(shù)原理的借鑒，射頻消融術(shù)已成為當(dāng)前AF的一線治療方法。而DVT正是射頻消融術(shù)的重要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸和生存質(zhì)量[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

基于往年同期相關(guān)患者就診量的分布情況，連續(xù)性納入湖北省荊州市中醫(yī)院及荊州市中心醫(yī)院自2016年1月1日起收治行射頻消融術(shù)的非瓣膜性房顫患者為研究隊(duì)列，直至納入滿80例為止。AF的診斷依照美國(guó)AHA、ACC、HRS組織于2014年聯(lián)合發(fā)布的《心房顫動(dòng)診治指南》[6]及國(guó)內(nèi)解讀版：動(dòng)態(tài)心電圖可見(jiàn)P-on-T現(xiàn)象，多伴有房性期前收縮，在激動(dòng)及交感神經(jīng)興奮時(shí)心房顫動(dòng)發(fā)作，聽診為心律不齊及心音強(qiáng)弱不等。DVT的診斷及危險(xiǎn)度分級(jí)依照美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)（American college of clinical pharmacy，ACCP）于2012年發(fā)布的《關(guān)于深靜脈血栓診斷治療指南》[7]第9版進(jìn)行，診斷體系由D-二聚體、彩色多普勒超聲檢查及金標(biāo)準(zhǔn)下肢深靜脈造影進(jìn)行判斷：D-二聚體陽(yáng)性、超聲檢查陽(yáng)性，或超聲陰性但造影結(jié)果為陽(yáng)性，可判斷為深靜脈血栓。危險(xiǎn)度分級(jí)：腫瘤、癱瘓或近期下肢石膏固定及臥床>3 d，或4周內(nèi)進(jìn)行大手術(shù)，沿深靜脈走行有局部壓痛，下肢水腫，與健側(cè)相比小腿周徑增大>3 cm，DVT病史，凹陷性水腫，淺靜脈側(cè)支循環(huán)障礙均為1分，疑似DTV的診斷均為-2分，總分<0分為低度危險(xiǎn)，1～2分為中度危險(xiǎn)，≥3分為高度危險(xiǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為心房顫動(dòng)、診療資料完整，于筆者所在醫(yī)院接受射頻消融在內(nèi)的規(guī)范化治療;（2）年齡≥18歲，具備基本的理解及表達(dá)能力;（3）依從性尚可、院外能堅(jiān)持規(guī)律服藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外院接受射頻消融手術(shù)，于筆者所在醫(yī)院行后期診療;（2）合并以下疾病對(duì)診療產(chǎn)生干擾：心臟外科手術(shù)指征、陳舊性腦卒中、各型VTE、嚴(yán)重凝血功能異常、嚴(yán)重下肢靜脈畸形、陳舊性心肌梗死、肝腎功能衰竭、妊娠。經(jīng)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，于2018年7月19日完成80例研究對(duì)象的數(shù)據(jù)搜集?；贓xcel工作表，使用RAND函數(shù)為80例研究對(duì)象配上隨機(jī)數(shù)字序列，依照序列號(hào)分為對(duì)照組及試驗(yàn)組。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并自愿參加本次研究。

1.2 方法

所有患者均嚴(yán)格按照房顫診療指南完成術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并停用華法林予以低分子肝素橋接[8]。兩組均行射頻消融術(shù)積極治療AF，對(duì)照組采取常規(guī)抗凝治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用間歇性加壓充氣術(shù)對(duì)雙下肢進(jìn)行早期預(yù)防，術(shù)后對(duì)兩組進(jìn)行隨訪。

1.2.1 間歇性加壓充氣術(shù) 使用前常規(guī)檢查間歇充氣加壓治療儀性能是否完好，告知患者間歇加壓充氣治療目的、操作方法、注意事項(xiàng)等，保證治療期間能夠積極配合?；颊呷∑脚P位，用壓力腿套包裹雙下肢，型號(hào)根據(jù)下肢的周徑選擇。設(shè)置充氣末腿套壓力為45 mm Hg，開始充氣，加壓順序依次為腳踝、小腿、大腿，全部充滿后所有部位的氣囊同時(shí)放氣，片刻后繼續(xù)充氣治療，周而復(fù)始。每次治療時(shí)間為40 min，2次/d，確保所有患者療程≥1周。

1.2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪90 d，觀察所有患者的轉(zhuǎn)歸情況。隨訪方式：術(shù)后定期（每隔1周）行心血管內(nèi)科?？崎T診、電話隨訪、不適隨診三種渠道結(jié)合，如患者表現(xiàn)出任何異常癥狀，及時(shí)完善相關(guān)檢查以明確診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組均于術(shù)后3、7 d檢測(cè)繼發(fā)DVT的相關(guān)臨床指標(biāo)：經(jīng)超聲探查股靜脈血液的收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（diastolic velocity，EDV）、平均血流速度（mean flow velocity，MFV）。（2）比較術(shù)后3、7 d的相關(guān)凝血指標(biāo)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ration，INR）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、血小板（blood platelet，PLT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）。（3）兩組進(jìn)行為期90 d的術(shù)后隨訪，統(tǒng)計(jì)再住院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組再住院率對(duì)比

隨訪90 d，對(duì)照組再住院6例，試驗(yàn)組再住院1例，再住院率分別為15.00%、2.50%，試驗(yàn)組再住院率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.914，P=0.048）。

2.2 兩組術(shù)后3 d DVT及凝血相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

試驗(yàn)組PSV及MFV顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組EDV、FIB、PT、D-D、INR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后7 d DVT及凝血相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

試驗(yàn)組PSV、MFV及EDV均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組D-D顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組FIB、PT、INR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

心房顫動(dòng)是當(dāng)前發(fā)病率最高的一類心律失常疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，房顫發(fā)生率也隨之增加[9]。因血流速度緩慢、血管壁受損、血液呈高凝狀態(tài)、心房附壁血栓等因素，極易導(dǎo)致深靜脈血栓形成[10]。近年來(lái)，伴隨射頻消融術(shù)的推廣與普及及患者依從性的普遍不足，術(shù)后并發(fā)各型VTE的報(bào)道逐漸增加[11-12]。

本研究基于筆者所在醫(yī)院行射頻消融術(shù)的非瓣膜性AF患者應(yīng)用IPC，探討IPC術(shù)預(yù)防DVT的療效，試圖探尋改善房顫患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的臨床手段。結(jié)果顯示，實(shí)施IPC干預(yù)可顯著促進(jìn)患者術(shù)后3 d的PSV及MFV，其趨勢(shì)在術(shù)后7 d變得更為顯著，并能顯著降低患者術(shù)后7 d血清D-二聚體含量，說(shuō)明在術(shù)后高凝血狀態(tài)下予以IPC干預(yù)，對(duì)于維持纖溶酶和抑制酶間的動(dòng)態(tài)平衡具有切實(shí)作用。

綜上所述，IPC是預(yù)防非瓣膜性AF患者行射頻消融術(shù)后伴發(fā)DVT的有效手段，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、占用醫(yī)療資源少的優(yōu)勢(shì)，無(wú)須增加抗凝藥物劑量，無(wú)相應(yīng)的不良反應(yīng)，對(duì)于患者、醫(yī)務(wù)人員均為優(yōu)質(zhì)干預(yù)策略。然而，受制于患者醫(yī)保報(bào)銷政策及隨訪時(shí)間較短，本研究仍存在一定局限性，后期應(yīng)進(jìn)一步根據(jù)AF患者的不同導(dǎo)管手術(shù)方式、其他實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目等做進(jìn)一步回歸分析，并增加隨訪期內(nèi)的相關(guān)臨床指標(biāo)，以期為改善本病的預(yù)后提供更為詳實(shí)的臨床依據(jù)。

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（收稿日期：2019-03-12） （本文編輯：李盈）