阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診療進(jìn)展

韋顯福

【摘要】 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）為一類呼吸障礙性疾病，發(fā)生因素與睡眠障礙有關(guān)，由氣道反復(fù)塌陷、阻塞造成的通氣不足，隨著睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)夜間血氧飽和度下降、頻繁覺醒、睡眠中斷，導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，以白天嗜睡為表現(xiàn)的睡眠呼吸疾病?，F(xiàn)階段，對(duì)OSAHS治療措施主要為控制體重、手術(shù)、機(jī)械通氣等，其中標(biāo)準(zhǔn)治療方式為持續(xù)氣道正壓通氣。本文將近些年與OSAHS相關(guān)的文獻(xiàn)結(jié)合筆者所在醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行以下綜述，報(bào)道如下。

【關(guān)鍵詞】 睡眠; 呼吸; 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征; 癥狀

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.076 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）23-0-03

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指每夜7 h睡眠過程中發(fā)生呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/h，呼吸暫停期間伴有呼吸道阻塞，以打鼾、反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；蜃杂X憋氣、白天嗜睡、記憶力下降等為特點(diǎn)的疾病[1]。OSAHS以神經(jīng)系統(tǒng)功能損害為疾病進(jìn)程中顯著特點(diǎn)，以夜間睡眠覺醒次數(shù)增加、白天嗜睡為主要表現(xiàn)，多導(dǎo)睡眠圖表現(xiàn)為睡眠期間覺醒、微覺醒增加，以及快動(dòng)眼睡眠時(shí)相（REM）、非快動(dòng)眼時(shí)相（NREM）減少。OSAHS被認(rèn)為是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床強(qiáng)調(diào)對(duì)OSAHS早期識(shí)別和治療。本文就OSAHS相關(guān)診療進(jìn)行以下綜述。

1 OSAHS的影響因素

（1）解剖因素。一般生理狀況下，引起鼾聲的主要因素為睡眠過程中呼吸道軟組織跟隨呼吸發(fā)生振動(dòng)而產(chǎn)生聲音。上呼吸道任何部位解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，包括上氣道軟組織堆積及骨性框架異常均會(huì)造成咽腔狹窄，出現(xiàn)上氣道氣流受限，進(jìn)而造成OSAHS產(chǎn)生。臨床研究提示，90%以上OSAHS患者在睡眠狀態(tài)下均會(huì)存在2～3處咽腔狹窄，幾乎所有患者均存在腭咽部阻塞[2]。（2）肥胖因素。研究證實(shí)，引起OSAHS發(fā)生最重要因素為肥胖[3]。肥胖造成局部脂肪堆積，一旦頸部、眼部、舌部脂肪過多均可造成上呼吸道處于狹窄狀態(tài)，阻礙正常呼吸運(yùn)動(dòng)，使患者肺活量趨于下降，在多種因素綜合下，引起低通氣、低氧血癥發(fā)生。（3）上氣道張力。上氣道擴(kuò)張肌肌張力利于維持咽腔開放性，對(duì)部分處于睡眠狀態(tài)下存在上氣道解剖結(jié)構(gòu)狹窄人群，上氣道擴(kuò)張肌肌張力是否正常顯得尤為重要。一旦患者存在OSAHS，會(huì)引起上氣道擴(kuò)張肌代償功能改變，主要為肌電活性改變，清醒狀態(tài)下肌電活性偏高，睡眠過程中肌電活性顯著下降。

2 OSAHS診斷

OSAHS診斷以文獻(xiàn)[4]外科治療指南（2009）中關(guān)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷為標(biāo)準(zhǔn)。OSAHS應(yīng)與單純打鼾、慢性低通氣綜合征所致呼吸衰竭、中樞性呼吸暫停、發(fā)作性睡病、睡眠不足、周期性腿動(dòng)綜合征、非呼吸性覺醒、酒精、藥物等引起白天嗜睡相鑒別。

3 藥物治療

現(xiàn)階段對(duì)OSAHS治療側(cè)重點(diǎn)為發(fā)病機(jī)制與高危因素。多數(shù)OSAHS患者合并高血壓、冠心病，一般基礎(chǔ)狀況差，因此，臨床對(duì)該類患者治療側(cè)重點(diǎn)為保守治療。對(duì)年輕、基礎(chǔ)狀況良好患者可考慮非保守治療手段。目前，臨床無(wú)特效藥物對(duì)OSAHS早期進(jìn)行干預(yù)，常常以行為療法干預(yù)為主，藥物僅在治療中起輔助作用。通常情況下，醫(yī)師予以抗抑郁藥物馬替普林干預(yù)，能改善整體呼吸情況，緩解低氧血癥，但無(wú)法控制呼吸暫停次數(shù)。中醫(yī)將OSAHS歸屬為“嗜臥”“酣眠”“久臥”“嗜睡”，以對(duì)癥治療干預(yù)為主，包括燥濕化痰、通利咽喉、活血化瘀[5]。OSAHS為慢性疾病，治療周期較長(zhǎng)，臨床常采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得一定成效。

4 手術(shù)治療

早期對(duì)OSAHS予以藥物治療，僅能控制癥狀，無(wú)法達(dá)到根治的目的。臨床醫(yī)師在選擇治療措施時(shí)需依據(jù)患者自身病情及呼吸道阻塞情況選擇合適術(shù)式進(jìn)行干預(yù)，后續(xù)聯(lián)合藥物治療，達(dá)到緩解病情的目的，臨床應(yīng)用效果較佳[6]。20世紀(jì)60年代，OSAHS患者第一次實(shí)施切開氣管方式治療，可避開呼吸道開展治療，療效顯著，但需終身佩戴頸部套管，后續(xù)生活質(zhì)量降低，并不能廣泛被患者接受。于擘等[7]研究中表明，對(duì)OSAHS患者開展手術(shù)干預(yù)可改善呼吸紊亂指數(shù)，相比藥物干預(yù)而言，療效顯著，5年后患者整體生存率明顯偏高。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，新型術(shù)式如低溫等離子射頻消融、腭植入手術(shù)、電刺激上氣道肌肉等在臨床應(yīng)用中取得滿意效果。蘇雪等[8]研究中對(duì)難治性O(shè)SAHS患者予以多平面聯(lián)合手術(shù)干預(yù)，與術(shù)前比較，治療后患者各項(xiàng)指標(biāo)均得到明顯改善，血壓等得到有效控制，臨床效果顯著。對(duì)癥狀較輕患者，可在三個(gè)月內(nèi)予以通氣改善夜間呼吸暫停、低氧狀況，再實(shí)施手術(shù)干預(yù)。手術(shù)術(shù)式選擇應(yīng)依據(jù)患者自身狀況，并密切監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)中情況，術(shù)后做好定期隨訪工作。對(duì)手術(shù)失敗、效果欠佳患者，可予以其他療法干預(yù)。

懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）一直為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)治療OSAHS的有效措施，主要針對(duì)腭咽區(qū)狹窄位置進(jìn)行手術(shù)。在傳統(tǒng)術(shù)式干預(yù)過程中，未對(duì)軟腭生理形態(tài)及結(jié)構(gòu)加以保護(hù)，因此，會(huì)存在咽腭部關(guān)閉不全及腭咽部狹窄風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)生評(píng)估不準(zhǔn)確，導(dǎo)致術(shù)中操作對(duì)懸雍垂、腭肌等功能及軟腭活動(dòng)功能產(chǎn)生一定影響，術(shù)后患者會(huì)伴有不同程度疼痛，后期出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[9-10]。隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，腭帆間隙概念被提出，以此建立了保留懸雍垂、軟腭肌肉的手術(shù)方式，稱為H-UPPP術(shù)式。手術(shù)操作過程中注重對(duì)軟腭、懸雍腭結(jié)構(gòu)及功能保護(hù)，減少軟腭過多切除而引起的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)并發(fā)癥。由于術(shù)式應(yīng)用過程中最大程度保留軟腭形態(tài)及懸雍垂功能，能夠減少咽部干燥、鼻咽返流，異物感等情況發(fā)生，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)H-UPPP術(shù)式效果評(píng)價(jià)以呼吸暫停通氣指數(shù)為公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，但也存在不足及漏缺。因此，對(duì)OSAHS療效評(píng)價(jià)，呼吸暫停通氣指數(shù)仍不能作為客觀標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。

5 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）

CPAP為現(xiàn)階段OSAHS常用的一線治療方案，適用于臨床各類OSAHS患者。CPAP于1981年問世，后被不斷改進(jìn)并廣泛應(yīng)用于臨床中，效果顯著。目前，CPAP治療效果被普遍認(rèn)可，能有效降低呼吸暫停通氣指數(shù)（AHI），保證睡眠質(zhì)量，緩解嗜睡狀態(tài)，進(jìn)一步提高患者自身認(rèn)知功能，積極改善機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)[13-14]。圍術(shù)期OSAHS患者應(yīng)用CPAP治療，能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者耐受程度進(jìn)一步升高。2011年修訂版指南中明確提出，無(wú)創(chuàng)CPAP臨床治療作為OSAHS患者首選[15]。2013年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師發(fā)布有關(guān)OSAHS治療指南，明確推薦CPAP作為OSAHS初始治療手段[16]。CPAP為臨床常用的一種保守治療方法，但部分患者對(duì)CPAP治療缺乏認(rèn)識(shí)，存在治療過程麻煩、怕產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴等心理，加之治療過程中會(huì)出現(xiàn)鼻部刺激、口干、腹脹等副作用，因此，患者對(duì)CPAP臨床治療依從性差[17-18]。隨著臨床研究不斷深入，雙氣道正壓通氣（BiPAP）被應(yīng)用于患者治療中，作為無(wú)創(chuàng)呼吸模式中一種，具有較強(qiáng)呼吸支持作用。工作實(shí)施原理為在提供一個(gè)可調(diào)且恒定基礎(chǔ)流量形成基礎(chǔ)低壓水平的同時(shí)，間歇提供另一路疊加在基礎(chǔ)流量上混合氣體，并形成第二級(jí)高壓水平。BiPAP能改善氧合、降低二氧化碳潴留，縮短氣體交換所需時(shí)間，主要是由于BiPAP對(duì)平均氣道壓相應(yīng)提高，增加潮氣量，促進(jìn)其他氣體交換，增加二氧化碳排出[19-20]。

6 其他療法

（1）口腔矯正器：OSAHS患者常用治療措施之一為口腔矯正器。現(xiàn)階段，口腔矯正器治療價(jià)值受到臨床醫(yī)學(xué)者廣泛關(guān)注。對(duì)臨床輕度OSAHS患者予以口腔矯正器干預(yù)，為一項(xiàng)有效治療措施，重度患者可選取CPAP。（2）上氣道刺激器：上氣道刺激器主要是通過節(jié)律性刺激舌下神經(jīng)，并對(duì)頦舌肌收縮擴(kuò)大上氣道實(shí)現(xiàn)[21-22]。植入器主機(jī)位于右側(cè)2～4肋間水平皮下，一端接受電極位于右側(cè)第四肋間，能感受探測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)，另一端刺激電極刺激舌下神經(jīng)主干。（3）口腔壓力治療儀：對(duì)腭咽腔提供真空負(fù)壓使軟腭前移，可穩(wěn)定軟腭腔并起到治療作用。

近年來(lái)，全球OSAHS發(fā)病率、死亡率逐年上升，對(duì)患者造成巨大社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。OSAHS可引起一系列癥狀，常見為夜間覺醒、白天嗜睡、頭暈、乏力、易怒、神經(jīng)認(rèn)知功能改變等，嚴(yán)重影響患者后期生活質(zhì)量。OSAHS與各類慢性疾病有關(guān)，常見為高血壓、心腦血管疾病、糖尿病等[23]。因此，早期OSAHS得不到有效治療，會(huì)加重各類慢性疾病發(fā)展，危害健康[24]。臨床工作者應(yīng)善于觀察，早期診斷OSAHS，積極予以有效手段控制疾病發(fā)展，降低OSAHS患者病死率。

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（收稿日期：2019-01-25） （本文編輯：李盈）