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    阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者軟腭形態(tài)的動態(tài)磁共振研究

    2018-07-28 09:05:28雷奕優(yōu)婁衛(wèi)華張會霞郜飛張鵬路武豪杜林芳
    聽力學(xué)及言語疾病雜志 2018年4期
    關(guān)鍵詞:硬腭軟腭夾角

    雷奕優(yōu) 婁衛(wèi)華 張會霞 郜飛 張鵬 路武豪 杜林芳

    阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一種常見的睡眠障礙性疾病,以睡眠時(shí)打鼾、反復(fù)呼吸暫停、微覺醒及白天不同程度嗜睡為主要癥狀,并可引起心血管系統(tǒng)和多器官的損害,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。上氣道的阻塞和狹窄是OSAHS患者的一個(gè)重要特征[1],多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG)是診斷阻塞性睡眠呼吸暫停的金標(biāo)準(zhǔn),但是并不能診斷阻塞部位;而術(shù)前準(zhǔn)確判斷上氣道阻塞部位,可為該病的治療和手術(shù)方案的制定提供可靠依據(jù)。軟腭是上氣道重要的軟組織,軟腭形態(tài)和自然睡眠時(shí)的形態(tài)變化,對OSAHS患者手術(shù)方式的制定有重要指導(dǎo)價(jià)值[2]。本研究應(yīng)用動態(tài)磁共振(cine magnetic resonance,CMR)對清醒及自然睡眠狀態(tài)下OSAHS患者軟腭形態(tài)進(jìn)行對比,分析自然睡眠狀態(tài)下軟腭形態(tài)與OSAHS嚴(yán)重程度的相關(guān)性,為OSAH阻塞平面的判定和治療方案的選擇提供參考。

    1 資料與方法

    1.1研究對象 以2016年9月~2017年3月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院咽喉頭頸外科就診且符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉分會OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的21例男性O(shè)SAHS患者為研究對象,年齡24~61歲,平均41±6.53歲,病程0.16~25年,平均5.35±5.85年;體重指數(shù)(BMI)24.1~31.2 kg/m2,平均25.56±4.28 kg/m2,PSG示呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為23.9~90.8次/小時(shí),平均AHI為71.54±14.46次/小時(shí)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):所有OSAHS患者均經(jīng)PSG確診,AHI>5次/小時(shí),呼吸暫停以阻塞性為主[4],檢查過程中未能進(jìn)入自然睡眠者被排除。排除鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、腺樣體肥大及鼻咽部狹窄等情況,所有患者均無甲狀腺肥大、肢端肥大癥、聲帶麻痹、頜面部相關(guān)畸形、小下頜畸形及引起中樞呼吸暫停的相關(guān)疾病。所有患者檢查前均未行相關(guān)治療,無上呼吸道手術(shù)史,均了解研究目的,自愿配合檢查并簽署知情同意書。

    檢查前準(zhǔn)備:為保證所有患者檢查當(dāng)晚能夠迅速進(jìn)入自然睡眠,并且排除藥物影響,CMR檢查安排在晚上22時(shí)左右,所有患者前一天晚上自然睡眠不得超過6小時(shí),檢查當(dāng)天不得服用濃茶、咖啡等神經(jīng)興奮類藥物及安定類藥物。

    1.2研究方法

    1.2.1PSG監(jiān)測 采用美國邦德安百的睡眠監(jiān)測系統(tǒng),進(jìn)行夜間≥7小時(shí)的睡眠監(jiān)測,監(jiān)測指標(biāo):腦電圖、心電監(jiān)測、肌電圖、口鼻氣流、眼動電圖、胸腹運(yùn)動、動脈血氧飽和度(SaO2)等。

    1.2.2CMR掃描 患者在進(jìn)行睡眠監(jiān)測的前后一周內(nèi)采用德國3.0T西門子磁共振成像儀進(jìn)行掃描。取仰臥位,頭底及兩側(cè)顳部軟墊固定,眶耳平面與地面垂直,頭部充分固定于頭頸表面線圈內(nèi),額部固定,兩外耳道放置棉球防止MRI噪音過大影響入睡,患者手中固定與主控室相連接的橡皮球,清醒狀態(tài)下手捏橡皮球發(fā)出聲音通知檢查者。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情形說明患者進(jìn)入睡眠狀態(tài):①出現(xiàn)持續(xù)響亮不規(guī)則的鼾聲;②患者手中的橡皮球不再發(fā)出響聲[5]。運(yùn)用頭頸表面線圈,分別于清醒及睡眠情況下行正中矢狀位及軸位的快速梯度回波動態(tài)掃描,掃描的脈沖重復(fù)時(shí)間為48.6 ms,回波時(shí)間2.58 ms,矩陣125 mm×192 mm,層厚6 mm。每個(gè)層面在約135 s的時(shí)間內(nèi)獲得200副連續(xù)的同層動態(tài)成像。先在清醒狀態(tài)下行動態(tài)掃描,待患者進(jìn)入自然睡眠狀態(tài)后,重復(fù)上述動態(tài)掃描,掃描期間患者未清醒表示檢查成功,所有檢查均由同一技師在同樣的系列和參數(shù)下進(jìn)行。檢查結(jié)束后,將所有圖片傳至后期處理器(syngofast View,西門子,德國),在電影序列下對單個(gè)圖像進(jìn)行進(jìn)一步分析。

    1.2.3軟腭形態(tài)相關(guān)指標(biāo)測量方法 清醒及睡眠下狀態(tài)軟腭形態(tài)的相關(guān)指標(biāo):①軟腭長度:硬腭與軟腭交界處到懸雍垂尖的距離(圖1a);②軟腭厚度:軟腭最厚時(shí)軟腭前后的距離,且該距離垂直于測量軟腭長度的經(jīng)線,避免測量差異(圖1b);③硬腭與軟腭夾角:硬腭與軟腭交界處至懸雍垂的直線與硬腭平面的夾角[6](圖1c)。以上所有指標(biāo)均在正中矢狀位進(jìn)行測量,由同一人測量三次后取平均值,以盡量減少誤差。

    2 結(jié)果

    2.121例OSAHS患者睡眠監(jiān)測結(jié)果 經(jīng)PSG監(jiān)測,21例OSAHS患者AHI為23.9~90.8次/小時(shí),平均71.54±14.46次/小時(shí),最低血氧飽和度(LSaO2)為50%~79%,平均68.48%±7.63%,睡眠過程中血氧飽和度低于90%的時(shí)間占總監(jiān)測時(shí)間的百分比(TS90)為18.07%~89.90%,平均46.08%±21.25%。

    圖1軟腭形態(tài)相關(guān)指標(biāo)測量示意圖a.b.c分別為軟腭長度、軟腭厚度、硬腭與軟腭夾角

    2.2CMR掃描軟腭形態(tài)測量結(jié)果 21例OSAHS患者清醒和自然睡眠狀態(tài)下軟腭形態(tài)相關(guān)指標(biāo)測量結(jié)果見表1,可見,與清醒狀態(tài)下相比,自然睡眠時(shí),OSAHS患者軟腭長度增加,硬腭與軟腭夾角增大(P<0.05),軟腭厚度無明顯變化(P>0.05)。

    表1 21例OSAHS患者清醒及自然睡眠時(shí)軟腭長度、厚度及硬腭與軟腭夾角比較±s)

    2.3軟腭形態(tài)相關(guān)指標(biāo)與PSG監(jiān)測指標(biāo)相關(guān)性分析 21例OSAHA患者清醒及自然睡眠時(shí)軟腭形態(tài)相關(guān)指標(biāo)與AHI、LSaO2、TS90的相關(guān)性見表2,可見,清醒時(shí),軟腭形態(tài)相關(guān)指標(biāo)與PSG監(jiān)測指標(biāo)均有一定相關(guān)性,其中軟腭長度、軟腭厚度與AHI、TS90相關(guān)性較強(qiáng)(P<0.01);自然睡眠時(shí),軟腭長度、厚度、硬腭與軟腭夾角與AHI、TS90均成顯著正相關(guān)(P<0.01),與LSaO2負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

    表2 21例OSAHS患者清醒及自然睡眠狀態(tài)下軟腭相關(guān)指標(biāo)與AHI、LSaO2、TS90的相關(guān)性(γ值)

    注:**P<0.01,*P<0.05

    3 討論

    國內(nèi)外研究表明頜面部及上氣道解剖異常在OSAHS的發(fā)生中起著重要作用[7],睡眠狀態(tài)下其作用更加顯著。林忠輝等[8]研究表明,OSAHS患者上呼吸道存在多部位不同平面的阻塞,但阻塞部位主要在咽部,尤其是軟腭后區(qū)。因此明確睡眠狀態(tài)下軟腭區(qū)的形態(tài)改變,對OSAHS手術(shù)方案的制定至關(guān)重要。

    既往有許多關(guān)于軟腭解剖形態(tài)的研究,但均在清醒或藥物誘導(dǎo)睡眠下進(jìn)行[9],清醒和睡眠是兩個(gè)完全不同的生理狀態(tài),多數(shù)OSAHS患者在清醒狀態(tài)下并沒有明顯的呼吸異常,呼吸暫停僅在睡眠中發(fā)生,其清醒時(shí)的軟腭形態(tài)并不能完全代表睡眠時(shí)的情況;藥物誘導(dǎo)睡眠則為非自然睡眠狀態(tài),不能真實(shí)反映自然睡眠時(shí)軟腭的形態(tài)學(xué)改變。本研究在CMR下觀察OSAHS患者清醒及自然睡眠狀態(tài)下的軟腭形態(tài),該檢查方式能夠連續(xù)、瞬時(shí)成像(約0.675秒一副圖像),可以精準(zhǔn)地還原睡眠呼吸暫停時(shí)軟腭的形態(tài),通過清醒及自然睡眠兩種狀態(tài)下軟腭相關(guān)形態(tài)的對比研究,可更準(zhǔn)確地判斷OSAHS患者術(shù)前上氣道的形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常,為手術(shù)方式的制定提供參考。但是睡眠狀態(tài)下CMR價(jià)格較高,且部分患者在噪音環(huán)境中難以進(jìn)入自然睡眠,甚至部分患者存在檢查禁忌,在一定程度上限制了CMR在OSAHS患者中的應(yīng)用。

    本研究結(jié)果顯示,OSAHS患者自然睡眠狀態(tài)下軟腭長度及硬腭與軟腭夾角增大(P<0.05),而軟腭厚度無明顯變化。李錚等[10]研究認(rèn)為清醒及自然睡眠時(shí)軟腭長度無明顯差異,錢備等[11]研究則認(rèn)為自然睡眠狀態(tài)下軟腭后區(qū)的阻塞以軟腭向下伸長為主,與本研究結(jié)果相符合。呼吸暫停時(shí)軟腭變長可能是由于OSAHS患者自然睡眠狀態(tài)下維持軟腭形態(tài)的腭帆張肌、腭帆提肌的肌張力降低,而軟腭的順應(yīng)性增大,從而造成軟腭塌陷和向后漂移,導(dǎo)致軟腭后區(qū)狹窄,甚至由于軟腭順應(yīng)性增加引起軟腭長度增加,從而引起舌后區(qū)狹窄乃至多平面的復(fù)雜阻塞[12],與清醒狀態(tài)下的狹窄程度和阻塞部位均有很大差異。再者,舌體作為咽部的高度可移動性結(jié)構(gòu),在OSAHS發(fā)病中備受關(guān)注,而舌的位置主要受頦舌肌支配,頦舌肌為中等疲勞肌[13],OSAHS患者自然睡眠狀態(tài)下,頦舌肌的肌張力降低,其擴(kuò)咽作用降低,導(dǎo)致舌體塌陷乃至舌骨位置上移,壓迫舌體發(fā)生形變,塌陷的舌體壓迫軟腭向后移位,從而使硬腭軟腭夾角增大,引起軟腭后區(qū)和舌后區(qū)的阻塞。

    另外,本研究結(jié)果顯示OSAHS患者清醒及自然睡眠狀態(tài)下的軟腭長度、軟腭厚度、硬腭與軟腭夾角與PSG監(jiān)測指標(biāo)中的AHI、LSaO2、TS90均有相關(guān)性,軟腭長度、軟腭厚度、硬腭軟腭夾角與AHI、TS90均成正相關(guān),與LSaO2負(fù)相關(guān)。清醒狀態(tài)下軟腭長度、厚度與AHI、TS90相關(guān)性較強(qiáng)(P<0.01),表明清醒狀態(tài)下引起阻塞的程度以軟腭增長、增厚為主,主要引起軟腭后區(qū)的阻塞;而自然睡眠狀態(tài)下硬腭與軟腭夾角與AHI、TS90的相關(guān)性較其清醒狀態(tài)下強(qiáng)(P<0.01),提示睡眠狀態(tài)下引起阻塞的程度以軟腭伸長、塌陷,舌體塌陷以及硬腭與軟腭夾角增大為主,其阻塞平面主要在軟腭后區(qū)乃至舌后區(qū)。此外,本研究發(fā)現(xiàn),睡眠狀態(tài)下軟腭長度、軟腭厚度、硬腭軟腭夾角與AHI、TS90的相關(guān)性(P<0.01)要優(yōu)于其三者與LSaO2的相關(guān)性(前兩者相關(guān)系數(shù)較后者絕對值大),提示對AHI和TS90較高的OSAHS患者,術(shù)中可重點(diǎn)處理軟腭的解剖形態(tài),從而降低AHI而提高手術(shù)療效,例如:臨床上常用的懸雍垂腭咽成型術(shù),術(shù)中主要是行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)和軟腭部分切除術(shù),在一定程度上縮短了軟腭的長度[14],也間接印證了這一結(jié)論。

    綜上所述,自然睡眠狀態(tài)下的CMR檢查可以真實(shí)、客觀地反映OSAHS患者阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)生時(shí)的軟腭形態(tài)改變,并且可在一定程度上評估OASHS的嚴(yán)重程度,為該病患者手術(shù)制定個(gè)性化手術(shù)方案提供參考依據(jù),對OSAHS患者氣道阻塞平面的確定和治療方案的選擇有重要指導(dǎo)意義。

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