腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膽道結(jié)石的臨床觀察

尤兵

【摘要】 目的：探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膽道結(jié)石的臨床效果。方法：擇取2017年7月-2018年12月筆者所在醫(yī)院收治的100例膽道結(jié)石手術(shù)治療患者，將其隨機(jī)分為兩組，每組50例。試驗(yàn)組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)照組予以開(kāi)腹膽道鏡手術(shù)。比較兩組手術(shù)成功率及結(jié)石清除率、手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)成功率均為100%，試驗(yàn)組結(jié)石清除率為100%，對(duì)照組結(jié)石清除率為98.0%，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)中出血量（31.6±5.2）ml，術(shù)后排氣時(shí)間（1.6±0.3）d，術(shù)后VAS評(píng)分（3.2±1.4）分，術(shù)后住院時(shí)間（5.5±1.0）d，均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，低于對(duì)照組的14.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膽道結(jié)石效果確切，結(jié)石清除率高，術(shù)中損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，更具臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 膽道結(jié)石; 腹腔鏡; 膽道鏡; 微創(chuàng)手術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.009 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）24-00-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effects of laparoscopic combined with choledochoscopy minimally invasive surgery in the treatment of biliary calculi.Method：From July 2017 to December 2018，100 patients with biliary calculi were treated by operation in our hospital were selected.They were randomly divided into two groups，50 cases in each group.The experimental group underwent laparoscopic combined with choledochoscopic minimally invasive surgery，while the control group underwent open choledochoscopy surgery.The operation success rate，stone clearance rate，operation indexes and complications of the two groups were compared.Result：The success rate of operation in both groups was 100%，the stone clearance rate in the experimental group was 100%，and the stone clearance rate in the control group was 98.0%.There was no statistically significant difference between the two groups（P<0.05）.The intraoperative blood loss （31.6±5.2）ml，postoperative exhaust time （1.6±0.3）d，postoperative VAS score （3.2±1.4）points，postoperative hospitalization time （5.5±1.0）d in the experimental group were all better than in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications was 4.0% in the experimental group，which was lower than 14.0% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic combined with choledochoscopy minimally invasive surgery for biliary calculi has definite therapeutic effect，high stone clearance rate，less intraoperative injury，faster recovery after operation，and more clinical promotion value.

【Key words】 Biliary calculi; Laparoscopy; Choledochoscopy; Minimally invasive surgery

First-authors address：Yancheng First Peoples Hospital，Yancheng 224000，China

膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)病，發(fā)病與膽固醇代謝失調(diào)、膽汁淤積等多種因素有關(guān)，有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人群患病率為1.0%～9.0%，居膽道各類(lèi)疾病之首[1]，而且近年受自然環(huán)境惡化、居民飲食及生活習(xí)慣改變等因素影響，其患病率仍呈上升趨勢(shì)[2]。依據(jù)結(jié)石所在位置不同，膽道結(jié)石可分為三種類(lèi)型，臨床調(diào)查報(bào)告顯示，以膽囊結(jié)石最為常見(jiàn)，占全部膽道結(jié)石的65%以上，肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽總管結(jié)石次之，分別約占20%和15%[3]。臨床實(shí)際中，不同類(lèi)型的膽道結(jié)石常常合并存在，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)約有30%的膽囊結(jié)石患者合并膽管結(jié)石，此類(lèi)患者臨床癥狀明顯，病程較單一部位結(jié)石短，更易引起急性膽管炎、胰腺炎、梗阻性黃疸等[4]，需引起臨床重視。手術(shù)是臨床治療膽道結(jié)石的主要方法，采用何種術(shù)式在保證療效的同時(shí)盡量減少手術(shù)并發(fā)癥及對(duì)膽道解剖結(jié)構(gòu)的影響是肝膽外科研究熱點(diǎn)[5]。現(xiàn)擇取筆者所在醫(yī)院近年收治病例，分析探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膽道結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)擇取2017年7月-2018年12月筆者所在醫(yī)院收治的100例膽道結(jié)石手術(shù)治療患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查確診膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，或伴膽囊結(jié)石;單發(fā)或多發(fā)，數(shù)量≤3枚;外科手術(shù)適應(yīng)證，麻醉耐受良好;非急診手術(shù);臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：80歲以上高齡患者;外科手術(shù)禁忌證;膽道鏡手術(shù)禁忌證;合并膽道系急性炎癥或其他胃腸道疾病;合并嚴(yán)重未控制慢性病及臟器系統(tǒng)功能障礙[6]。將其隨機(jī)分為兩組，每組50例。試驗(yàn)組：男26例，女24例;平均年齡（54.9±10.3）歲;單發(fā)結(jié)石13例，多發(fā)結(jié)石37例;膽總管結(jié)石37例，肝內(nèi)膽管結(jié)石13例;合并膽囊結(jié)石28例;膽總管平均直徑（10.4±0.6）mm。對(duì)照組：男24例，女26例;平均年齡（55.2±9.7）歲;單發(fā)結(jié)石14例，多發(fā)結(jié)石36例;膽總管結(jié)石39例，肝內(nèi)膽管結(jié)石11例;合并膽囊結(jié)石29例;膽總管平均直徑（10.3±0.7）mm。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)?；颊咝g(shù)前加強(qiáng)內(nèi)科干預(yù)，積極控制急性炎癥，同期加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，完善必要檢查，明確手術(shù)指征，排除禁忌證，待癥狀緩解、條件允許后，擇期施術(shù)?；颊咝g(shù)中取頭高足低平臥位，左側(cè)傾斜20°[7]，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。手術(shù)采用三孔法，麻醉生效后，臍輪上緣作10 mm弧形切口為觀察孔，氣腹針穿刺充CO2氣體至腹腔壓力12～14 mm Hg

后拔針，常規(guī)建立人工氣腹，置入腹腔鏡進(jìn)行鏡下觀察。分別于劍突和鎖骨中線右肋下兩指處作10 mm主操作孔和5 mm輔助操作孔，常規(guī)置入手術(shù)器械，必要者于右肋緣下與腋中線交點(diǎn)處另作5 mm輔助操作孔協(xié)助暴露膽囊及推開(kāi)周?chē)K器。常規(guī)解剖膽囊三角區(qū)，超聲刀離斷膽囊動(dòng)脈，鉗夾膽囊管。膽總管結(jié)石者，于肝總管與膽囊管交匯無(wú)血管區(qū)處的膽總管前壁入路，作10 mm切口，經(jīng)主操作孔進(jìn)膽道鏡置入膽總管內(nèi)探查，并結(jié)合術(shù)前影像學(xué)掃查結(jié)果，將結(jié)石用網(wǎng)籃取出。取石完畢后，沖洗膽總管，復(fù)行膽道探查，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，常規(guī)留置T管，縫合切口，觀察確認(rèn)無(wú)出血和滲漏。肝內(nèi)膽總管結(jié)石者，內(nèi)鏡下小心分離肝與十二指腸韌帶，顯露肝門(mén)膽管，切開(kāi)膽總管、肝總管，充分顯露肝管開(kāi)口，纖維膽道鏡輔助下，以合適的膽石匙取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，必要者借助ERCP內(nèi)鏡以球囊擴(kuò)張肝內(nèi)膽管，以通暢取石通道，便于取石，泥沙樣結(jié)石行膽道置管沖洗，術(shù)畢防止合適規(guī)格的T型管，縫合切口。合并膽囊結(jié)石者，游離膽囊管，夾閉膽囊動(dòng)脈，腹腔鏡下游離膽囊并切除。術(shù)后，常規(guī)退出手術(shù)器械，消氣腹，逐層縫合腹壁切口，常規(guī)術(shù)后處理，適時(shí)拔除T管。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用開(kāi)腹膽道鏡手術(shù)。本組術(shù)前處理與試驗(yàn)組一致。麻醉起效后，于右側(cè)經(jīng)腹直肌作8 cm切口，常規(guī)進(jìn)腹。膽道鏡輔助下予以患者膽總管切開(kāi)取石與肝內(nèi)膽管取石治療，常規(guī)放置T管，合并膽囊結(jié)石者予以膽囊切除。術(shù)畢確認(rèn)滿意后，常規(guī)清潔腹腔，逐層縫合腹壁切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)成功率及結(jié)石清除率、手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間。其中術(shù)后疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分0～10分，0分說(shuō)明患者無(wú)痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分代表疼痛劇烈，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明疼痛程度越高。并發(fā)癥包括膽道狹窄、膽瘺、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率及結(jié)石清除率比較

兩組手術(shù)成功率均為100%，患者術(shù)程順利，試驗(yàn)組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后復(fù)查，試驗(yàn)組結(jié)石無(wú)殘留，清除率100%，對(duì)照組1例結(jié)石殘留，清除率98.0%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.385，P>0.05）。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組發(fā)生膽道狹窄1例，膽瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，對(duì)照組膽道狹窄3例，膽瘺2例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.285，P<0.05）。

3 討論

由于膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜，膽總管結(jié)石與肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床治療較膽囊結(jié)石較為棘手[8]，特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石，傳統(tǒng)治療不盡人意，結(jié)石殘余率超過(guò)35%[9]。近年，膽道鏡的臨床應(yīng)用給兩種結(jié)石的手術(shù)治療帶來(lái)了新機(jī)，其具有可彎曲的特點(diǎn)，靈活度高，可以直接進(jìn)入或預(yù)先通過(guò)擴(kuò)張進(jìn)入膽總管和肝內(nèi)膽管，清晰顯示膽道結(jié)構(gòu)，可以直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并直接于結(jié)石存在部位取石，明顯提高了結(jié)石清除率，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，目前已經(jīng)成為臨床治療膽管結(jié)石的常規(guī)措施[10]。有研究指出，膽道鏡微創(chuàng)治療膽管結(jié)石，結(jié)石清除率達(dá)95%以上[11]。本次臨床研究顯示，兩組結(jié)石清除率分別為100%和98.0%，符合上述標(biāo)準(zhǔn)，肯定了膽道鏡微創(chuàng)治療膽管結(jié)石的臨床有效性。在此基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組以腹腔鏡輔助膽道鏡聯(lián)合治療，腹壁切口小、損傷少、疼痛度低、術(shù)后愈合快，更進(jìn)一步強(qiáng)化了微創(chuàng)手術(shù)效果[12]。不僅如此，腹腔鏡下手術(shù)不暴露腹腔，操作直觀且精細(xì)，能夠最大程度地降低對(duì)腹腔的干擾，對(duì)減少并發(fā)癥及促進(jìn)術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)也具有積極作用。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與李進(jìn)[13]報(bào)道結(jié)論相符，肯定了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，膽道結(jié)石行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療效果確切，患者結(jié)石清除率高，術(shù)中損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，更具臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2019-03-26） （本文編輯：桑茹南）