基于醫(yī)師分級的婦科門急診處方行為調(diào)查

張春蘭 付燕 何大方

【摘 要】目的：調(diào)查分析我院婦科門急診醫(yī)師分級處方行為，促進(jìn)臨床各級醫(yī)師的合理用藥。方法：分層隨機(jī)抽樣法回顧性分析我院2016年婦科門急診處方4738張，對初、中、副高、正高職稱醫(yī)師處方行為進(jìn)行分級分析，包括處方情況和用藥合理性。結(jié)果：我院婦科門急診處方基本情況較好。處方平均金額正高級別醫(yī)師最高，平均醫(yī)囑數(shù)和基本藥物使用率中職最低，中成藥使用率副高最高?？咕幬锸褂寐收咦罡?，局部抗菌藥物使用率初職最高?？偟牟缓侠硖幏奖壤咦罡撸渲幸圆灰?guī)范處方多見。不適宜處方數(shù)中職高于初職、副高，超常處方數(shù)副高高于初職、中職。結(jié)論：應(yīng)加強(qiáng)正高等各級醫(yī)師處方規(guī)范化書寫培訓(xùn)，關(guān)注中職、副高不合理處方行為干預(yù)，促進(jìn)臨床合理用藥。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)師分級;婦科門急診;處方行為;合理用藥

【中圖分類號】R952【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）17--01

當(dāng)今女性因多社會角色，多種壓力加上自身生理特點(diǎn)，引發(fā)各種婦科疾病。其病因復(fù)雜、病程較長，復(fù)發(fā)率高、治愈率低，近年來發(fā)病率明顯上升，婦科用藥品種和用藥量也隨之較快增長。我院是省內(nèi)著名的婦幼保健?？漆t(yī)院，對女性保健工作歷來重視，對臨床用藥水平要求較高，婦科門急診合理用藥成為醫(yī)院關(guān)注重點(diǎn)。筆者基于醫(yī)師分級對本院4738張婦科門急診處方進(jìn)行處方行為調(diào)查分析，以了解不同級別婦科醫(yī)師用藥基本情況和存在問題，為加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管提供參考，促進(jìn)我院整體用藥水平的持續(xù)改進(jìn)和提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1-12月婦科門急診紙質(zhì)處方75723張，按分層隨機(jī)抽樣法抽取處方5034張，除外購藥、急診非婦科處方296張，余4738張，抽樣率6.26%。

1.2 方法 依據(jù)醫(yī)院人事部門當(dāng)年醫(yī)師職稱認(rèn)定結(jié)果，基于醫(yī)師分級進(jìn)行處方基本情況統(tǒng)計(jì)和不合理處方點(diǎn)評，其中不合理處方包括不規(guī)范、不適宜和超常處方。單張?zhí)幏酱嬖诙鄠€(gè)問題的分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總的不合理處方數(shù)按處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。用藥適宜性的評定主要參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《國家處方集》、藥品說明書及相關(guān)臨床診療指南及權(quán)威文獻(xiàn)資料查詢結(jié)果等，并經(jīng)項(xiàng)目組全體成員討論確定。

數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行檢驗(yàn)。P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1和表2。處方平均金額，正高最高，與其他各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;副高高于中職（P<0.01）。處方平均醫(yī)囑數(shù)，中職最低，其與其他各組兩兩相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）?；舅幬锸褂寐?，中職最低，與初職（P<0.01）、副高和正高相比（P<0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中成藥的使用，副高處方數(shù)最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;初職其次，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;中職處方數(shù)高于正高（P<0.05）?？咕幬锖涂咕巸陕?lián)使用處方數(shù)，正高職稱均最高（P<0.01）?？咕幬锞植坑盟?，初職最高（P<0.01），中職其次（P<0.01）。不合理處方數(shù)和不規(guī)范處方數(shù)，正高與初、中職（P<0.01），副高（P<0.05）相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不規(guī)范處方數(shù)副高與中職相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不適宜處方數(shù)，中職與初職、副高相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。超常處方數(shù)，副高與中職（P<0.01）、初職（P<0.05）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 處方基本情況 我院婦科門急診以中職醫(yī)師為主，符合我院實(shí)際，處方基本情況較好，平均處方金額和醫(yī)囑數(shù)符合國家相關(guān)規(guī)定。高級別醫(yī)師處方金額更高，單張?zhí)幏结t(yī)囑更多，與其就診病人病情較重而復(fù)雜有關(guān)，但同時(shí)也帶來較多不合理用藥行為（詳見下文分析），值得關(guān)注和改進(jìn)。

此次處方調(diào)查顯示，婦科門急診基本藥物使用率總體偏低，尤其中職醫(yī)師，亟待加強(qiáng)基本藥物使用宣傳和培訓(xùn)。首選使用基本藥物，嚴(yán)格規(guī)范處方行為，對提升臨床用藥安全性、合理性具有積極影響[1]。應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)，對無正當(dāng)理由不首選基本藥物的處方及時(shí)干預(yù)，確保藥物治療安全有效經(jīng)濟(jì)。

中成藥的使用在婦科一直較普遍，但療效如何近年來爭議較多，我院總體使用率超過50%，高于文獻(xiàn)報(bào)道同類醫(yī)院水平[2]，其中副高級別醫(yī)師使用率最高，應(yīng)予關(guān)注其合理使用。中成藥利用現(xiàn)代工藝將治療婦科疾病的經(jīng)典方劑加工成口服、外用等各種劑型，在治療婦科雜癥上確有方便有效、價(jià)格較低、無明顯毒副作用等優(yōu)勢，臨床和西藥聯(lián)用常有較好療效。但其以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，多數(shù)醫(yī)師處方時(shí)很難做到辨證、辨病，以至成為治療各種雜癥的萬能輔助用藥。近年來因中成藥不合理使用引發(fā)的醫(yī)療糾紛時(shí)有報(bào)道，中西藥聯(lián)用導(dǎo)致的不良反應(yīng)比例達(dá)到40%[3]。此次抽查亦有發(fā)現(xiàn)，其不斷增加的濫用趨勢應(yīng)引起足夠重視。一方面醫(yī)師應(yīng)辨證施治、合理用藥，另一方面藥師也要加強(qiáng)對中醫(yī)中藥基礎(chǔ)理論的了解、嚴(yán)格審核中成藥或中西藥聯(lián)用處方，采取多種措施促進(jìn)合理用藥，避免用藥隱患。

3.2抗菌藥物的使用 我院婦科門急診抗菌藥物整體使用率17.09%，低于國家相關(guān)規(guī)定[4]，不合理處方較少，這與我院抗菌藥物較早實(shí)行分級管理有關(guān)。初職醫(yī)師通常只局部使用抗菌藥物，高級別醫(yī)師因患者病情更復(fù)雜，可選擇的限制級抗菌藥物較多，因而抗菌藥物使用率和兩聯(lián)使用率較高。級別低的醫(yī)師外用抗菌藥物使用高，與其接診病人中陰道感染等婦科常見病較多有關(guān)。我院多年來的抗菌藥物分級管理提示，良好的醫(yī)師分級處方管理可以更好地促進(jìn)抗菌藥物正確選擇和使用，降低門診一線藥師審核處方的難度和遺漏，避免或減少醫(yī)療不良事件發(fā)生，提高臨床用藥安全合理性，值得進(jìn)一步探索及推廣應(yīng)用。

3.3不合理處方分析

此次抽查，不合理處方比例各級醫(yī)師均在35%以上。高級別醫(yī)師相對比例更高，且95%以上為不規(guī)范處方。此次采用電子表格Excel統(tǒng)計(jì)，加強(qiáng)了臨床診斷、用藥劑量、給藥方法和用藥數(shù)量等的規(guī)范化書寫點(diǎn)評，基本無遺漏地進(jìn)行了全處方分析，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]，高于我院兒科門急診不合理處方比例[6]。

婦科門急診正高和副高級別醫(yī)師對規(guī)范化開具處方不重視，藥師一直以來的干預(yù)難度也較大，科室總的不規(guī)范處方比例較高。其中主要有：處方無特殊情況超7日用量，且未注明理由?？紤]婦科疾病特殊性，對說明書中有明確療程規(guī)定的藥物，此次點(diǎn)評均按療程計(jì)算單張?zhí)幏接昧?，但仍有較多超量情況，尤其是中成藥。考慮我院非本地病人較多，尤其高級別醫(yī)師，這些大處方行為可以理解，但仍須加強(qiáng)監(jiān)管，避免隨意長期用藥帶來的隱患及輔助性治療的中成藥大量使用帶來的諸多問題。其次是診斷不全，如診斷婦科檢查、人流手術(shù)，處方特比萘芬陰道片、克癢舒洗液等陰道炎用藥，診斷孕X周處方黃體酮膠丸，診斷盆腔炎處方生血寶合劑，診斷月經(jīng)不調(diào)處方二甲雙胍片等。診斷不全對藥師“四查十對”判斷用藥合理性造成極大困擾，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，消除隱患，確保用藥安全合理[7]。另外，常見栓劑外用、和陰道或直腸用藥不分，導(dǎo)致藥師無法判斷用藥方法是否合理以及正確指導(dǎo)患者用藥。超說明書用藥情況也較多見，主要是藥品超說明書用量（局部使用的抗菌藥物和中成藥制劑為主），沒有執(zhí)行超劑量再次簽字規(guī)定。隨意增加用量，不論是單次劑量或一天使用次數(shù)，即使是局部用藥也可能導(dǎo)致藥物副作用增加，而能否提高療效尚需科學(xué)的臨床研究證實(shí)，醫(yī)師和藥師均應(yīng)謹(jǐn)慎為之，真正保障用藥安全。

不適宜處方主要是無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物，如我院米非司酮片25mg是基本藥物，醫(yī)師常習(xí)慣性選擇5mg規(guī)格的米非司酮膠囊，一次5粒，不僅服用不方便，價(jià)格也更貴，須加強(qiáng)基本藥物使用的宣傳和培訓(xùn)，促進(jìn)臨床用藥安全合理。聯(lián)合用藥不適宜，如葡萄糖酸鈣注射液與地塞米松注射液，屬于常見的配伍禁忌。在不同濃度不同配置方法下[8]，乳白色混濁有的不會出現(xiàn)，外觀無改變而致臨床誤認(rèn)為兩藥之間不存在配伍禁忌。近期研究表明，葡萄糖酸鈣與地塞米松磷酸鈉混合配伍，雖無渾濁、變色、沉淀和氣體產(chǎn)生，地塞米松磷酸鈉的濃度發(fā)生了改變[9]，其反應(yīng)機(jī)制與磷酸鈣沉淀的生成和吸附有關(guān)，可影響藥物治療效果或發(fā)生不良反應(yīng)，造成潛在的醫(yī)療糾紛隱患。兩藥不能混合在一個(gè)輸液瓶中輸注，也不宜序貫靜脈推注，最好分開使用，或先地塞米松入壺，待其完全進(jìn)入體內(nèi)后，再將10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖溶液中進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴;或用生理鹽水沖管并延長輸入間隔時(shí)間。選擇藥物不適宜，如衣原體陰道炎選用頭孢丙烯片，不能有效覆蓋病原菌范圍，影響臨床療效。用藥頻率不適宜，如半水合雌二醇貼片應(yīng)一周一次用藥，孕三烯酮一周兩次用藥等，接診病人最多的中職醫(yī)師尤其要加強(qiáng)相關(guān)藥物專業(yè)知識的培訓(xùn)。

超常處方，主要是診斷孕X周，處方米非司酮、米索前列醇等終止妊娠藥物，有極大的安全隱患，故全部列為超常嚴(yán)查不當(dāng)行為。另外，對于月經(jīng)不規(guī)則出血的病人處方阿斯匹林，青春期出血（青春期月經(jīng)過多）患者處方坤泰膠囊，均判定為超常處方，列為典型案例，對醫(yī)師藥師進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)干預(yù)。

處方是臨床診療最重要的醫(yī)療文書之一，直接關(guān)系到疾病治療效果及用藥安全。此次婦科門急診處方不合理用藥以高級別醫(yī)師為主，和兒科以低級別醫(yī)師為主有較大不同[6]。日常處方審核中，門診藥師常有反饋婦科處方較難溝通干預(yù)。一方面，應(yīng)加強(qiáng)婦科門急診醫(yī)師處方規(guī)范化開具培訓(xùn)，尤其是高級別醫(yī)師，最大程度避免不安全用藥隱患。同時(shí)，要盡快提升藥師的綜合素質(zhì)和處方審核專業(yè)能力，及時(shí)進(jìn)行事前干預(yù)，尤其是對中職、副高職稱醫(yī)師不適宜、超常處方的干預(yù)?？梢越梃b抗菌藥物分級管理的經(jīng)驗(yàn)，對輔助用藥、超說明用藥等嘗試進(jìn)行醫(yī)師分級管理，開展有針對性的專業(yè)培訓(xùn)，提高處方質(zhì)量，真正確保患者用藥安全合理。

參考文獻(xiàn)

宮怡飛.探討國家基本藥物制度對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2017，5（33）：163-164.

卿軼，周桃花，熊韜.四川省婦幼保健院門診中成藥應(yīng)用合理性分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2014，14（3）：22-24.

劉軍剛，李喜香，劉效栓，張民，肖正國.中西藥聯(lián)合應(yīng)用評價(jià)實(shí)踐探索[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2018，25（4）：122-124.

國家衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]42號.2015.7.24

李小兵，白禮西，胡渝，金思岑.重慶市16家市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方集中點(diǎn)評情況分析[J].中國藥房，2018，29（18）：2458-2462.

張春蘭，付燕，沈?qū)?，?我院兒童門急診醫(yī)師分級處方行為分析[J].中國藥業(yè)，2017，26（23）：86-88.

周君婷.某院門診不合理用藥處方的調(diào)查和分析[J].中國醫(yī)藥指南，2014，（34）：135-136.

張丹，唐麗華，汪田.葡萄糖酸鈣注射液與地塞米松磷酸鈉注射液配伍禁忌探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（13）：33-34.

鄧麗，雷凱，黃婷，劉東，張程亮，張帶榮.葡萄糖酸鈣注射液與注射用地塞米松磷酸鈉的輸液配伍相容性[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2017，37（20）：2042-2046.