加速康復(fù)外科在胃腸外科臨床中的實踐與思考

宋雪

摘要：現(xiàn)如今，我國的醫(yī)學(xué)發(fā)展十分迅速，加速康復(fù)外科是一個全新的醫(yī)學(xué)理念，一經(jīng)提出就受到廣泛關(guān)注與推崇，且迅速在臨床中開展應(yīng)用，尤其是在胃腸外科手術(shù)中的應(yīng)用更是備受矚目，其已被證實可顯著加快患者術(shù)后的康復(fù)速度，改善手術(shù)患者的預(yù)后，且并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，是目前國內(nèi)外新興的研究的熱點及亮點。但由于ERAS目前在我國開展時間較短，臨床應(yīng)用中尚存在一系列問題，且缺乏一個權(quán)威的指南，因而尚未能在國內(nèi)普遍推廣。故從策略上了解ERAS在胃腸外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進展，為做利弊選擇及綜合考慮提供依據(jù)，具有極其重要的價值。本文系統(tǒng)查閱相關(guān)文獻資料，對加速康復(fù)外科在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用進展做一綜述。

關(guān)鍵詞：加速康復(fù)外科；胃腸外科；應(yīng)用進展

引言

胃腸外科是普外科的常規(guī)手術(shù)，圍手術(shù)期期間患者的處理方式主要包括胃腸道的準(zhǔn)備、預(yù)防性抗生素的使用、手術(shù)之前的引流過程、手術(shù)之中的麻醉方式以及手術(shù)之后的后續(xù)治療等等。在臨床上已經(jīng)形成了較為豐富經(jīng)驗的胃腸外科圍手術(shù)期基本治療方式和相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)知識。但是為了對現(xiàn)有的治療方式和醫(yī)學(xué)知識進行改良，幫助患者能夠加速疾病的康復(fù)，迅速恢復(fù)胃腸功能，我們還是需要不斷找到突破的方法。本文著重在以往的知識基礎(chǔ)上進行深入探討和仔細(xì)研究，希望能夠提高手術(shù)的質(zhì)量以及手術(shù)恢復(fù)的速率，幫助患者通過手術(shù)期間的護理和手術(shù)過程相關(guān)注意事項等等，加大身體恢復(fù)的速率，改善胃腸功能。

1加速康復(fù)外科在胃腸外科手術(shù)中的實踐與思考

1.1術(shù)前準(zhǔn)備主要包括術(shù)前營養(yǎng)管理及不提倡常規(guī)進行腸道準(zhǔn)備

對于術(shù)前營養(yǎng)管理的傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，患者術(shù)前3d應(yīng)進無渣或少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1-2d進流質(zhì)飲食，術(shù)前12h禁食，4h禁水，以避免肺部誤吸.而加速康復(fù)外科認(rèn)為，術(shù)前禁食反而加劇了術(shù)后患者的代謝應(yīng)激，而通過術(shù)前口服能量飲料，可緩解患者口渴、饑餓、焦慮及減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生.術(shù)前數(shù)日可通過安素等腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在改善患者營養(yǎng)狀況的同時，起到腸道清潔的作用.報道了術(shù)前晚8點飲用800mL糖類液體，術(shù)前2-3h再次飲用400mL糖類液體可顯著減少術(shù)前胰島素抵抗的發(fā)生率，從而有助于降低術(shù)后高血糖的發(fā)生，且不增加反流誤吸.因而對于無胃腸動力障礙或消化道梗阻的患者，建議術(shù)前6h可進固態(tài)食物，術(shù)前2h可飲不超過400mL的清流質(zhì).但這些措施不適合存在胃腸功能紊亂如胃排空障礙、消化道梗阻或胃食管反流的患者.對于術(shù)前存在低蛋白、貧血等營養(yǎng)狀況較差的患者，更應(yīng)重視術(shù)前營養(yǎng)支持，通過10-14d腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀況后再手術(shù).

1.2麻醉及止痛方式

想要增加患者的康復(fù)速率，從麻醉的方向著手，方式也有許多。在進行臨床手術(shù)的過程中，我們要選擇對患者療效最強、恢復(fù)最快、效果最佳的麻醉方式。有許多臨床醫(yī)生在進行手術(shù)的過程中，對患者采取的麻醉處理是全麻的方式，它有起效快、麻醉時間長且麻醉效果徹底的優(yōu)點。但是許多臨床患者在全麻手術(shù)之后，由于麻醉的時間延長，會容易增加患者肺部感染的風(fēng)險。而且老年胃癌患者不同的麻醉方式對患者的體征改變較大。因此在進行手術(shù)的過程中，選取的麻醉方式要根據(jù)患者的具體情況以及患者的年齡特點進行，針對性的方法處理，從而有效的在達到麻醉效果和麻醉目的的同時保證患者的心臟負(fù)荷和肺部功能，使患者的，術(shù)后腸胃恢復(fù)能夠更加的迅猛和快捷。接下來我們提提在手術(shù)之后對患者的患處進行止痛的方法。一般情況下，臨床采用最多的止痛方式是硬膜外置管止痛。其優(yōu)勢在于能夠有效地緩解患者手術(shù)之后的腸胃麻痹現(xiàn)象，而且對阻斷患者的交感神經(jīng)、減少患者的應(yīng)激反應(yīng)具有較大的作用，在手術(shù)之后的24～36h之內(nèi)能夠有效的達到止痛作用。另外，通過大量的試驗研究，我們發(fā)現(xiàn)采用芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛以及硬膜外自控鎮(zhèn)痛兩種方式得出的結(jié)果不同。一切數(shù)據(jù)顯示硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果更適合手術(shù)之后止痛的作用。因此，止痛藥物的選擇對患者的止痛效果和止痛結(jié)束之后的身體恢復(fù)有著較大的影響。

1.3留置尿管

因胃腸外科手術(shù)時間通常較長，留置尿管一般被作為常規(guī)操作，可使避免術(shù)中膀胱充盈而造成副損傷，并且可為術(shù)中補液提供參考依據(jù)，因而具有一定實際應(yīng)用意義。但留置尿管也是一把“雙刃劍”。對于我國偏保守的文化教育，留置尿管無疑會對患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)，不僅不利于術(shù)后膀胱功能恢復(fù)，且明顯阻礙了患者下床活動的動力。另外，長時間留置尿管必然會增加泌尿系感染的發(fā)生率，一旦發(fā)生尿路感染則更不利于患者術(shù)后的早期康復(fù)。因此，ERAS同樣建議應(yīng)盡量避免尿管使用或盡早拔除。如無特殊情況，一般建議術(shù)后1-2d拔除尿管，對于涉及盆腔及結(jié)直腸大手術(shù)預(yù)計需長時間留置尿管者，可選擇恥骨上膀胱造瘺術(shù)，不僅可以增加患者舒適度，而且還可減少泌尿系感染的發(fā)生率，進而增加患者早期下床活動的主動性。

2缺陷與不足

盡管目前ERAS作為一個新興的研究熱點已在全球范圍內(nèi)被廣泛開展，但在我國的開展卻一直未能引起足夠重視，得不到廣泛的推廣應(yīng)用，究其原因可能在于傳統(tǒng)觀念的束縛以及對其安全性存在的質(zhì)疑。首先，ERAS強調(diào)多學(xué)科團隊共同合作的。在我國，由于受到傳統(tǒng)思想觀念及醫(yī)療模式的束縛，且ERAS尚處于初期嘗試階段，難以真正建立專門的ERAS團隊。其次，ERAS雖然已在國內(nèi)外多個醫(yī)療中心開展應(yīng)用，且其有效性已被大量臨床實踐證實，但它的安全性尚存在諸多爭議，且缺乏多中心、大樣本臨床研究來支撐，絕大多數(shù)外科醫(yī)師仍對其安全性還持懷疑態(tài)度。

結(jié)語

總之，隨著胃腸外科圍手術(shù)期快速康復(fù)外科的應(yīng)用推廣以及越來越多的臨床經(jīng)驗得出，使得患者的胃腸功能快速康復(fù)有著越來越多的可能性，我們通過各種方式增加患者的胃腸功能康復(fù)速率，希望能夠就此幫助患者早日恢復(fù)身體，迎接愉快的生活和擁有健康的身體。

參考文獻：

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