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    妊娠期糖尿病產(chǎn)后隨訪的現(xiàn)狀及展望

    2019-10-21 21:09:33張小燕林艷符白玲
    健康前沿 2019年1期
    關(guān)鍵詞:子代母體指南

    張小燕 林艷 符白玲

    摘要:妊娠期糖尿?。╠estational diabetes mellitus,GDM)是在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常,不包括妊娠前已經(jīng)被診斷的糖尿病患者妊娠時(shí)的高血糖狀態(tài),我國(guó)GDM發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)。雖然妊娠期糖尿病通過(guò)飲食及運(yùn)動(dòng)合理控制血糖,對(duì)母體和胎兒的影響能得到有效控制,并且在分娩后,血糖大都能恢復(fù)到正常水平,但其產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常及2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)及再次發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常孕婦,其子代發(fā)生糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)也高于正常孕婦子代。早期干預(yù),不僅能有效降低妊娠期糖尿病婦女發(fā)生遠(yuǎn)期糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也能降低子代發(fā)生遠(yuǎn)期糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)。本文將對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)后隨訪的管理的現(xiàn)狀進(jìn)行闡述,為探討科學(xué)的GDM產(chǎn)后隨訪管理模式提供參考。

    關(guān)鍵詞:妊娠期糖尿病,產(chǎn)后隨訪

    妊娠期糖尿?。╠estational diabetes mellitus,GDM)是在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常,不包括妊娠前已經(jīng)被診斷的糖尿病患者妊娠時(shí)的高血糖狀態(tài),我國(guó)GDM發(fā)生率約為4.3%[1],。全國(guó)不同地區(qū)GDM發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),我國(guó)城市妊娠婦女GDM患病率從1999年的2.4%增高到6.8%,廣東省近年來(lái)的發(fā)病率約為8.7%~13.2%[2-3]。

    與正常糖耐量(normal glucose tolerance,NGT)孕婦相比,GDM患者圍產(chǎn)期母嬰不良事件明顯增加。妊娠期間,高血糖可導(dǎo)致母體流產(chǎn)、妊娠期間高血壓疾病發(fā)生、感染、難產(chǎn)以及產(chǎn)道損傷等概率增高;也可使巨大兒、早產(chǎn)和胎兒畸形的發(fā)生率增高以及新生兒低血糖等危機(jī)情況。GDM不僅在妊娠期間對(duì)母兒健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響,而且即使分娩后,母體也將永久處于患2型糖尿?。═2DM)的高風(fēng)險(xiǎn)中。有研究表明:GDM產(chǎn)婦分娩5年內(nèi)發(fā)展為T2DM的比例高達(dá)50% [4],發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)GDM病史產(chǎn)婦的7.43倍[5],并且當(dāng)再次妊娠時(shí)GDM復(fù)發(fā)率將高達(dá)48% [6],從而進(jìn)一步增加發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)。胎兒時(shí)期暴露在高糖環(huán)境下,過(guò)多的能量導(dǎo)致胎兒脂肪增加,胰島素水平升高,而高胰島素血癥是兒童肥胖的使動(dòng)因素之一。GDM子代發(fā)生大于胎齡兒、臍血C肽水平升高、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、新生兒入住ICU的風(fēng)險(xiǎn)也隨時(shí)增加,遠(yuǎn)期發(fā)生糖代謝異常、高血壓、肥胖的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

    由于GDM對(duì)于母體及子代的影響不止于妊娠結(jié)束,在產(chǎn)后若干年還會(huì)持續(xù)對(duì)母體及子代產(chǎn)生不良影響,因此,對(duì)于GDM對(duì)母體和胎兒遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的研究,受到人們的日益關(guān)注。我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)所制定的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中,也將GDM作為糖尿病一種獨(dú)立分型,與1型糖尿病和2型糖尿病及特殊類型糖尿病并列管理[1],共同制定了管理規(guī)范。GDM女性孕期的血糖管理已形成相對(duì)成熟且較穩(wěn)定的管理機(jī)制,而對(duì)于GDM女性產(chǎn)后血糖的長(zhǎng)期隨訪管理工作尚未完善。有文獻(xiàn)報(bào)道,通過(guò)產(chǎn)后持續(xù)隨訪,同時(shí)進(jìn)行干預(yù),可有效降低婦女及子代代謝性疾病的發(fā)生率 [7]。目前,鑒于GDM產(chǎn)婦分娩后T2DM的高發(fā)生率及再次妊娠時(shí)GDM的高復(fù)發(fā)率,產(chǎn)后隨訪管理,不管是從社會(huì)效應(yīng)還是經(jīng)濟(jì)效益考慮,都具有十分重要的意義;而對(duì)于GDM產(chǎn)后隨訪工作的開(kāi)展,也越來(lái)越被醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視。

    1.隨訪時(shí)機(jī)

    國(guó)內(nèi)外對(duì)于GDM產(chǎn)后隨訪的時(shí)機(jī)和項(xiàng)目,都有具體的要求,我國(guó)糖尿病防治指南中提出,GDM女性應(yīng)在產(chǎn)后6周進(jìn)行75g OGTT,并進(jìn)行終身隨訪[1];中華醫(yī)學(xué)會(huì)分產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2014年制定的《妊娠合并糖尿病診治指南中》也對(duì)GDM女性產(chǎn)后隨訪時(shí)間進(jìn)行了規(guī)范要求,建議所有GDM女性在產(chǎn)后6-12周進(jìn)行隨訪,以后隨訪間隔時(shí)間至少3年[8]。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Fedration of Gynecology and Obstetrics,F(xiàn)IGO)于2015年發(fā)布的GDM指南中提出,GDM女性都應(yīng)該在產(chǎn)后6-12周復(fù)查75g OGTT,并提出建議,將GDM隨訪于兒童保健結(jié)合起來(lái),可以很大程度上降低失訪率,從而完善對(duì)GDM的產(chǎn)后管理[9];2014年ADA指南也指出,GDM女性產(chǎn)后6-12周需復(fù)查75g OGTT,如正常,此后每1-3年隨訪一次[10].四項(xiàng)指南中對(duì)GDM女性產(chǎn)后首次隨訪的時(shí)間和隨訪內(nèi)容具有一致性,即產(chǎn)后6-12周進(jìn)行75g OGTT檢查,對(duì)于后續(xù)的隨訪時(shí)間要求,也都傾向于每1-3年進(jìn)行隨訪一次。

    2.隨訪內(nèi)容

    2.1隨訪指標(biāo)

    而對(duì)于產(chǎn)后隨訪的指標(biāo),除了復(fù)查75g OGTT外,有文獻(xiàn)指出健康宣教是隨訪的重要內(nèi)容之一,并且建議從確診GDM開(kāi)始,就應(yīng)該告知GDM女性將來(lái)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn),并在產(chǎn)后隨訪中,重點(diǎn)指導(dǎo)其生活方式、合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng),并進(jìn)行身高、體重、體質(zhì)指數(shù)腰圍及臀圍、產(chǎn)后血糖恢復(fù)情況的監(jiān)測(cè),鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng),對(duì)于有條件的女性,建議檢測(cè)血脂及胰島素水平。而對(duì)于GDM女性子代的隨訪,指南中也建議對(duì)子代進(jìn)行身長(zhǎng)、體重、頭圍、腹圍的測(cè)定,必要時(shí)檢測(cè)血壓及血糖[8]。

    2.2隨訪內(nèi)容

    國(guó)內(nèi)外目前針對(duì)GDM開(kāi)展的隨訪研究顯示,國(guó)內(nèi)的隨訪主要還是針對(duì)孕期體重管理與妊娠結(jié)局展開(kāi)[11-12];而國(guó)外的隨訪的內(nèi)容,則比較廣泛,有針對(duì)產(chǎn)后隨訪依從性的研究,結(jié)果顯示,GDM女性產(chǎn)后隨訪率只有13.8%-18.5%[13-14],研究顯示,如果醫(yī)生能提前進(jìn)行復(fù)診預(yù)約,隨訪率是沒(méi)有進(jìn)行預(yù)約者的3倍[15]。另外一個(gè)研究顯示,當(dāng)安排一名專職護(hù)士負(fù)責(zé)孕期及產(chǎn)后隨訪至少三次,并提供居家OGTT監(jiān)測(cè),隨訪率由原來(lái)的18%上升到41%[16],也有研究提出,通過(guò)電子信息系統(tǒng)發(fā)送隨訪提醒,隨訪率由9%提升到71.5%[17-18],研究同時(shí)提到,GDM女性產(chǎn)后隨訪率不高,與沒(méi)有時(shí)間、需要照顧嬰兒、只關(guān)注GDM對(duì)孕期胎兒的危害性而忽視GDM的遠(yuǎn)期影響以及交通因素等[19-20],而對(duì)于產(chǎn)后復(fù)查隨訪率較高的人群,則集中在高年齡段、初產(chǎn)婦、高收入、高教育水平以及在孕期使用過(guò)胰島素治療的群體[21]。2017年的最新研究證實(shí)了使用胰島素是高隨訪率的影響因素,但不支持與年齡、收入及教育水平有關(guān)聯(lián)[13]。

    2.3隨訪年限

    2018年發(fā)表的一篇為期16年的隊(duì)列隨訪,主要研究GDM女性產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病、高血壓及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),研究顯示,GDM女性發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)在產(chǎn)后第一年最高,但產(chǎn)后1年內(nèi)的隨訪率不到60%[22]。日本一項(xiàng)專門針對(duì)GDM發(fā)展為2型糖尿病危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果顯示,糖化血紅蛋白和OGTT餐后2小時(shí)血糖值與5年內(nèi)發(fā)展為2型糖尿病獨(dú)立相關(guān),因此,為了早期診斷產(chǎn)后糖尿病,就需要關(guān)注孕婦孕期的糖化血紅蛋白及餐后2小時(shí)血糖高于臨界值的群體(5.6%和183mg/dl)[23]

    2.4子代隨訪

    針對(duì)CDM女性子代的隨訪研究,因?yàn)镚DM女性產(chǎn)后隨訪的高失訪率,對(duì)于GDM子代比較成熟的隨訪研究主要集中在GDM與新生兒低血糖發(fā)生相關(guān)性的研究。雖然有文獻(xiàn)建議對(duì)GDM子代的隨訪,重在健康生活方式的指導(dǎo),避免早期的過(guò)度喂養(yǎng),但暫時(shí)還沒(méi)有成熟研究數(shù)據(jù)可以借鑒[24]。

    綜上所述,GDM女性產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病、高血壓、心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)很高,其子代發(fā)生糖耐量異常、糖尿病、高血壓、肥胖的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加.因此,對(duì)于GDM女性開(kāi)展產(chǎn)后隨訪,進(jìn)行健康宣教,提倡定期檢查,鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng),進(jìn)行生活方式的干預(yù),減少2型糖尿病及其他代謝性疾病的發(fā)生比例[25-26]。同樣要重視子代的產(chǎn)后隨訪,定期檢測(cè)兒童生長(zhǎng)發(fā)育情況。避免超重和肥胖,降低其未來(lái)發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。而且,隨訪工作應(yīng)從孕期確診GDM時(shí)進(jìn)行干預(yù),加強(qiáng)患者對(duì)于GDM對(duì)自身及子代影響的認(rèn)知,同時(shí),進(jìn)行復(fù)診提醒,通過(guò)延續(xù)性的護(hù)理干預(yù)措施,提高GDM患者的隨訪率;有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),可以借助信息平臺(tái)建立隨訪隊(duì)列,建立動(dòng)態(tài)的完整的隨訪隊(duì)列,更全面更科學(xué)系統(tǒng)的完成隨訪工作,從而為GDM對(duì)母體及子代的遠(yuǎn)期影響提供研究數(shù)據(jù)。

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