上尿路結(jié)石手術(shù)治療研究進展

羅振國 劉歡 王麗強 單鏡源

摘要：上尿路結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方高達5%～10%，年新發(fā)病率為150/10萬人～200/10萬人，約25%的患者需住院治療。作為泌尿外科常見且多發(fā)的病癥，目前治療手段為主要為開放手術(shù)取石、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡技術(shù)等。根據(jù)患者病情制定針對性治療方案，給予相應(yīng)輔助技術(shù)支持，并選擇適合患者的術(shù)式，可提高結(jié)石清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：上尿路結(jié)石;手術(shù)治療

【中圖分類號】R61 ???【文獻標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-225-02

上尿路結(jié)石是泌尿外科中最常見的一種疾病，其發(fā)生發(fā)展與遺傳、代謝、感染、環(huán)境以及飲食等方面有密切聯(lián)系，臨床表現(xiàn)為腰痛、血尿、發(fā)熱、無尿、腎積水、腎功能不全及胃腸道反應(yīng)等。近年來，疾病發(fā)病率成逐年上升趨勢，我國患病人數(shù)不斷增多，已成為世界上三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一^[1-2]。泌尿系結(jié)石治療的關(guān)鍵是：（1）結(jié)石形成的病因研究，為結(jié)石的預(yù)防提供理論基礎(chǔ);（2）手術(shù)器械的研發(fā)和技術(shù)改進，為結(jié)石的治療提供技術(shù)支持。目前，臨床上治療該疾病多以手術(shù)治療為主，其方式為開放性手術(shù)、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管鏡取石術(shù)。同時，結(jié)石的位置、大小、成分都決定不同的手術(shù)方式，各種手術(shù)方式均有各自的適應(yīng)范圍。

1、開放性手術(shù)

（1）開放手術(shù)適應(yīng)癥主要包括：ESWL、URS、和（或）PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌癥;ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗、或上述治療出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理;存在同時需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。（2）可選擇的手術(shù)方式包括：單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石;腎盂腎實質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù);無萎縮性腎實質(zhì)切開取石術(shù);放射狀腎實質(zhì)切開取石術(shù);腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)。在醫(yī)療條件落后、微創(chuàng)設(shè)備及熟練醫(yī)師缺乏的地區(qū)，開放性手術(shù)與其他方法結(jié)合或作為最終治療手段。由于微創(chuàng)設(shè)備的進步和腹腔鏡手術(shù)及機器人輔助腹腔鏡的開展，使開放性手術(shù)的比例逐年減低。

2、體外沖擊波碎石

體外沖擊波碎石術(shù)，其研究起源于德多尼爾公司研制出世界上首臺ESWL機，開創(chuàng)了人類醫(yī)學(xué)歷史上非開放手術(shù)治療結(jié)石的新紀(jì)元。

（1）體外沖擊波碎石主要適應(yīng)癥：直徑<1.0cm 腎盂結(jié)石或腎上、中盞結(jié)石;直徑≥1.0cm， 但<2.0mm，且CT值HU<1000，皮膚—結(jié)石的距離<10cm 腎盂內(nèi)或腎上、中盞結(jié)石;直徑<1.0cm 的腎下盞結(jié)石可以首選ESWL;1.0cm—2.0cm下盞結(jié)石可根據(jù)是否存在腎下盞腎盂夾角，下盞頸寬度，下盞頸長度等來決定;直徑>2.0cm但<3.0cm，或表面積<500mm 2的部分鹿角型結(jié)石，可選擇xx方法治療;對其他的復(fù)雜性鹿角型結(jié)石，不推薦ESWL，應(yīng)聯(lián)合PNL（經(jīng)皮腎鏡術(shù)）治療，最后的方法應(yīng)是PNL。

（2）體外沖擊波碎石主要禁忌癥：孕婦、不能糾正的貧血性疾病;結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和泌尿系活動性結(jié)核等。

體外沖擊波碎石具有無創(chuàng)、無需住院、痛苦少、價格低廉、不影響正常工作等優(yōu)勢已逐步取代以往的手術(shù)或膀胱鏡取石治療。體外沖擊波碎石是簡單、實用、有效的治療腎、輸尿管結(jié)石的經(jīng)濟選擇，患者易接受，值得推廣。

3、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

（1）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥：所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥ 2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或>1.5cm有癥狀的憩室、腎盞內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療的失敗的結(jié)石;輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1.5cm的大結(jié)石;或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管鏈接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎合并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等。（2）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)一般禁忌癥包括：未糾正的全身出血性疾病，嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承擔(dān)手術(shù)者及未控制的糖尿病和高血壓患者。服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥1-2周，復(fù)查凝血功能方可進行手術(shù)。（3）其他禁忌癥：盆腔游走腎或重度下垂者;未接受治療的急性尿路感染或伴有腎結(jié)核;結(jié)石體積巨大，估計一定合理次數(shù)的PNL無法取凈的鹿角形結(jié)石;鹿角形結(jié)石需要治療而無法通過經(jīng)皮腎鏡有效糾正的腎臟解剖畸形者;腎后性結(jié)腸、潛在有腎臟腫瘤患者、妊娠;脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、及肥胖或不能耐受俯臥位者亦，但可以采用仰臥、或側(cè)臥斜位等體位進行手術(shù)等。

手術(shù)最大風(fēng)險在于術(shù)中出血及術(shù)后大出血，發(fā)生率為6%～10%，通常穿刺道建立失敗或腎臟血管損傷，可進行電凝止血，控制出血點，對已控制的出血可繼續(xù)手術(shù)，若繼續(xù)出血，應(yīng)立即停止手術(shù)，查明出血原因后對癥處理。介入技術(shù)的發(fā)展為上尿路結(jié)石的治療提供了保障。有學(xué)者報道，介入栓塞治療醫(yī)療源性腎出血成功率可達100%，臨床有效率達93.7%，且對腎功能及血壓影響較小，是一種安全有效的方法^[4]。綜上所訴，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石在適應(yīng)癥范圍內(nèi)具有創(chuàng)傷小的特點，無論是手術(shù)效果還是預(yù)后質(zhì)量均較好，值得應(yīng)用。

4、輸尿管軟鏡碎石術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)工程、電子、材料技術(shù)等迅速發(fā)展，輸尿管軟鏡及配套設(shè)備日趨完善，現(xiàn)代輸尿管軟鏡能夠在患者的整個腎臟內(nèi)實現(xiàn)近100%的可視化，其圖像清晰度明顯改善，且管徑更纖細，更易通過狹窄、扭曲的輸尿管腔，可彎導(dǎo)光纖維輸尿管軟鏡可探查整個集合系統(tǒng)無視野盲區(qū)^[5]。

手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥：（1）輸尿管軟鏡取石術(shù)適應(yīng)癥：<3cm的腎結(jié)石;不適合ESWL、PCNL的腎結(jié)石;輸尿管結(jié)石術(shù)中上移入腎臟;病態(tài)肥胖、出血性疾病;解剖異常;腎盞漏斗狹窄、脊柱畸形等。（2）輸尿管軟鏡取石術(shù)禁忌癥：曾行輸尿管手術(shù)或已知輸尿管狹窄的病人;嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者;未糾正的糖尿病、高血壓患者;患有不能拿控制的凝血障礙疾病的患者;有盆腔手術(shù)、放化療史，輸尿管病變下方有明顯狹窄，膀胱攣縮的患者;因輸尿管固定、狹窄、纖維化、輸尿管鏡插入困難的患者。

5、總結(jié)

由于泌尿系結(jié)石的發(fā)病率上升及發(fā)病年齡提前，臨床上結(jié)石患者數(shù)目日益增加。目前治療上尿路結(jié)石的方法較多，由于經(jīng)濟和技術(shù)水平的差異，不同地區(qū)在治療方法和診斷技術(shù)差異較大，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)治療指征，選擇個體化治療方案，選擇對患者損傷最小、并發(fā)癥風(fēng)險最小的合適治療方法，并盡可能徹底清除結(jié)石，控制結(jié)石的復(fù)發(fā)與感染，最大程度保護腎功能。同時，根據(jù)病人狀態(tài)及技術(shù)優(yōu)勢選擇最合適手術(shù)方式，采用聯(lián)合治療方法，使患者受益。

參考文獻

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