那曲市首例腹腔鏡下肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù)

益西平措

肝包蟲(chóng)病是牧區(qū)較常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)病，也稱(chēng)肝棘球蚴病。在中國(guó)主要流行于畜牧業(yè)發(fā)達(dá)的新疆、青海、寧夏、甘肅、內(nèi)蒙和西藏等省區(qū)。西藏來(lái)說(shuō)那曲市是重災(zāi)區(qū)，人群平均患病率為3.37%。病因犬絳蟲(chóng)寄生在狗的小腸內(nèi)，隨糞便排出的蟲(chóng)卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被蟲(chóng)卵污染的食物后，即被感染。蟲(chóng)卵經(jīng)腸內(nèi)消化液作用，蚴脫殼而出，穿過(guò)腸黏膜，進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)，大部分被阻留于肝臟內(nèi)。蚴在體內(nèi)經(jīng)3周，便發(fā)育為包蟲(chóng)囊。包蟲(chóng)囊腫在肝內(nèi)逐漸長(zhǎng)大，依所在部位引起鄰近臟器的壓迫癥狀，并可發(fā)生感染，破裂播散及空腔臟器阻塞等并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲(chóng)病是一種微創(chuàng)有效方法，1992年新疆首先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了腹腔鏡肝包蟲(chóng)內(nèi)摘除術(shù)?？梢钥隙ǖ恼f(shuō)此術(shù)式對(duì)病人創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格選擇。手術(shù)對(duì)象的選擇指征是：肝包蟲(chóng)囊腔直徑最好小于10cm，若大于10cm則與肝內(nèi)膽管相通的可能性大，術(shù)后易出現(xiàn)膽漏;無(wú)腹腔多臟器包蟲(chóng)病和包蟲(chóng)腔無(wú)合并感染。肝深位的或后位的包蟲(chóng)不易顯露，不適合腹腔鏡下手術(shù);包蟲(chóng)腔合并感染主要原因是因其與膽道相通，術(shù)后易出現(xiàn)膽漏;其次周?chē)K器與包蟲(chóng)囊粘連較重操作困難。因腹腔鏡肝包蟲(chóng)囊腫內(nèi)囊摘除術(shù)對(duì)手術(shù)適應(yīng)證要求嚴(yán)格，對(duì)手術(shù)技術(shù)水平要求高等問(wèn)題。最大的缺點(diǎn)是有囊液滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)提高該手術(shù)的技術(shù)、使用浸泡有滅頭節(jié)劑的海綿保護(hù)穿刺部位以及術(shù)中應(yīng)用苯丙咪唑可降低風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡手術(shù)還能使外科醫(yī)師術(shù)中更細(xì)微地探查囊腔，從而避免遺漏任何殘留的包囊或與膽管的通道。手術(shù)指征：病人肝包蟲(chóng)病發(fā)作，一般情況良好，無(wú)并發(fā)癥。對(duì)位于肝實(shí)質(zhì)深部難以切除的小包囊（<4cm）可行保守治療。經(jīng)腹腔鏡治療肝包蟲(chóng)病是技術(shù)性較高的內(nèi)窺鏡外科新技術(shù)。術(shù)者必須具備扎實(shí)的肝膽道外科學(xué)基礎(chǔ)，豐富的處理包蟲(chóng)病的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)和對(duì)極端負(fù)責(zé)的精神。術(shù)中如用電視腹腔鏡無(wú)法完成手術(shù)時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，是確?；颊甙踩闹匾胧?。

1 臨床資料與方法

1.1病例資料

患者女，藏族，21歲，因“上腹部脹痛2年”入院。有牧區(qū)生活及牛羊接觸食用生肉習(xí)慣史。入院時(shí)T36.6℃，脈搏62次/分 呼吸22次/分 血壓115/70mmHg 查體：右上腹未見(jiàn)飽滿(mǎn)，右上腹深壓痛，無(wú)反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝功、腎功均正常。彩超示肝右葉囊性回聲占位，約8.9cmX7.5cm大小。CT示肝右葉內(nèi)見(jiàn)類(lèi)圓形囊性低密度影，其內(nèi)密度均勻，病灶邊緣清楚，大小約8.3X7.9cm。入院診斷為肝右葉包囊蟲(chóng)病。

1.2手術(shù)經(jīng)過(guò)

采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉成功后，靜脈注射地塞米松10mg預(yù)防過(guò)敏。臍下穿刺建立氣腹，插入10mm穿刺套管置入腹腔鏡探查，探查見(jiàn)肝右葉前葉可見(jiàn)約有10cm的包塊，取頭高足底30度體位，選擇劍突下偏右切開(kāi)1cm，置入12mm穿刺套管，右側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下選擇穿刺點(diǎn)，置入5mm穿刺套管置入吸引管，三孔操作方法。首先劍突下12mm內(nèi)送入10%高滲鹽水紗條置于包塊周?chē)纬森h(huán)形保護(hù)帶。避免囊內(nèi)容物污染腹腔，穿刺針接吸引器，將包塊表面無(wú)肝組織處穿刺吸除囊液，包囊腔塌陷后，自穿刺針注入10%高滲鹽水，10分鐘后吸除，反復(fù)幾次沖洗殘腔殺滅頭節(jié)。用電切鉤切開(kāi)外囊，用自制的9mm直徑吸引管自12mm套管置入囊腔內(nèi)吸除全部?jī)?nèi)囊組織，再用10%高滲鹽水沖洗殘腔數(shù)次，鹽水紗布反復(fù)擦拭外囊壁，再用普通鹽水沖洗殘腔數(shù)次干凈后，電切鉤切除游離的外囊壁，觀(guān)察殘腔無(wú)膽汁瘺，敞開(kāi)殘腔，放置膠管于殘腔內(nèi)，自腋前線(xiàn)穿刺孔引出持續(xù)引流。手術(shù)時(shí)間2小時(shí)，術(shù)中出血10ml，術(shù)中包囊液未滲入腹腔。術(shù)后常規(guī)處理。術(shù)后4天檢查腹部彩超未見(jiàn)腹腔積液及殘腔積液而拔出引流管。傷口愈合良好。血常規(guī)、肝功復(fù)查均正常。術(shù)后第五天出院。出院帶藥阿苯達(dá)唑防止復(fù)發(fā)。預(yù)留電話(huà)號(hào)碼跟蹤隨訪(fǎng)。

2. 討論

肝包蟲(chóng)囊腫首選手術(shù)治療，手術(shù)方式有內(nèi)囊摘除，內(nèi)囊摘除加外囊次全切除，超聲經(jīng)皮穿刺引流，根治性外囊完整摘除，肝葉切除，肝移植等。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展，腹腔鏡在治療肝包蟲(chóng)中取得了很大的進(jìn)展。腹腔鏡手術(shù)能避免一個(gè)較大的切口，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，減少術(shù)后疼痛，住院時(shí)間短美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)。選擇病人方面，肝包蟲(chóng)直徑最好大于10cm，包蟲(chóng)位置表淺。沒(méi)有腹腔多發(fā)包囊和多臟器包囊。無(wú)肝包囊合并感染膽汁瘺。無(wú)腹部手術(shù)史。通常在穿刺囊腫前靜脈給予地塞米松防止包囊液過(guò)敏，手術(shù)操作體會(huì)：腹腔鏡肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)同開(kāi)腹肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)一樣，應(yīng)嚴(yán)密保護(hù)周?chē)K器避免受包蟲(chóng)液體溢污染，氣腹針穿刺取體表最近位，一次穿刺成功，穿刺前應(yīng)在包蟲(chóng)囊壁穿刺點(diǎn)周?chē)胖?0%高滲鹽水紗布以保護(hù)周?chē)鞴倜馐馨x(chóng)液污染，避免包蟲(chóng)液滲入腹腔引起過(guò)敏反應(yīng)及術(shù)后腹腔種植復(fù)發(fā)。所有的操作都在嚴(yán)密監(jiān)視下完成，以防粘著緊密的生發(fā)層殘片或啞鈴狀包蟲(chóng)囊腔殘留，可將腹腔鏡伸入殘腔，多角度觀(guān)察徹底清除之，包蟲(chóng)殘腔的處理必須徹底殺滅頭節(jié)、破壞生發(fā)層，不殘留內(nèi)囊及子囊孫囊。包蟲(chóng)外囊壁部分切除前預(yù)先在切緣用血管鉗電凝以防出血;包蟲(chóng)殘腔引流管的留置有利于觀(guān)察引流液及發(fā)現(xiàn)膽汁漏，應(yīng)常規(guī)放置引流管引流，殘腔引流管拔出前均應(yīng)B超檢查，明確殘腔閉合情況及有無(wú)積液。電視腹腔鏡肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)式安全，創(chuàng)傷小術(shù)后康復(fù)快，術(shù)后疼痛輕微，并發(fā)癥少，愈后良好。能否先行腹腔鏡下肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)后再行腹腔下外囊完整摘除術(shù)，有待進(jìn)一步研究。

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