術(shù)前保守治療與直接行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽源性胰腺炎的療效對比分析

徐小平， 周田華， 占 翔， 姚永強

(樂安縣人民醫(yī)院普外科， 江西撫州 344300)

急性胰腺炎是常見的消化系統(tǒng)的危急重癥之一，極易引起患者的全身反應(yīng)，造成多器官功能障礙〔1〕。其起病急，病程進展快，疾病死亡率極高。而急性膽源性胰腺炎，約占所有胰腺炎患者的50%〔2〕。胰膽管末端匯合并開口于十二指腸乳頭，膽結(jié)石在經(jīng)過膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹部括約肌可造成十二指腸乳頭水腫、狹窄并破壞黏膜，從而引起胰膽管梗阻，膽汁、胰液逆流，激活胰腺內(nèi)消化酶，對胰腺自身進行消化，從而形成急性膽源性胰腺炎。調(diào)查顯示，急性膽源性胰腺炎的病死率高達20%～50%〔3〕。胰腺炎的治療分為外科手術(shù)治療，內(nèi)科保守治療。但一般以外科膽囊切除術(shù)為最佳的根治手術(shù)。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)是目前臨床常用的治療方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢〔5〕。但目前臨床對于急性膽源性胰腺炎的手術(shù)時機仍存在較大的爭議。本研究對急性膽源性胰腺炎患者進行直接手術(shù)治療與先保守治療后手術(shù)治療進行對比，為臨床治療提供參考，具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月-2018年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的100例急性膽源性胰腺炎患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法將所選患者分為對照組、觀察組；其中對照組50例，男30例，女20例，年齡20～70歲，平均年齡(47.6±8.5)歲；觀察組50例，男28例，女22例，年齡18～69歲，平均年齡(48.2±7.6)歲；兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 排除及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者診斷符合急性膽源性胰腺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，且符合相關(guān)臨床病史、癥狀與體征；(2)經(jīng)彩超或MRI檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、且未見膽總管結(jié)石、擴增或梗阻；(3)年齡大于18歲，發(fā)病時間小于72小時；(4)入院時血淀粉酶高于正常值的3倍或以上，總膽紅素高于正常值的2倍或以上；(5)APACHE II評分大于8分；(6)患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非首次治療者；(2)合并肝心腦腎等重要器官功能障礙者；(3)胰腺癌、胰腺分裂者；(4)合并精神、神經(jīng)類疾病，溝通障礙者；(5)既往存在腹部手術(shù)史者；(6)妊娠哺乳期婦女。

1.3 治療方法

對照組患者入院后直接進行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，采用氣管插管全身麻醉，于患者臍下做切口建立氣腹，然后分別于右腋前線、右鎖骨中線以及劍突下做切口，置入腹腔鏡以及膽道鏡，然后進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)以及膽總管探查術(shù)，手術(shù)結(jié)束后放置引流管。術(shù)后給予禁食、營養(yǎng)支持、抗感染、胃腸減壓以及解痙、抑酸等基礎(chǔ)治療。 觀察組患者入院后立即給予禁食、營養(yǎng)支持、胃腸減壓以及解痙、抑酸等基礎(chǔ)治療。抗生素預(yù)防胰腺感染壞死，生長抑素預(yù)防胰腺炎并發(fā)癥等。待患者病情平穩(wěn)后，血淀粉酶、總膽紅素等均恢復(fù)至正常水平，肝腎功能基本正常，CT檢查胰腺未見明顯滲出，然后對患者進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)以及膽總管探查術(shù)。兩組患者術(shù)后均嚴(yán)密觀察腹部指征以及引流管情況，當(dāng)引流液低于10 ml后可拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床療效：臨床療效參考相關(guān)文獻，分為顯效、有效以及無效三個等級。術(shù)后所有臨床癥狀、體征消失，實驗室檢查以及CT等輔助檢查顯示恢復(fù)正常為顯效；術(shù)后所有癥狀、體征部分消失、好轉(zhuǎn)，實驗室檢查以及CT等輔助檢查顯示好轉(zhuǎn)為顯效；術(shù)后所有癥狀、體征以及實驗室檢查、CT等輔助檢查無明顯改變甚至加重為無效。以顯效、有效患者計算有效率。(2)對比兩組患者術(shù)中以及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、鎮(zhèn)痛藥物的使用率、術(shù)后切口感染、術(shù)后胃腸恢復(fù)蠕動時間、術(shù)后引流量以及術(shù)后住院時間等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包處理。P<0.05表示差異間具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比

觀察組臨床療效明顯高于對照組(94.00%vs74.00%)(χ2=7.440，P=0.006)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者術(shù)中以及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比

觀察組手術(shù)時間、鎮(zhèn)痛藥物的使用率、術(shù)后切口感染、術(shù)后胃腸恢復(fù)蠕動時間、術(shù)后引流量以及術(shù)后住院時間等指標(biāo)均要優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中以及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比

3 討論

急性胰腺炎的發(fā)病原因較為復(fù)雜，其是由于各種原因?qū)е乱认賰?nèi)多種胰酶活化后引起的胰腺組織自身消化和破壞，從而導(dǎo)致的化學(xué)炎性反應(yīng)〔6〕。而急性膽源性胰腺炎是由于膽汁反流至胰管，激活胰腺消化酶，從而使胰腺發(fā)生自身消化而產(chǎn)生的急性炎性反應(yīng)〔7〕。膽源性胰腺炎的發(fā)生率占所有胰腺炎的百分之五十。膽囊切除是根治膽源性胰腺炎的最佳方式，但臨床對手術(shù)時間存在明顯爭議。有人認(rèn)為早期手術(shù)是最佳手術(shù)時機，有人認(rèn)為經(jīng)保守治療后再手術(shù)對患者更有利。

有學(xué)者的觀點認(rèn)為，胰腺炎的早期手術(shù)治療極為重要〔8〕。膽源性胰腺炎的發(fā)病時間對膽囊以及Calot三角組織的病變程度有極大的影響。而急性膽源性胰腺炎在發(fā)病早期的48小時內(nèi)膽囊壁無明顯充血，僅發(fā)生水腫，此時的Calot三角組織解剖結(jié)構(gòu)清晰，因此，此時手術(shù)可清楚的剝離膽囊與周圍組織，不會明顯增加患者的手術(shù)難度。因此，可順利使用腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)完成治療。此外，對于無需液體復(fù)蘇以及沒有合并膽管炎的患者，無需等待實驗室血液結(jié)果以及腹痛消失既可以進行膽囊切除術(shù)治療，可縮短患者的整體住院時間以及減輕患者的醫(yī)療費用〔9〕。

也有學(xué)者的觀點認(rèn)為，急性膽源性胰腺炎患者在手術(shù)前有必要進行一段時間的內(nèi)科保守治療，穩(wěn)定住患者的病情再進行手術(shù)治療〔10〕。因為急性膽源性胰腺炎造成的充血水腫會影響腹腔鏡手術(shù)，增加術(shù)中的出血風(fēng)險，且還有組織粘連等情況為手術(shù)提高了難度，而膽源性胰腺炎早期的膽囊腫張力高，微創(chuàng)手術(shù)難以夾取，故而手術(shù)時間也相對較長，術(shù)后感染可能性極大〔11〕。因此，急性膽源性胰腺炎早期進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)可能是腹腔鏡手術(shù)治療的缺點。同時，急性膽源性胰腺炎患者早期由于炎癥刺激，患者的麻醉意外的風(fēng)險也會增加。故而急性膽源性胰腺炎患者術(shù)前的保守治療具有非常重要的意義〔12〕。

而在本研究結(jié)果中，觀察組患者為先保守治療待病情穩(wěn)定后再進行手術(shù)治療的患者，而對照組則為入院后直接手術(shù)的患者，研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床有效率要高于對照組，其手術(shù)以及術(shù)后指標(biāo)也要明顯優(yōu)于對照組，表現(xiàn)在術(shù)后感染率低、手術(shù)時間、胃腸恢復(fù)蠕動時間短，術(shù)后住院時間短等方面。這充分體現(xiàn)了術(shù)前保守治療對急性膽源性胰腺炎患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的作用。總而言之，對于急性膽源性胰腺炎患者，可先行積極保守治療，待病情穩(wěn)定后再進行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)與膽總管探查術(shù)對患者而言更加具備安全性與可行性。