分層教學(xué)在放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

韋璐 劉鐵軍 肖運(yùn)平 謝妹珍 韋樂(lè)心

[摘要] 放射科住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)中，對(duì)不同級(jí)別、不同層次的住院醫(yī)師進(jìn)行分層教學(xué)，從而激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情及學(xué)習(xí)主動(dòng)性。該文列舉了分層教學(xué)在放射科專業(yè)的具體實(shí)施方法以及監(jiān)控措施，并對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行了分析，希望對(duì)影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供參考。

[關(guān)鍵詞] 放射科;住院醫(yī)師;分層教學(xué);規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號(hào)] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）07（b）-0128-03

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生高等院校畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，也是目前世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路。隨著社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)師的要求越來(lái)越高以及精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來(lái)，以六個(gè)核心能力為要求的訓(xùn)練已經(jīng)成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的新理念，放射科在綜合醫(yī)院中是極為重要的臨床醫(yī)技科室，在診療過(guò)程中發(fā)揮著重要的輔助診斷作用[1]。為了能夠進(jìn)一步提高放射科住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)、科研、臨床以及醫(yī)患溝通能力，針對(duì)在放射住培教學(xué)中存在的一些問(wèn)題，該院放射科住培基地在近年的教學(xué)中經(jīng)過(guò)不斷摸索，總結(jié)出一套適合放射科本專業(yè)的住培分層教學(xué)模式，并且取得了良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1? 分層教學(xué)的概念以及在住培教學(xué)中實(shí)施分層教學(xué)的必要性

分層教學(xué)最初的概念：教師根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有的知識(shí)、能力水平和潛力傾向把學(xué)生科學(xué)的分為幾組各自水平相近的群體并區(qū)別對(duì)待，這些群體在教師恰當(dāng)?shù)姆謱硬呗院拖嗷プ饔弥械玫阶詈玫陌l(fā)展和提高。分層教學(xué)強(qiáng)調(diào)以住培學(xué)員為主體，以帶教老師為主導(dǎo)，針對(duì)每個(gè)年級(jí)不同的學(xué)習(xí)層次而因材施教，從教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)以及教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行分層[2]。剛剛進(jìn)入放射科教學(xué)基地的學(xué)員來(lái)自各個(gè)不同地區(qū)，其能力、水平也是千差萬(wàn)別。但基本都存在如下缺點(diǎn)：①影像專業(yè)基礎(chǔ)能力薄弱，包括影像解剖學(xué)及影像診斷學(xué)，部分學(xué)員雖然是影像專業(yè)的本科生，但是在實(shí)習(xí)階段甚至連CT、MR都沒(méi)有寫過(guò)報(bào)告。②缺乏溝通能力，在平時(shí)學(xué)習(xí)工作中只會(huì)埋頭寫片，從不會(huì)主動(dòng)和帶教老師溝通。③缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，遇到難題只會(huì)翻看在學(xué)校的教科書(shū)。這些缺陷都嚴(yán)重阻礙了住培學(xué)員進(jìn)一步提高自身能力。因此，針對(duì)學(xué)員們的特點(diǎn)，我院放射科住培基地按照國(guó)家規(guī)培教學(xué)大綱，結(jié)合實(shí)際情況，參照浙江大學(xué)一附院放射基地培養(yǎng)模式，設(shè)計(jì)了2個(gè)階段輪訓(xùn)，3個(gè)等級(jí)考核的規(guī)培模式，其主旨就是現(xiàn)代住院醫(yī)師培養(yǎng)理念：全面提升住院醫(yī)師的崗位勝任能力[3]。所謂2個(gè)階段，即分為初級(jí)階段，高級(jí)階段。初級(jí)階段即從第1個(gè)月到考完執(zhí)業(yè)醫(yī)師，時(shí)間跨度為15～18個(gè)月，期間住培學(xué)員除了在放射科輪轉(zhuǎn)，還要完成超聲科（3個(gè)月）及核醫(yī)學(xué)（3個(gè)月），高級(jí)階段即從住培學(xué)員完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)到結(jié)束，時(shí)間跨度為15～18個(gè)月，2個(gè)階段共計(jì)33個(gè)月。學(xué)員在完成2個(gè)階段教學(xué)任務(wù)之后，必須要達(dá)到3個(gè)等級(jí)要求，也就是要進(jìn)行3個(gè)等級(jí)考核，才能合格，其考核成績(jī)列入住培階段的平時(shí)成績(jī)，其中在初級(jí)階段進(jìn)行第1等級(jí)考核，其余2個(gè)等級(jí)考核在第2階段進(jìn)行。

2? 分層教學(xué)具體實(shí)施

2.1? 學(xué)習(xí)內(nèi)容的分層教學(xué)

2.1.1 第1階段培訓(xùn)內(nèi)容? 鑒于剛進(jìn)入住培階段的學(xué)員普遍存在基本影像功底薄弱，該科教研室設(shè)計(jì)了先進(jìn)行入科基礎(chǔ)教育、再到平片診斷，后數(shù)字胃腸造影操作、再到CT診斷、血管后處理、磁共振診斷、介入學(xué)習(xí)、急診CT這一流程教學(xué)。入科教育全部由放射科正、副主任講授，包括放射科基礎(chǔ)知識(shí)、放射防護(hù)培訓(xùn)、介入治療學(xué)進(jìn)展、如何書(shū)寫影像診斷報(bào)告、如何做一名合格的放射科醫(yī)生共五個(gè)方面，內(nèi)容基本上覆蓋了放射科的各個(gè)知識(shí)面，通過(guò)學(xué)習(xí)，學(xué)員們開(kāi)拓了眼界，樹(shù)立了遠(yuǎn)大的目標(biāo)。平片診斷安排3個(gè)月時(shí)間輪轉(zhuǎn)，要求學(xué)員們3個(gè)月時(shí)間每天至少完成40份平片報(bào)告書(shū)寫，按照胸部、腹部、脊柱及四肢骨骼、床邊片的順序?qū)懫?，通過(guò)3個(gè)月時(shí)間學(xué)習(xí)，學(xué)員們能夠熟練掌握常見(jiàn)疾病的X線表現(xiàn)，為他們的下一步學(xué)習(xí)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。再打好平片基礎(chǔ)后，學(xué)員們進(jìn)行數(shù)字胃腸操作（1個(gè)月），以及CT診斷（5個(gè)月）。其中在CT診斷按照中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)與骨骼系統(tǒng)、頭頸部及五官5個(gè)部分進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)寫片，每個(gè)部分輪轉(zhuǎn)1個(gè)月時(shí)間，每天也有工作量的要求，由基地教學(xué)秘書(shū)監(jiān)督，如果未能完成每天的工作量在第2天交班點(diǎn)名批評(píng)，學(xué)員們通過(guò)CT各個(gè)系統(tǒng)的輪轉(zhuǎn)發(fā)報(bào)告，能夠?qū)旧险莆粘Ｒ?jiàn)病的CT診斷要點(diǎn)。血管后處理班是負(fù)責(zé)處理全身各個(gè)系統(tǒng)血管CTA，包括冠脈CT，心臟CTA，下肢動(dòng)脈CTA、胸痛三聯(lián)征等等，輪轉(zhuǎn)時(shí)間為1個(gè)月，CT血管后處理是CT診斷中要求非常高的一種技術(shù)，圖像多、后處理技術(shù)復(fù)雜、要求操作醫(yī)生必須掌握深厚的影像學(xué)基礎(chǔ)才能從容應(yīng)付。這對(duì)剛剛從事影像診斷的住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，完成這些血管后處理必須要查閱大量文獻(xiàn)，每天加班到深夜常事，雖然輪轉(zhuǎn)時(shí)間只有短短1個(gè)月，但是學(xué)員們通過(guò)這個(gè)點(diǎn)的輪轉(zhuǎn)，診斷水平大幅度提高，尤其是對(duì)各位部位的血管解剖有了系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，獲益匪淺。

由于磁共振的學(xué)習(xí)需要掌握較深厚的平片基礎(chǔ)以及CT基礎(chǔ)，如果一開(kāi)始培訓(xùn)就直接學(xué)習(xí)MR很可能會(huì)掌握不了磁共振的原理，學(xué)習(xí)會(huì)遇到較大的困難，所以我科根據(jù)學(xué)員們的實(shí)際情況，將這個(gè)知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)單獨(dú)分開(kāi)，放在平片、CT學(xué)習(xí)之后，這樣學(xué)員在有一定的影像學(xué)基礎(chǔ)上再學(xué)習(xí)MR，就會(huì)得心應(yīng)手、從容很多。

介入治療是近年來(lái)發(fā)展迅猛的放射科一個(gè)分支，我院放射科介入室實(shí)力雄厚，可以開(kāi)展各種介入手術(shù)包括腫瘤介入、肺穿刺活檢、急診咳血以及消化道大出血的各種介入手術(shù)，學(xué)員們?cè)诮槿胧?個(gè)月輪轉(zhuǎn)時(shí)間可以在老師指導(dǎo)下完成股動(dòng)脈穿刺、腫瘤的介入栓塞等手術(shù)。

急診班是住培學(xué)員單獨(dú)上崗獨(dú)立值班前的最后一個(gè)點(diǎn)輪轉(zhuǎn)，在這個(gè)點(diǎn)要求學(xué)員們單獨(dú)處理所有的白班時(shí)間的急診平片和急診CT，寫完后由上級(jí)醫(yī)師審核。由于該院是120定點(diǎn)單位，急診量很大，急診的病種也非常多，每天的急診CT和平片量都能夠達(dá)到80份左右，這個(gè)點(diǎn)的輪轉(zhuǎn)可以充分鍛煉學(xué)員們寫片速度和影像診斷水平，為今后的單獨(dú)上崗打下了基礎(chǔ)。

2.1.2 第2階段培訓(xùn)內(nèi)容? 學(xué)員在完成第1階段培訓(xùn)后，實(shí)際上以及把住培階段要學(xué)的放射科內(nèi)容已經(jīng)全部學(xué)習(xí)了一遍，剩下就是如何靈活運(yùn)用。在第2階段的學(xué)習(xí)，最主要是訓(xùn)練學(xué)員們單獨(dú)上崗能力。在進(jìn)入第2階段學(xué)習(xí)必須要進(jìn)行考核，考核合格方能進(jìn)入第2階段培訓(xùn)，也就是單獨(dú)夜班。考官全部由科室主任構(gòu)成。考核主要內(nèi)容除了影像基本功之外，還有各項(xiàng)醫(yī)療核心制度、以及造影劑過(guò)敏反應(yīng)的搶救、如何防范醫(yī)療事故、化解醫(yī)療糾紛等。

在第2階段時(shí)間為15～18個(gè)月，學(xué)員們通過(guò)單獨(dú)上崗輪班，通過(guò)實(shí)戰(zhàn)的夜班訓(xùn)練，極大地鍛煉他們的影像診斷實(shí)際運(yùn)用能力，以及與臨床醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師溝通能力、如何處理放射科各種各樣的醫(yī)患矛盾，如何學(xué)做一位會(huì)說(shuō)話的好醫(yī)生。學(xué)員們?cè)谶@個(gè)階段真正把崗位勝任能力學(xué)到了手。

2.2? 分層教學(xué)的講課。

由于學(xué)員們的層次不一樣，因此在講課中，該科教研室也遵循由易到難，由簡(jiǎn)到繁的內(nèi)容遞進(jìn)。該科每周2次培生小講課，住培基地在住培第1階段主要講授放射影像基礎(chǔ)，從如何看胸片到CT基本解剖知識(shí)都會(huì)作一系統(tǒng)講解，第2階段講課著重于某個(gè)疾病的詳細(xì)介紹，此外，還有每周1次業(yè)務(wù)大講課，由科室業(yè)務(wù)骨干主講，介紹放射影像較為尖端、前沿知識(shí);每周2次的疑難病例讀片、每周1次的疑難病例追蹤、每個(gè)月2次多學(xué)科病例討論（MDT），MDT目前已經(jīng)成為綜合大型教學(xué)醫(yī)院的臨床工作新趨勢(shì)，通過(guò)對(duì)MDT模式學(xué)習(xí)，可以極大鍛煉放射科住培醫(yī)師的臨床思維能力，使得放射科的報(bào)告更加貼近臨床需要。為了保證各類講課的質(zhì)量，科室每月進(jìn)行一次集體備課，帶教老師在備課中互相交流講課經(jīng)驗(yàn)，提高講課水平。

3? 分層教學(xué)的動(dòng)態(tài)考核與監(jiān)控

制定有好的計(jì)劃，還需要有多種強(qiáng)有力的手段監(jiān)控教學(xué)活動(dòng)的實(shí)施，保證各種教學(xué)活動(dòng)的質(zhì)量。

3.1? 利用晨會(huì)

每周一早上，科室進(jìn)行大交班后，所有住培學(xué)員還要進(jìn)行單獨(dú)交班。由教學(xué)秘書(shū)主持，在收集老師的意見(jiàn)后對(duì)上一周的教學(xué)工作進(jìn)行總結(jié)，指出學(xué)員不足以及需要改進(jìn)的地方。布置新的一周工作任務(wù)以及各類注意事項(xiàng)。

3.2? 利用微信監(jiān)控教學(xué)質(zhì)量

隨著移動(dòng)通信技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展，微信成為人們?nèi)粘Ｉ顛湫碌臏贤ǚ绞?，而住院醫(yī)師這個(gè)年輕的群體，對(duì)微信的依賴程度更是超乎想象。該科順應(yīng)時(shí)代潮流，建立了住培醫(yī)師微信群，各級(jí)帶教老師、各級(jí)住培醫(yī)師都在群里，平時(shí)工作中學(xué)員有錯(cuò)漏之處，各位上級(jí)醫(yī)師除了及時(shí)面授之外，也會(huì)在微信群中指出，帶教老師或者上級(jí)醫(yī)師在微信公眾號(hào)或者是手機(jī)APP中看到的任何有助于專業(yè)學(xué)習(xí)的資訊及信息，都能夠在第一時(shí)間內(nèi)在微信群內(nèi)發(fā)布，使得學(xué)員們可以利用碎隙時(shí)間學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)。學(xué)員遇上不懂的問(wèn)題，都在在微信群里及時(shí)與老師們溝通、請(qǐng)教，利用微信學(xué)習(xí)，把被動(dòng)式、填鴨式教學(xué)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)員們的學(xué)習(xí)積極性得到極大的激發(fā)[4]。采用微信交流促進(jìn)了各種不同觀點(diǎn)的碰撞、心智的激發(fā)以及新型教學(xué)體系的生成。在網(wǎng)絡(luò)高度發(fā)達(dá)的今天，也有助于放射科住院醫(yī)師更加快捷地獲取他們所感興趣的專業(yè)知識(shí)以及相關(guān)學(xué)科知識(shí)，有利于他們的自學(xué)能力的培養(yǎng)。

3.3? 學(xué)員主持疑難病例讀片

每周2次的科室疑難病例讀片都由住培學(xué)員自己尋找病例，自己制作PPT，做好之后由帶教老師審閱合格才可以在全科討論，由于制作PPT需要查閱大量的文獻(xiàn)，不斷追蹤病例，在主持讀片過(guò)程中也需要回答上級(jí)醫(yī)師提出的各種問(wèn)題，因此，學(xué)員們不能有任何松懈，上級(jí)醫(yī)師通過(guò)PPT能夠督促學(xué)員們不斷鉆研業(yè)務(wù)知識(shí)，而學(xué)員們通過(guò)主持讀片，其自身的專業(yè)能力、表達(dá)能力也得到極大的提高。

3.4? 階段考核以及年度考核、年度匯報(bào)

學(xué)員們?cè)诿客瓿梢粋€(gè)階段學(xué)習(xí)任務(wù)，均需要進(jìn)行階段考核，考核形式以筆試為主。而年度考核形式多樣化，包含上機(jī)理論考試、病例讀片解答、人文醫(yī)學(xué)測(cè)試以及操作技能考核等。年度匯報(bào)是監(jiān)測(cè)學(xué)員學(xué)習(xí)成績(jī)的一個(gè)重要手段，要求學(xué)員們制作PPT，在臺(tái)上匯報(bào)上一年度的工作成績(jī)、不足，在年度匯報(bào)會(huì)上，科室所有領(lǐng)導(dǎo)以及科教部老師、學(xué)員帶教老師均悉數(shù)到場(chǎng)，他們對(duì)每位學(xué)員一年的表現(xiàn)、所做的PPT都進(jìn)行詳細(xì)的點(diǎn)評(píng)，打分。利用年度匯報(bào)，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和帶教老師能夠?qū)W(xué)員們的學(xué)習(xí)情況有一個(gè)整體的把握，能夠指出學(xué)員存在的缺點(diǎn)以及整改方向。

4? 分層教學(xué)的效果

4.1? 考試成績(jī)

采用分層教學(xué)后，學(xué)員們的各項(xiàng)考試成績(jī)都得到了大幅度提升，2016—2018連續(xù)3年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)率都在90%，參加自治區(qū)的住培結(jié)業(yè)考核通過(guò)率是100%。

4.2? 教學(xué)滿意度

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，學(xué)員對(duì)于分層教學(xué)滿意度達(dá)100%。

4.3? 住培學(xué)員用人單位反饋

根據(jù)2015級(jí)學(xué)員用人的單位反饋，該院放射基地畢業(yè)的住培生基本功扎實(shí)、吃苦耐勞、能很快適應(yīng)崗位工作，深受用人單位歡迎。

5? 總結(jié)

將分層教學(xué)模式引入到放射科住院醫(yī)師培訓(xùn)是一種極為有意義的嘗試，這種方式證明更能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高其自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)合作能力，具有良好的運(yùn)用前景，值得在住培教育中推廣應(yīng)用[5]。

[參考文獻(xiàn)]

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