改良截石位婦科腹腔鏡手術(shù)48例觀察

徐惠鋒，王昊玨

術(shù)中截石位是目前使用率較高的手術(shù)體位，但會(huì)引發(fā)腓總神經(jīng)損傷、小腿筋膜綜合征等多種并發(fā)癥［1］。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，其被廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)中，病人通常取頭低足高截石位［2］。但在放置體位時(shí)，因?yàn)橹燃苓^高，且其間距過長(zhǎng)，所以會(huì)導(dǎo)致病人髖部過度屈曲、外展，最終造成大腿神經(jīng)、肌肉發(fā)生受牽拉后疼痛及麻木感，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)頭面部水腫、眼壓顯著增加的情況，并且隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，上述癥狀程度也會(huì)逐漸加重［3-4］。為有效避免婦科腹腔鏡手術(shù)體位并發(fā)癥的發(fā)生，本研究對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)病人給予改良截石位體位擺放，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2015年10月至2016年10月無錫市錫山人民醫(yī)院收治的行傳統(tǒng)截石位的婦科腹腔鏡手術(shù)病人48例作為對(duì)照組，再選取2016年11月至2017年11月該院收治的行改良截石位的婦科腹腔鏡手術(shù)病人48例作為觀察組。對(duì)照組年齡范圍為19～66歲，年齡（49.02±5.44）歲；手術(shù)方式：子宮全切術(shù)11例、子宮廣泛切除術(shù)10例、輸卵管再通術(shù)4例、子宮次全切術(shù)11例、附件手術(shù)12例。觀察組年齡范圍為20～65歲，年齡（49.16±5.39）歲；手術(shù)方式：子宮全切術(shù)12例、子宮廣泛切除術(shù)9例、輸卵管再通術(shù)3例、子宮次全切術(shù)10例、附件手術(shù)14例。兩組年齡、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.13，P=0.900；χ2=0.44，P=0.979），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：未合并心、肝、腎、肺、腦等嚴(yán)重臟器疾?。徊∪司炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期存在急慢性感染疾??；存在凝血功能較差或障礙者；伴隨認(rèn)知功能障礙；術(shù)中發(fā)生休克、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥；臨床資料不全；拒絕配合此研究。

1.3方法兩組均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)截石位，在麻醉前取仰臥位并將雙髖屈曲，大腿抬高至90°，用托腿架支撐其小腿和膝部，使病人兩腿外展至90°左右。麻醉且建立好氣腹（氣腹壓力為15 mmHg）后將床板傾斜使病人頭低30°。觀察組實(shí)施改良“人字形”截石位［5］，在常規(guī)頭低足高截石位的基礎(chǔ)上調(diào)整病人下肢及床背板的角度。同時(shí)降低腿部抬高和外展、頭底的角度，確保病人呈“人字形”。病人于麻醉前取仰臥位，臀部盡可能移動(dòng)至手術(shù)臺(tái)腿板下折床緣外，并給予軟墊墊于腰部和臀部。然后調(diào)整腿托架，將病人大腿抬離手術(shù)床水平面35°左右，并將兩腿外展至75°左右，將托腿架支撐于病人小腿肌肉豐富部位并避開腘窩，將其膝關(guān)節(jié)彎曲95°左右。在麻醉且建立氣腹（氣腹壓力為15 mmHg）后將床板傾斜使病人頭低30°，并將上腹部以上調(diào)整20°～30°。

1.4觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量：觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量情況。（2）體位舒適度：采用手術(shù)體位舒適性量表對(duì)兩組體位舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共包含生理、心理、環(huán)境、社會(huì)文化4個(gè)維度，27個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分范圍為27～108分，分?jǐn)?shù)越高則表明舒適度越高［6］。于病人術(shù)后清醒后下發(fā)其量表進(jìn)行評(píng)估。（3）體位相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)后72 h統(tǒng)計(jì)兩組神經(jīng)損傷、眼瞼水腫、肩部疼痛、大腿內(nèi)收肌拉傷的發(fā)生例數(shù)，計(jì)算總并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體位舒適度評(píng)分用±s表示，行成組t檢驗(yàn)；兩組體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量觀察組子宮全切術(shù)、子宮廣泛切除術(shù)、輸卵管再通術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1，2。

2.2體位舒適度觀察組生理維度、心理維度、環(huán)境維度、社會(huì)文化維度及體位舒適度總評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.3體位相關(guān)并發(fā)癥觀察組體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

3.1改良截石位可有效縮短病人手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量本研究結(jié)果顯示，觀察組子宮全切術(shù)、子宮廣泛切除術(shù)、輸卵管再通術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組（P＜0.05）。表明相比于傳統(tǒng)截石位，采取改良截石位可明顯縮短術(shù)者手術(shù)操作時(shí)間、減少術(shù)中出血量。取出子宮、舉宮等復(fù)雜操作在婦科腹腔鏡手術(shù)中極為常見，并且通常還需要進(jìn)行凝切、止血等復(fù)雜腹腔鏡操作［7］。在傳統(tǒng)截石位中，病人通常會(huì)因?yàn)橹亓σ蛩厥勾簿壋^骶尾部，因此術(shù)中舉宮器無法根據(jù)手術(shù)需求擺動(dòng)子宮，造成子宮無法最大限度抬舉至恥骨聯(lián)合后緣，造成對(duì)子宮直腸凹區(qū)手術(shù)操作的阻礙，并且會(huì)影響術(shù)野，增加手術(shù)難度，最終使手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)［8-9］。而改良截石位能夠?qū)⒉∪送尾客耆馓?，通過杯裝舉宮器舉宮，能夠不被限制地向各個(gè)方向擺動(dòng)宮體，從而完全暴露術(shù)野，最終可促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量［10］。

表1 兩組行不同截石位婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)間比較/（min，±s）

表1 兩組行不同截石位婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)間比較/（min，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)48 48子宮全切術(shù)65.25±10.37 49.06±11.28 7.321 0.000子宮廣泛切除術(shù)185.27±26.55 140.27±23.81 8.742 0.000輸卵管再通術(shù)65.28±10.41 50.18±11.51 6.741 0.000子宮次全切術(shù)62.28±12.72 61.36±11.05 0.378 0.706附件手術(shù)55.71±10.62 55.94±11.41 0.102 0.919

表2 兩組行不同截石位婦科腹腔鏡術(shù)中出血量比較/（mL，±s）

表2 兩組行不同截石位婦科腹腔鏡術(shù)中出血量比較/（mL，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)48 48子宮全切術(shù)46.12±10.54 33.17±8.91 6.501 0.000子宮廣泛切除術(shù)144.28±25.71 102.18±22.15 8.595 0.000輸卵管再通術(shù)17.38±2.83 11.25±2.15 11.950 0.000子宮次全切術(shù)48.29±10.33 46.83±9.16 0.733 0.466附件手術(shù)44.29±10.55 45.01±11.13 0.325 0.746

表3 兩組行不同截石位婦科腹腔鏡手術(shù)病人體位舒適度評(píng)分比較/（分，±s）

表3 兩組行不同截石位婦科腹腔鏡手術(shù)病人體位舒適度評(píng)分比較/（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)48 48生理維度9.02±1.12 13.25±1.15 18.256 0.000心理維度20.15±2.97 25.14±4.07 6.862 0.000環(huán)境維度15.27±1.95 19.06±1.43 10.859 0.000社會(huì)文化維度15.24±1.52 18.82±1.41 11.963 0.000總評(píng)分60.17±4.61 75.14±7.92 11.318 0.000

表4 兩組行不同截石位婦科腹腔鏡手術(shù)病人體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

3.2改良截石位可有效提升病人舒適度本研究結(jié)果顯示，觀察組各維度舒適度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明相比于傳統(tǒng)截石位，采取改良截石位的舒適度更高。對(duì)其原因進(jìn)行分析主要在于，實(shí)施傳統(tǒng)截石位時(shí)，病人大腿抬高和大腿外展的角度較大，對(duì)其坐骨神經(jīng)、腿內(nèi)側(cè)神經(jīng)、伴行肌肉群均起到牽拉作用，因此對(duì)其舒適度造成一定影響［11-12］。而觀察組在確保術(shù)野未受到影響的情況下，有效縮小了其大腿外展和抬高的角度，使病人身體呈現(xiàn)“人”字形，進(jìn)而有效緩解牽拉肌肉的程度，促使病人舒適度提升［13］。此外傳統(tǒng)截石位由于大腿抬高和大腿外展的角度較大，在重力作用下其腿部血流循環(huán)受阻，隨時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，病人會(huì)出現(xiàn)下肢麻木、疼痛感，從而明顯增加了不適感［14］。而改良頭低足高位，使病人呈“人”字形，有效避免病人小腿下垂而造成的血液回流障礙，病人疼痛、麻木感較輕，因而舒適度較高［15］。

3.3改良截石位可降低并發(fā)癥發(fā)生率本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生概率相比于對(duì)照組更低（P＜0.05），且眼瞼水腫發(fā)生率下降顯著。對(duì)其原因進(jìn)行分析主要在于，傳統(tǒng)截石位病人頭部處于最低位，在重力作用下，病人會(huì)出現(xiàn)眼瞼球膜水腫的現(xiàn)象［16］，而改良截石位顯著在病人麻醉且建立氣腹后首先抬高病人頭部角度，使其與床板為30°，然后將上腹部以上調(diào)整與水平呈20°～30°，從而有效緩解重力對(duì)眼瞼球膜的影響，降低水腫的發(fā)生概率［17-18］。此外，改良截石位以安全、舒適為目的，將托腿架放置于病人小腿肌肉豐富部位，從而顯著增大了受力面積，緩解了對(duì)病人腿部血管、神經(jīng)的壓迫，從而明顯降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率［19］。

綜上所述，改良截石位應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)病人效果優(yōu)于傳統(tǒng)截石位，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高體位舒適度，值得推廣。