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    國人髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的CT掃描參數(shù)判斷

    2019-10-09 06:45:52王小龍劉云鵬華國軍王星亮楊家驥彭超
    安徽醫(yī)藥 2019年10期
    關(guān)鍵詞:力線股關(guān)節(jié)滑車

    王小龍,劉云鵬,華國軍,王星亮,楊家驥,彭超

    髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀包含了從髕股關(guān)節(jié)疼痛到明顯的髕骨脫位等廣泛表現(xiàn),是青少年和年輕人群膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因[1]。髕骨脫位的生物力學(xué)原因可能涉及關(guān)節(jié)內(nèi)(股骨滑車和髕骨)和(或)關(guān)節(jié)外股骨和脛骨解剖方向(下肢力線嚴(yán)重外翻或內(nèi)外旋)的多種因素[2-4]。髕股關(guān)節(jié)相關(guān)的影像學(xué)參數(shù)也非常多,但哪些參數(shù)與髕骨脫位最為相關(guān)、診斷價值較大仍不清楚。目前對于髕股關(guān)節(jié)相關(guān)參數(shù)的研究絕大部分是在美國和歐洲國家人群中開展的,關(guān)于中國人群的髕股關(guān)節(jié)和旋轉(zhuǎn)參數(shù)的正常值和臨界值范圍仍缺乏專門研究。

    本研究通過比較中國正常人群與髕骨脫位病人之間的CT相關(guān)參數(shù),確定中國人群不同髕股關(guān)節(jié)參數(shù)的正常值范圍,為預(yù)測髕骨脫位提供理論依據(jù);同時探究與髕骨脫位顯著相關(guān)的參數(shù)及其臨界值。

    圖1 滑車形態(tài)的參數(shù)測量:A為脛骨結(jié)節(jié)-滑車溝槽(TT-TG)距離;B為滑車角;C為內(nèi)側(cè)滑車傾斜角;D為外側(cè)滑車傾斜角;E為滑車溝角;F為滑車深度

    圖2 髕股關(guān)節(jié)力線的參數(shù)測量:A為髕骨偏移;B為髕骨傾斜角;C為外側(cè)髕骨角(laurin角)

    圖3 外測滑車傾斜角、滑車深度、TT-TG距離、髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面占據(jù)骨橫徑百分比、髕骨傾斜角、外側(cè)髕骨角、髕骨偏移、作為髕骨脫位診斷指標(biāo)的ROC曲線圖

    1 資料與方法

    1.1一般資料回顧性采集2013年1月至2017年12月因髕股關(guān)節(jié)脫位在解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CT掃描的影像學(xué)資料,其中16例單側(cè)脫位,6例雙側(cè)脫位,所有樣本除膝關(guān)節(jié)外沒有其他合并癥,共28側(cè)樣本作為髕骨脫位組;采集同一時期因外傷于該院行CT掃描的單側(cè)正常膝關(guān)節(jié)樣本,膝關(guān)節(jié)??茩z查陰性,既往無膝部外傷及手術(shù)史的病例,膝關(guān)節(jié)CT未見特殊異常,共32側(cè)納入健康對照組。髕骨脫位組男8例,女14例;年齡(27.8±4.3)歲,范圍為22~34歲;左側(cè)12例,右側(cè)16例。健康對照組男20例,女12例;年齡(28.6±5.1)歲,范圍為20~35歲;左側(cè)15例,右側(cè)17例。兩組性別、年齡、側(cè)別等一般資料均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.50,P=0.06;t=0.65,P=0.51;χ2=0.10,P=0.76),具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

    1.2掃描方法所有病人都在相同條件下由同一位影像科技師進(jìn)行,病人取平臥位,膝關(guān)節(jié)完全伸直,使用西門子64排CT掃描儀進(jìn)行膝關(guān)節(jié)掃描,厚度1 mm,間隔1 mm,掃描范圍包括髕骨上緣10 cm到脛骨結(jié)節(jié)。

    1.3測量方法影像資料采集完成后,從不同角度分析了這些圖像結(jié)果,認(rèn)為可能影響髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的參數(shù)包括:股骨滑車解剖參數(shù)、髕骨解剖參數(shù)以及髕股關(guān)節(jié)力線。所有數(shù)據(jù)由一個獨立的精通各項參數(shù)測量的主治醫(yī)師在間隔2周的時間內(nèi)3次不同時間點測量各項參數(shù),以3次測量的平均值作為最終值,結(jié)果采用四舍五入法精確到小數(shù)點后1位。

    1.3.1滑車解剖參數(shù) 利用軸位片觀察股骨滑車的解剖特點,最佳觀察層面是當(dāng)軸位片上髁間切跡出現(xiàn)圓弧形類似羅馬拱形結(jié)構(gòu)的層面?;囆螒B(tài)的參數(shù)主要有以下6個:滑車角、內(nèi)側(cè)滑車傾斜角、外側(cè)滑車傾斜角、滑車溝角、滑車深度和脛骨結(jié)節(jié)-滑車溝槽(TT-TG)距離。見圖1。

    1.3.2髕骨參數(shù) 髕骨形態(tài)的分析需要在能夠顯示最大髕骨橫徑的層面,記錄該層面里的髕骨橫徑、厚度,并在相同層面評估髕骨外移的距離占股骨外側(cè)髁的比例。

    1.3.3髕股關(guān)節(jié)力線 髕股關(guān)節(jié)力線是影響髕骨運(yùn)動軌跡的重要因素,力線不良是髕股關(guān)節(jié)紊亂的主要原因。髕股關(guān)節(jié)力線與滑車溝形態(tài)的測量在同一CT層面。在此層面上,經(jīng)過滑車中點做股骨后髁軸的垂線;在髕骨最大直徑的層面,畫一條連接髕骨內(nèi)外極的直線(如果后髁軸與髕骨最大直徑不在同一CT層面,則復(fù)制該后髁軸至髕骨最大直徑的層面)。使用相應(yīng)的參數(shù)名稱來表示髕骨與股骨滑車的對位關(guān)系,主要有以下3個參數(shù):髕骨偏移、髕骨傾斜角、外側(cè)髕骨角(laurin角)。見圖2。

    1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的計量資料以±s來表示,采用兩獨立樣本t檢驗;使用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評估其作為診斷指標(biāo)的靈敏度和特異度。所有的分析均采用雙側(cè)檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1滑車參數(shù)兩組之間的外側(cè)滑車傾斜角、滑車深度和TT-TG距離差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),其他滑車參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    為評估兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)在髕骨脫位中的診斷價值,繪制了其ROC曲線,經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn),外側(cè)滑車傾斜角的ROC曲線下面積為0.698,其臨界值為18°,靈敏度為52%,特異度為93%。滑車深度的ROC曲線下面積為0.834,其臨界值為4.2 mm,靈敏度為82%,特異度為83%。TT-TG距離的ROC曲線下面積為0.903,是診斷髕骨脫位的最佳指標(biāo),臨界值為18.8 mm,靈敏度為93%,特異度為96%。見圖3。

    表1 髕骨脫位組和健康對照組的滑車相關(guān)參數(shù)比較/±s

    表1 髕骨脫位組和健康對照組的滑車相關(guān)參數(shù)比較/±s

    注:TT-TG為脛骨結(jié)節(jié)-滑車溝槽,ROC為受試者工作特征曲線,AUC為ROC曲線下面積?!緝山M差異無統(tǒng)計學(xué)意義,未進(jìn)行ROC相關(guān)計算

    組別健康對照組髕骨脫位組t值P值A(chǔ)UC側(cè)數(shù)32 28滑車溝角/°133.6±7.9 142.2±31.4 1.35 0.18—外側(cè)滑車傾斜角/°24.9±5.4 16.8±5.6 5.69<0.001 0.698內(nèi)側(cè)滑車傾斜角/°19.7±6.8 16.3±9.2 1.64 0.11—滑車角/°8.4±1.2 7.9±2.3 1.08 0.29—滑車深度/mm 4.4±0.9 3.2±0.7 5.7<0.001 0.834后髁角/°4.7±3.2 5.5±2.4 1.08 0.28—TT-TG距離/mm 14.9±6.3 21.2±5.6 4.04<0.001 0.903

    2.2髕骨參數(shù)髕骨寬度、厚度和髕骨寬高比之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);然而兩組間髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面占髕骨橫徑百分比之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面占髕骨橫徑的百分比是診斷髕骨脫位的良好指標(biāo),ROC曲線下面積為0.837,臨界值為53%,靈敏度為34%,特異度為67%,見圖3。

    表2 髕骨脫位組和健康對照組的髕骨相關(guān)參數(shù)比較/±s

    表2 髕骨脫位組和健康對照組的髕骨相關(guān)參數(shù)比較/±s

    注:ROC為受試者工作特征曲線,AUC為ROC曲線下面積?!緝山M差異無統(tǒng)計學(xué)意義,未進(jìn)行ROC相關(guān)計算

    組別健康對照組髕骨脫位組t值P值A(chǔ)UC側(cè)數(shù)32 28髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面占髕骨橫徑百分比/%75.3±18.4 61.2±16.6 3.10<0.001 0.837髕骨寬度/mm 42.5±3.5 40.9±4.3 1.64 0.10—髕骨厚度/mm 18.1±3.1 16.9±2.0 1.70 0.09—髕骨寬高比2.4±0.4 2.4±0.3 0.70 0.50—

    2.3髕股關(guān)節(jié)力線髕骨傾斜角、外側(cè)髕骨角和髕骨偏移之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表3。其中,髕骨傾斜角和髕骨偏移值是這些參數(shù)中診斷髕骨脫位的最佳指標(biāo)。當(dāng)髕骨傾斜角>13.5°時,診斷髕骨脫位的靈敏度為100%,特異度為91%,ROC曲線下面積為0.963,表明了這是髕骨脫位非常優(yōu)秀的診斷試驗。外側(cè)髕骨角也是診斷髕骨脫位的良好指標(biāo),ROC曲線下面積為0.843;外側(cè)髕骨角≥15.3°時,診斷髕骨脫位的靈敏度為64.3%,特異度為90.6%。髕骨偏移也是診斷髕骨脫位的良好指標(biāo),ROC曲線下面積為0.971;髕骨偏移≥85.3%時,診斷髕骨脫位的靈敏度為92%,特異度為100%。見圖3。

    表3 髕骨脫位組和健康對照組的髕股關(guān)節(jié)力線相關(guān)參數(shù)比較/± s

    表3 髕骨脫位組和健康對照組的髕股關(guān)節(jié)力線相關(guān)參數(shù)比較/± s

    注:AUC為受試者工作特征曲線下面積

    組別健康對照組髕骨脫位組t值P值A(chǔ)UC側(cè)數(shù)32 28髕骨傾斜角/°7.6±3.6 20.8±8.2 8.25<0.001 0.963外側(cè)髕骨角/°10.8±2.1 19.4±2.6 14.17<0.001 0.843髕骨偏移/%56.7±4.4 85.3±5.3 22.26<0.001 0.971

    3 討論

    髕股關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)多、易損傷,是人類直立行走后的一個解剖弱點[5],髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)并非單一因素引起,常與骨、軟骨以及軟組織等多種因素相關(guān),如不采取積極有效的治療,遠(yuǎn)期還可繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙[6]。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療,目前較為公認(rèn)的觀點是綜合分析導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的各種解剖因素并加以改善,從而降低術(shù)后再次發(fā)生髕骨脫位的概率,因此分析髕骨關(guān)節(jié)的相關(guān)解剖學(xué)參數(shù)顯得尤為重要[7-9]。Dejour等[10]認(rèn)為滑車發(fā)育不良必然會導(dǎo)致膝前痛。然而,在本研究中發(fā)現(xiàn)了對滑車形態(tài)參數(shù)的不同認(rèn)識,兩組的滑車溝角值差異無統(tǒng)計學(xué)意義,對髕骨不穩(wěn)定的診斷價值較小,其他作者也得出了類似的結(jié)論[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn),在所有的滑車參數(shù)中,滑車深度對髕骨脫位的影響相對穩(wěn)定:當(dāng)滑車深度<4.2 mm時,提示發(fā)生髕骨脫位的風(fēng)險極大,這與既往研究中3 mm的臨界值有顯著區(qū)別[10,12]。本研究發(fā)現(xiàn)髕骨內(nèi)外關(guān)節(jié)面的比值與髕骨脫位密切相關(guān),髕骨脫位組中,髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面比外側(cè)關(guān)節(jié)面更小、更凸出,這種結(jié)構(gòu)使得髕骨更易向外側(cè)傾斜,增加了脫位風(fēng)險。

    肌肉是關(guān)節(jié)的保護(hù)傘,肌力的強(qiáng)弱直接關(guān)系到關(guān)節(jié)在運(yùn)動中的穩(wěn)定性[13-15]。髕股關(guān)節(jié)力線不良的主要原因是股四頭肌發(fā)育不良,從而導(dǎo)致屈膝過程中髕骨向股骨外側(cè)偏移。與此相關(guān)的參數(shù)對髕骨脫位的影響較為一致,但關(guān)于這些參數(shù)在股四頭肌收縮前后是否有差異仍存在爭議[16-17]。本研究通過探討滑車深度,髕骨偏移,髕骨傾斜和TT-TG距離等參數(shù)對于診斷髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的準(zhǔn)確度相關(guān)性發(fā)現(xiàn):(1)髕骨偏移和髕骨傾斜角與髕骨脫位最為相關(guān),兩者的ROC曲線下面積分別為:0.971和0.963,具有較高的診斷價值;(2)TT-TG距離可以評估脛骨結(jié)節(jié)的外移情況,當(dāng)TT-TG距離>18.8 mm時,診斷髕骨脫位的靈敏度為93%,該值絕對獨立于病人的身高和體質(zhì)量因素。在本研究中,TT-TG距離是判斷髕骨穩(wěn)定性最精確、敏感的方法,預(yù)測髕骨脫位的風(fēng)險也非常精確。

    滑車深度,髕骨偏移,髕骨傾斜和TT-TG距離等CT參數(shù)對于制定廣泛適合的診斷及治療計劃具有重要的臨床意義。(1)臨床查體及病史中若發(fā)現(xiàn)髕骨脫位時,則髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)易于診斷,但當(dāng)病人不能提供明確的髕骨脫位史且臨床查體沒有明確陽性發(fā)現(xiàn)時,則易漏診或誤診,因此需借助于影像學(xué)進(jìn)行診斷和評估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風(fēng)險程度。(2)在髕骨過度傾斜的脫位病例中,股四頭肌的屈伸膝機(jī)制使得髕骨可能不能完全進(jìn)入股骨滑車中心,因為股四頭肌仍然處于緊張狀態(tài)。對于這一類型的髕骨脫位,可能還需要不同方式的股四頭肌成形術(shù)。(3)類似的,過大的TT-TG距離可能需要脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端調(diào)整。一個高度扭曲的滑車溝角或者滑車發(fā)育不良需要行滑車溝成型術(shù)。(4)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)是多因素的共同作用,本研究認(rèn)為,髕骨和滑車之間的相互關(guān)系比單看滑車發(fā)育不良更為重要。

    本研究尚有一些不足,第一,樣本量較小,難以將這些結(jié)論推廣至廣泛人群。需要結(jié)合以我國為中心的更大樣本量的研究,以建立人種相關(guān)的人體測量學(xué)數(shù)據(jù)庫,目前的研究將作為初始研究。第二,本研究中沒有納入有癥狀的非髕骨脫位組。比較完全脫位組和健康對照組雖然可以體現(xiàn)出相關(guān)參數(shù)中明顯差異的部分,但納入有癥狀的非髕骨脫位組可以更好地評估這些診斷參數(shù)的有效性。第三,本研究屬回顧性研究,可靠性不如前瞻性隨機(jī)對照研究。

    綜上所述,在髕股關(guān)節(jié)的相關(guān)參數(shù)中,滑車深度、TT-TG距離、髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面占髕骨橫徑百分比、髕骨傾斜角、外側(cè)髕骨角和髕骨偏移是判斷髕骨不穩(wěn)定的最佳參數(shù)。同時,TT-TG距離、髕骨偏移、髕骨傾斜角是預(yù)測髕骨脫位最重要的參數(shù)。(本文圖1~3見插圖10-3)

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