1例乳腺癌患者PICC置管后并發(fā)血栓及滲液的針對(duì)性護(hù)理

趙沁怡 周洪昌 洪凌 洪慧敏

【摘 要】探討對(duì)PICC置管后并發(fā)血栓及滲液的乳腺癌患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理的效果及分析。對(duì)1例PICC置管后并發(fā)血栓以及滲液的乳腺癌患者，在并發(fā)癥發(fā)生期間及緩解后實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，該患者并發(fā)癥癥狀緩解，PICC導(dǎo)管繼續(xù)保留，表示針對(duì)性護(hù)理效果較為理想。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;血栓;滲液;護(hù)理

乳腺癌是威脅女性健康最嚴(yán)重的惡性腫瘤之一。術(shù)后輔助化療是乳腺癌綜合治療的重要手段之一，對(duì)于分化程度較高，需要長期、頻繁、大劑量進(jìn)行化療的患者，通常選擇經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter ，PICC） [1]。PICC作為一條長期、安全、經(jīng)濟(jì)的血管通路，在腫瘤患者的治療中廣泛應(yīng)用。盡管具有很多優(yōu)勢(shì)，但置管后并發(fā)癥也是不可忽視的，研究表明腫瘤病人PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為30%-40%[2]，一旦發(fā)生會(huì)影響治療效果，還會(huì)增加患者痛苦，甚至影響患者生活質(zhì)量。本文介紹1例乳腺癌患者PICC置管后并發(fā)血栓及滲液，經(jīng)合理有效的針對(duì)性護(hù)理后，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女，33歲，初中文化，職員，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊2月，于2018年6月26日入院。入院診斷：左乳惡性腫瘤。

入院后查血常規(guī)、血生化、凝血功能提示：白細(xì)胞2.76×109/L，紅細(xì)胞3.53×109/L，白蛋白32.4g/L，血紅蛋白77g/L，D-二聚體750.0mg/L。經(jīng)醫(yī)生討論后予EC方案化療。7月2日遵醫(yī)囑在超聲引導(dǎo)下右貴要靜脈置入三向瓣膜式PICC，置管長度34cm，臂圍24cm，置管過程順利，X線胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中下段。住院過程順利，無明顯化療反應(yīng)，遵醫(yī)囑于7月5日出院。7月17日患者至PICC護(hù)理門診主訴右上肢腫脹5天，且穿刺點(diǎn)持續(xù)滲液，測(cè)得臂圍27cm，較穿刺前臂圍增加3cm，查血管B超確診右側(cè)頭靜脈、貴要靜脈血栓形成，予外用功能性敷料、口服用藥等處理，囑患者右肢制動(dòng)、按時(shí)服藥、繼續(xù)觀察。7月21日為化療再次收住入院，靜脈治療?？谱o(hù)士會(huì)診可見穿刺點(diǎn)基本無滲液，手臂腫脹緩解，無明顯疼痛，主訴穿刺點(diǎn)癢感，可見局部皮膚略隆起、泛白，考慮由于此前的持續(xù)滲液引起，予洗必泰敷貼預(yù)防穿刺點(diǎn)感染。2周后復(fù)查血管超聲提示靜脈血流通暢、充盈良好，患者無其它不適主訴。

2 護(hù)理

2.1 對(duì)癥處理

靜脈治療?？谱o(hù)士評(píng)估該患者情況后，在嚴(yán)格的局部消毒下，取藻酸鹽敷料折疊覆蓋穿刺點(diǎn)，紗布加壓，IV3000敷貼固定，視滲液量更換。請(qǐng)血管外科醫(yī)生會(huì)診，在B超確診后，遵醫(yī)囑予口服利伐沙班qd，馬栗種子提取物片bid，定期復(fù)查血管超聲。

2.2 病情觀察

護(hù)理人員密切觀察用藥后是否繼發(fā)出血，如牙齦出血、皮下及注射部位淤斑、黑便、血尿等。定期監(jiān)測(cè)凝血功能[3]。對(duì)患者有無肺栓塞癥狀進(jìn)行觀察，如是否出現(xiàn)咯血、咳嗽以及呼吸困難、胸痛等癥狀，聽診時(shí)患者是否有明顯肺部啰音等[4]。預(yù)防因穿刺點(diǎn)滲液引起的穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管滑脫等情況。

2.3 健康宣教

（1）并發(fā)癥發(fā)展期間囑患者右上肢抬高、大關(guān)節(jié)制動(dòng)，禁止按摩、冷熱敷，進(jìn)行小關(guān)節(jié)活動(dòng)以促進(jìn)血液回流，防止血栓脫落[5]。遵醫(yī)囑用藥，勿擅自停藥。囑患者每日飲水1500-2000ml，給予高維生素、高蛋白、易消化飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注蛋白。向患者解釋并發(fā)癥原因及處理措施，避免劇烈咳嗽、便秘等增加胸腔壓力的動(dòng)作。

（2）并發(fā)癥緩解后再次向患者強(qiáng)調(diào)置管側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)的重要性，但禁止大幅度活動(dòng)，囑患者按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫滲液、皮膚瘙癢、手臂腫脹疼痛等及時(shí)就診。

2.4 心理護(hù)理

患者系首次留置PICC導(dǎo)管，缺乏相關(guān)知識(shí)，對(duì)日后帶管生活存在焦慮和恐懼，且受文化水平以及經(jīng)濟(jì)狀況的影響，對(duì)治療的依從性不高。針對(duì)該患者情況，護(hù)理人員需主動(dòng)聆聽患者主訴，耐心解答患者疑問，消除焦慮情緒，增強(qiáng)保留導(dǎo)管的信心，提高治療依從性。

3 結(jié)果

通過針對(duì)性護(hù)理的實(shí)施，該患者血栓以及滲液的癥狀緩解，患者自我護(hù)理的能力提高，PICC導(dǎo)管繼續(xù)保留，為患者的后續(xù)治療提供血管通路。

4 討論

4.1 原因分析

PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓平均發(fā)生時(shí)間為置管后15天，發(fā)生率為5%-20%[6]。腫瘤患者血液本就處于高凝狀態(tài)，加之患者及家屬存在知識(shí)缺乏以及心理上的擔(dān)憂，置管側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)明顯減少，更容易導(dǎo)致PICC相關(guān)血栓形成。PICC穿刺點(diǎn)滲液發(fā)生率為2.21%[7]，其發(fā)生原因比較復(fù)雜，在排除纖維蛋白鞘形成、淋巴管損傷、導(dǎo)管破裂等原因后[8]，針對(duì)該患者消瘦，貧血貌，BMI值為18.2的情況，考慮由于患者體質(zhì)弱、營養(yǎng)不良、皮下脂肪少、組織松弛、置管后周圍組織包裹不嚴(yán)，導(dǎo)致組織液自穿刺點(diǎn)滲出。2016版美國靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中指出若PICC導(dǎo)管末端仍位于上腔靜脈和右心房交界處，導(dǎo)管功能正常，有血液回流，且無感染證據(jù)時(shí)，切勿拔除導(dǎo)管[9]，故選擇保留該患者導(dǎo)管。

4.2 護(hù)理措施分析

PICC穿刺點(diǎn)滲液一般采用無菌紗布或藻酸鹽敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，外用彈性繃帶固定[7]，藻酸鹽敷料是從海藻中提取出的無紡纖維，能吸收超過自身重量約20倍的滲液[10]，IV3000敷貼具有高潮氣通透性，可保護(hù)穿刺點(diǎn)周圍皮膚，避免滲液對(duì)皮膚的刺激作用。同時(shí)考慮該患者并發(fā)血栓，利伐沙班以及馬栗種子提取物聯(lián)合起到抗凝消腫的作用，防止血栓進(jìn)展，且副作用小，服用方便。需要注意的是針對(duì)該患者情況應(yīng)避免使用彈性繃帶固定，以免影響血液循環(huán)，加重患者置管側(cè)肢體腫脹，盡量避免頻繁更換敷貼，以防造成醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷、導(dǎo)管滑脫等。另外護(hù)理人員需加強(qiáng)針對(duì)性的觀察，準(zhǔn)確評(píng)估患者臂圍、肢端溫度、皮膚顏色、橈動(dòng)脈搏動(dòng)等，一旦發(fā)現(xiàn)肢體腫脹加重，及時(shí)確認(rèn)血管超聲，必要時(shí)采取溶栓等方式，切勿盲目拔管，以免造成血栓脫落引發(fā)肺栓塞。

4.3 護(hù)理體會(huì)

影響PICC導(dǎo)管留置時(shí)長的因素包括患者及家屬對(duì)于PICC置管知識(shí)掌握程度、患者導(dǎo)管維護(hù)依從性及是否進(jìn)行規(guī)范的健康教育等，乳腺癌患側(cè)臂禁忌行PICC置管，只能從對(duì)側(cè)手臂置入，因此PICC的留置時(shí)長對(duì)于乳腺癌患者的治療相當(dāng)重要。醫(yī)護(hù)人員需對(duì)帶管患者進(jìn)行連續(xù)性健康教育，重視患者主訴，針對(duì)不同患者采取相應(yīng)的宣教方式、宣教時(shí)間、宣教頻次，以提升患者導(dǎo)管維護(hù)的知信行水平。護(hù)理人員特別是低年資的護(hù)士需加強(qiáng)PICC相關(guān)并發(fā)癥的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和操作培訓(xùn)，發(fā)揮臨床評(píng)判性思維，分析并發(fā)癥可能的發(fā)生原因，對(duì)于同時(shí)發(fā)生兩種或兩種以上導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理，要統(tǒng)一全面的思考，提出合理的針對(duì)性方案。

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