骨科手術(shù)術(shù)后便秘防治的研究進(jìn)展

呂婧 岳辰 溫陽陽 范亞楠 賈宇東 劉又文

[摘要] 便秘是骨科手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)50%，在造成患者生理和心理雙重痛苦的同時(shí)，也延長了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，影響了術(shù)后快速康復(fù)。本文對(duì)骨科手術(shù)術(shù)后便秘的誘因、診斷和防治等相關(guān)問題進(jìn)行探討，重點(diǎn)對(duì)臨床上常用于防治術(shù)后便秘的西藥緩瀉劑、氯通道激動(dòng)劑、促動(dòng)力藥、周圍μ阿片受體拮抗劑和中醫(yī)療法腹部推拿、耳穴按壓、穴位貼敷進(jìn)行歸納總結(jié)，提出了中藥湯劑、生物反饋療法、穴位埋線、針灸應(yīng)用于該并發(fā)癥的可能性，以期為骨科手術(shù)術(shù)后便秘的防治提供思路。

[關(guān)鍵詞] 骨科手術(shù);便秘;誘因;診斷;防治

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）07（a）-0054-04

Research progress on prevention and treatment of constipation after orthopedic surgery

LYU Jing1? ?YUE Chen2? ?WEN Yangyang1? ?FAN Yan′an3? ?JIA Yudong2? ?LIU Youwen2

1.Graduate Training Department of Luoyang， He′nan University of Chinese Medicine， He′nan Provicne， Zhengzhou? ?450000， China; 2.the Second Department of Hip Injury， Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital of He′nan Province （He′nan Provincal Orthopedic Hospital）， He′nan Provicne， Luoyang? ?471002， China; 3.the Fifth Department of Hip Injury， Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital of He′nan Province （He′nan Provincal Orthopedic Hospital）， He′nan Provicne， Luoyang? ?471002， China

[Abstract] Constipation is a common complication after orthopedic surgery， its incidence rate can reach to 50%. It causes the patient′s physical and psychological pain， and also prolongs the hospitalization time， increases the medical expenses， and affects the rapid recovery after surgery. This article discusses the causes， diagnosis and prevention of constipation after orthopedic surgery， focusing on the inductive summarization of Western medicine laxatives， chloride channel agonists， prokinetic drugs， peripheral μ-opioid receptor antagonists commonly used in the prevention and treatment of postoperative constipation and abdomen massage， auricular acupoint pressing and acupoint sticking with Chinese medical method， proposes the possibility of traditional Chinese medicine decoction， biofeedback therapy， acupoint embedding and acupuncture applied to this disease， in order to provide ideas for the prevention of constipation after orthopedic surgery.

[Key words] Orthopedic surgery; Constipation; Inducement; Diagnosis; Prevention

便秘是骨科手術(shù)術(shù)后的一個(gè)常見并發(fā)癥，有研究表明骨科手術(shù)術(shù)后便秘的發(fā)生率可達(dá)50%[1]，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）后便秘的發(fā)生率可達(dá)65%[2]。若醫(yī)生對(duì)該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不足和對(duì)圍術(shù)期腸功能的管理不善則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，如誘發(fā)心腦血管疾病、肛裂、腹痛、食欲不振、惡心嘔吐，甚至導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響術(shù)后康復(fù)，降低生活質(zhì)量，在增加患者生理上痛苦的同時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生潛在的心理影響。

骨科手術(shù)加速康復(fù)目前已經(jīng)全面展開，我國也制定了《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[3]，內(nèi)容涵蓋了營養(yǎng)支持、圍術(shù)期血液管理、預(yù)防感染、傷口管理等諸多方面，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，防治便秘也是骨科手術(shù)加速康復(fù)中的重要一環(huán)。Mantegazzi等[1]指出，有56%的受訪者在便秘發(fā)生后才采取治療措施。本文通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，以了解骨科手術(shù)術(shù)后便秘的研究現(xiàn)狀，并針對(duì)圍術(shù)期患者便秘的誘發(fā)因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、預(yù)防治療措施等問題作一綜述。

1 骨科手術(shù)術(shù)后便秘的誘發(fā)因素

①藥物因素。阿片類鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥等都會(huì)引起骨科手術(shù)術(shù)后便秘。骨科手術(shù)患者圍術(shù)期不可避免地會(huì)應(yīng)用到阿片類藥物。阿片類鎮(zhèn)痛藥通過激活多數(shù)位于胃腸道的μ-阿片受體使得腸蠕動(dòng)減弱、腸液分泌減少，從而導(dǎo)致便秘的發(fā)生[4]。非甾體抗炎藥刺激胃腸系統(tǒng)和組織引發(fā)一系列諸如腹痛、惡心、便秘等消化系統(tǒng)癥狀[5]。②生活習(xí)慣。不健康的飲食習(xí)慣，如含纖維食物攝入量少、飲水不足，加之骨科手術(shù)術(shù)后，患者因疼痛等原因活動(dòng)減少，引起胃腸蠕動(dòng)減弱，都會(huì)導(dǎo)致術(shù)后便秘的發(fā)生[6-7]。③情志因素。因受傷或手術(shù)產(chǎn)生的焦慮心理、排便時(shí)腸道運(yùn)動(dòng)引起受傷部位疼痛使患者對(duì)排便產(chǎn)生的抵觸心理、患者對(duì)于多人同住病房并需用便盆排便而產(chǎn)生的隱私心理都會(huì)或直接或間接地導(dǎo)致便秘發(fā)生[6-7]。④其他因素。傷后或術(shù)中失血過多者，既往患有肝病、高血壓、糖尿病等病的患者圍術(shù)期便秘發(fā)生的可能性較其他患者高[8]。

2 骨科手術(shù)術(shù)后便秘的診斷

臨床上通常用羅馬Ⅲ的標(biāo)準(zhǔn)來診斷功能性便秘，羅馬Ⅲ的診斷標(biāo)準(zhǔn)為，（1）必須符合以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：①至少25%的排便感到費(fèi)力;②至少25%的排便為干球狀便或硬便;③至少25%的排便有不盡感;④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感/阻塞感;⑤至少25%的排便需要手法幫助（如用手指幫助排便、盆底支持）;⑥排便次數(shù)<3次/周。（2）在不使用瀉藥的情況下時(shí)很少出現(xiàn)稀便。（3）沒有足夠的證據(jù)診斷功能型腸易激綜合征。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

羅馬Ⅲ的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求了一定的時(shí)間，很顯然用該標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨科手術(shù)術(shù)后便秘是不準(zhǔn)確的，所以Mantegazzi等[1]最近的研究提出用便秘的三個(gè)定義來輔助骨科手術(shù)術(shù)后便秘的診斷。（1）滿足一項(xiàng)及以上即可診斷：①3 d內(nèi)沒有排便;②排便困難;③排便時(shí)疼痛。（2）滿足兩項(xiàng)及以上即可診斷：①排便量減少;②腹痛;③腹脹;④食欲不振。（3）使用了灌腸劑。

Mantegazzi[1]指出，根據(jù)定義一對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)有更好的效果，故建議定義一作為骨科手術(shù)術(shù)后便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然這一標(biāo)準(zhǔn)并不是骨科手術(shù)術(shù)后便秘統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但更符合臨床實(shí)際，具有很好的診斷意義。

3 骨科手術(shù)術(shù)后便秘的防治

骨科手術(shù)術(shù)后便秘的誘因眾多，目前還沒有統(tǒng)一的防治標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)現(xiàn)有有限的證據(jù)可知，防治骨科手術(shù)術(shù)后便秘需采取綜合性的防治方法從多個(gè)角度進(jìn)行防治。一方面，可以通過宣教改變患者的生活習(xí)慣，并對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的緊張情緒和對(duì)排便的抵觸情緒;一方面，僅僅依靠宣教對(duì)很多患者仍是無效的，應(yīng)用藥物治療來防治術(shù)后便秘變得必不可少;另一方面，采用腹部按摩、針灸等非藥物治療措施來防治術(shù)后便秘。

3.1 骨科手術(shù)術(shù)后便秘的宣教

通過對(duì)患者進(jìn)行教育，改變不正確的飲食習(xí)慣和生活方式，達(dá)到預(yù)防或緩解便秘的目的。首先，增加飲食中高纖維飲食的攝入，促進(jìn)腸道益生菌生長，攝入量應(yīng)>25 g/d。增加液體攝入量，每天液體攝入量應(yīng)在1.5～2 L/d[10]。其次，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。最佳排便時(shí)間為晨起和早餐后2 h，在這個(gè)時(shí)間段上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，有助于排便。再次，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。活動(dòng)受限的患者可進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采线\(yùn)動(dòng)，可對(duì)患者進(jìn)行骨盆肌肉訓(xùn)練以促進(jìn)排便。術(shù)后可以下床的患者可在病床周圍進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。最后，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。消除患者病床上排便的顧慮，逐步適應(yīng)使用便盆排便。同時(shí)對(duì)病后焦慮、緊張的患者給予安慰和疏導(dǎo)，解除負(fù)面情緒所帶來的壓力。但沒有證據(jù)表明飲食習(xí)慣和生活方式的改變對(duì)老年人便秘有影響[11]，因此還需同時(shí)采取藥物治療和非藥物治療進(jìn)行防治。

3.2 骨科手術(shù)術(shù)后便秘的西醫(yī)防治

3.2.1 緩瀉劑? 滲透性瀉藥是一種高滲性溶液，通過在腸腔和腸壁之間建立一個(gè)梯度來發(fā)揮作用，從而使液體分泌到腸腔中。常用的滲透性瀉藥有聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）、乳果糖、鎂類瀉劑等。在慢性便秘診治指南中，PEG的證據(jù)等級(jí)和推薦水平為A級(jí)和I級(jí)[12]。Belsey等[13]的研究表明，用PEG非電解質(zhì)制劑治療便秘不劣于PEG電解質(zhì)復(fù)方制劑，但后者在大劑量使用時(shí)可避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂。通過Madsen等[14]的研究和Ross-Adjie等[2]的研究可得出，PEG用于防治骨科術(shù)后便秘療效較好（術(shù)后第5天恢復(fù)正常腸道功能的可能性是常規(guī)護(hù)理的7倍以上），可較早開始排便（2～4 d vs. 3～6 d），更快恢復(fù)腸功能。容積性瀉藥主要含有大量纖維素，以達(dá)到增加糞便量、保持糞便水分、輕度刺激腸蠕動(dòng)的作用[15-16]，包括車前子、糠、甲基維素等，服藥后需增加飲水量以增強(qiáng)藥效，該藥物不適用于身體功能低下和結(jié)腸擴(kuò)張的患者。潤滑性瀉藥可減少腸道對(duì)水分的吸收，潤滑腸腔使糞便更易排出。常用的潤滑性瀉藥有甘油、液狀石蠟，適用于大便硬結(jié)的患者。刺激性瀉藥作用于腸平滑肌神經(jīng)叢，從而改變腸黏膜通透性，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的同時(shí)抑制腸腔內(nèi)水分吸[15-16]。常用的藥物有比沙可啶、番瀉葉。Davies[17]指出，潤滑性瀉藥與刺激性瀉藥聯(lián)用是骨科術(shù)后阿片型便秘最好的防治措施。筆者在臨床中觀察到，對(duì)于未長期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥、髖部損傷術(shù)后出現(xiàn)便秘的患者，予以乳果糖口服溶液（30 mL/次，3次/d），部分患者可癥狀緩解;對(duì)于仍未改善的患者，多聯(lián)用開塞露5支，灌腸使用。但仍有一些患者在之后幾天仍會(huì)出現(xiàn)排便困難。

3.2.2 氯通道激動(dòng)劑? 通過激活腸上皮頂端的Ⅱ型氯通道，刺激腸液分泌、加速結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)，達(dá)到軟化糞便的目的[16]。常用的藥物有魯比前列酮。Chan等[18]指出，該藥緩解成年人便秘癥狀療效好，且耐受性良好。最常見的副作用為嘔吐和腹瀉。Marciniak等[19]用魯比前列酮和番瀉葉設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明二者都改善了與便秘相關(guān)的癥狀，但在改善生活質(zhì)量方面二者無顯著區(qū)別。

3.2.3 促動(dòng)力藥? 促動(dòng)力藥為5-羥色胺受體激動(dòng)劑，主要針對(duì)5-羥色胺Ⅳ型受體誘導(dǎo)結(jié)腸高幅推進(jìn)收縮促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，主要在腸動(dòng)力受損的情況下考慮使用[16]。常用的藥物有莫沙必利、西沙比利、替加色羅、普盧卡比利。其中西沙必利和替加色羅會(huì)導(dǎo)致QT間期延長或室性心律失常，增加心血管疾病的發(fā)生率，Richard[16]指出應(yīng)有限制地使用西沙比利，限制緊急情況下使用替加色羅。莫沙必利可縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間，增加功能性便秘患者的排便次數(shù)，改善大便性狀[20]。普蘆卡必利對(duì)5-羥色胺受體具有高度的選擇性和親和力，對(duì)心血管的安全性高，在慢性便秘診治指南中證據(jù)等級(jí)和推薦水平為A級(jí)和I級(jí)[12]。

3.2.4 周圍μ阿片受體拮抗劑? 針對(duì)關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期患者術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥而致的阿片型便秘。大多數(shù)阿片類鎮(zhèn)痛藥物通過激活中樞μ-阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而在激活在胃腸道處于多數(shù)的周圍μ-阿片受體時(shí)，抑制了乙酰膽堿、舒血管腸肽和一氧化氮的釋放，進(jìn)而抑制了腸道的推動(dòng)性蠕動(dòng);影響了胃腸道黏膜分泌，使消化液分泌減少而水分吸收增多，導(dǎo)致阿片型便秘的發(fā)生[21-22]。該類型便秘單獨(dú)使用瀉藥并不能從根本上解決阿片對(duì)腸道上μ-阿片受體的影響[17]，可采用周圍μ-阿片受體拮抗劑，在不影響鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)解決便秘問題。μ-阿片受體拮抗劑有阿維莫泮、甲基納曲酮和納曲酮季銨鹽。阿維莫泮對(duì)μ-阿片受體有高親和力和慢分解力，但會(huì)跨過血腦屏障影響鎮(zhèn)痛效果，目前尚處于臨床試驗(yàn)階段[16]。甲基納曲酮和納曲酮季銨鹽已在臨床上作為阿片型便秘的μ-阿片受體拮抗劑使用。二者在拮抗阿片對(duì)腸道μ-阿片受體作用的同時(shí)都難以跨越血腦屏障，不影響疼痛評(píng)分，不會(huì)導(dǎo)致阿片戒斷癥狀，且患者耐受良好。有研究指出[23]，使用甲基納曲酮較安慰劑更早開始排便，排便率高;疼痛評(píng)分保持穩(wěn)定，與安慰劑相似;接受甲基納曲酮的患者沒有出現(xiàn)阿片戒斷的體征和癥狀。該研究同時(shí)指出，若在使用甲基納曲酮1～2次后沒有排便，那么之后繼續(xù)使用該藥就不太可能有效果了。

3.3 骨科手術(shù)術(shù)后便秘的中醫(yī)防治

3.3.1 腹部推拿? 腹部推拿可在早飯后1 h進(jìn)行，推拿完成后正值最佳排便時(shí)間，有助于患者通便。按摩時(shí)以臍為中心，沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸方向按摩[10]，根據(jù)病情施補(bǔ)瀉手法，按摩至腹內(nèi)有熱感為度[24]。周新翠[25]采用術(shù)前排便訓(xùn)練聯(lián)合腹部按摩預(yù)防術(shù)后便秘，結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后未出現(xiàn)便秘，而行常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組術(shù)后便秘發(fā)生率為78%。

3.3.2 腹部推拿聯(lián)合耳穴按壓? 徐濤等[26]對(duì)48例骨科手術(shù)患者進(jìn)行便秘防治，將腹部推拿與耳穴按壓聯(lián)合，餐后30 min按摩腹部10～15 min，耳穴選取大腸、小腸、三焦、阿是穴及交感穴，結(jié)合飲食指導(dǎo)，預(yù)防骨科手術(shù)術(shù)后便秘總有效率為95.8%。

3.3.3 穴位貼敷? 張仲景的《金匱要略》首次記載了肚臍貼[27]?！澳毻ò倜}”，臍部血管豐富，有助于貼敷藥物更好的吸收，通過近治作用作用于胃腸，起到通便的目的[28]。穴位貼敷除神闕穴外，還可選用大腸腧、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、足三里等。何小娟等[29]在神闕穴位貼敷聯(lián)合腹部按摩防治該并發(fā)癥的臨床觀察中得出，觀察組患者未出現(xiàn)便秘，常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組術(shù)后便秘發(fā)生率為73.81%。

筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用芒硝、生大黃、鹽小茴香、酒蓯蓉打粉，比例為2∶1∶1∶1，醋調(diào)至糊狀制成肚臍貼用于防治骨科術(shù)后便秘效果好。

4 展望

骨科手術(shù)術(shù)后便秘的發(fā)生率很高，盡管存在已知的危險(xiǎn)因素，但目前臨床上沒有統(tǒng)一、確切的解決方案，今后需要盡快彌補(bǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型上的空白。在用藥方面亦沒有用藥的標(biāo)準(zhǔn)指南，尚沒有哪一種藥物可以單獨(dú)完全防治骨科術(shù)后便秘。

通過對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行綜述并結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，在術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重宣教，以腹部推拿、耳穴按壓、穴位貼敷為主進(jìn)行預(yù)防，術(shù)后對(duì)于在臨床上對(duì)阿片類制劑影響小的患者，建議優(yōu)先選用聚乙二醇，若阿片用量大、持續(xù)時(shí)間長，則可與甲基納曲酮聯(lián)用。但同時(shí)應(yīng)多項(xiàng)干預(yù)措施聯(lián)合使用，中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合、藥物治療與非藥物治療相結(jié)合。

另外，未來可將中藥湯劑、生物反饋療法、穴位埋線、針灸應(yīng)用于骨科術(shù)后便秘的防治，綜合運(yùn)用各種有效手段來降低骨科術(shù)后便秘的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，加速骨科手術(shù)術(shù)后康復(fù)。

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