顱內(nèi)腫塊樣原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎1例報(bào)道

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(PACNS)是指主要累及軟腦膜、皮質(zhì)和皮質(zhì)下中小動脈的非特異性血管炎癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查均無特異性，因而難以確診，易延誤治療，嚴(yán)重影響預(yù)后?，F(xiàn)將顱內(nèi)腫塊樣原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎1例報(bào)道如下。

1 資 料

1.1 臨床表現(xiàn) 病人，60歲，男，主因“二便失禁、記憶力下降2年”于2016年9月5日入院。病人2年余前無明顯誘因出現(xiàn)大小便難以控制，記憶力和計(jì)算力下降、神情淡漠，無肢體麻木無力，無視物模糊、視物成雙，無吞咽困難、飲水嗆咳，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐。遂至中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院就診，查頭顱MRI。遂行右額葉占位病變切除術(shù)，術(shù)后取病理活檢。術(shù)后病人自覺記憶力及計(jì)算力較前好轉(zhuǎn)，仍時有二便難以控制。2016年8月病人至中國人民解放軍第二O五醫(yī)院行頭顱MRI增強(qiáng)示右側(cè)枕葉占位性病變。為求進(jìn)一步診治，收入我科。病人自發(fā)病以來，飲食、睡眠可，體重未見明顯變化。既往無高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等病史。否認(rèn)吸煙、嗜酒等不良嗜好。否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。入院查體：一般內(nèi)科查體無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：表情淡漠，記憶力稍差。床旁手試法粗測視野左側(cè)同向性偏盲。雙側(cè)額紋對稱等深，左側(cè)鼻唇溝略淺，示齒口角右偏。

左上下肢音叉振動覺減退，右側(cè)正常。四肢肌力5級，肌張力可。左側(cè)指鼻試驗(yàn)、雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)腹壁反射可引出，左側(cè)腹壁反射低于右側(cè)。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、橈骨膜、尺骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均未引出。雙側(cè)Hoffmann征、Rossolimo征(-)，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征(+)，雙側(cè)Oppenheim、Gordon征(-)，腦膜刺激征(-)。

1.2 輔助檢查 院前檢查：頭顱MRI(2014-05-09)增強(qiáng)示：右額葉可見一異常信號腫物影，位于中央前回前方，邊界不清，增強(qiáng)掃描見腫物邊緣明顯強(qiáng)化，瘤內(nèi)可見較明顯壞死區(qū)，瘤周水腫不明顯。余雙側(cè)大腦半球、小腦、腦橋未見明顯異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)及腫物影。右側(cè)側(cè)腦室額角受壓變形，中線結(jié)構(gòu)尚居中。右額葉病理(2014-05-19)示：腦組織局部膠質(zhì)增生，毛細(xì)血管增生，伴有退變壞死，周邊腦組織血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。頭顱MRI增強(qiáng)(2016-08-18)示：右側(cè)額葉占位性病變術(shù)后，對比前片未見明顯變化。右側(cè)枕葉占位性病變，考慮病變轉(zhuǎn)移。入院后檢查：血、尿、便常規(guī)、血清腫瘤標(biāo)記物、感染篩查、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、自身抗體譜等均正常。糖化血紅蛋白6.50%。眼底照相：視乳頭邊界清晰，黃斑形態(tài)正常；動脈反光部分增強(qiáng)，走形僵直；視網(wǎng)膜未見出血及滲出。頭顱MRI示：右側(cè)頂枕葉占位性質(zhì)待定，考慮炎性病變可能，建議必要時增強(qiáng)掃描進(jìn)一步檢查。右側(cè)額葉術(shù)后改變。雙側(cè)額頂葉皮層下白質(zhì)及雙側(cè)半卵圓中心、放射冠、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)丘腦多發(fā)腔梗。頭顱磁共振波譜(MRS)示：右枕葉單體素MRS NAA峰未見明顯降低，Cho峰未見明顯異常，可見乳酸雙峰。具體輔助檢查圖像詳見圖1～圖5。

血管壁及血管周圍可見以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤

圖2 頭顱MRI增強(qiáng)(2015-03-19) 圖3 頭顱MRI增強(qiáng)(2016-08-18)

圖4 頭顱MRI平掃(2016-09-08)

圖5 右枕葉MRS(2016-09-08)

1.3 診療經(jīng)過及隨訪 病人入院后對腦組織切片重新閱片，發(fā)現(xiàn)軟腦膜及皮質(zhì)穿支中小動脈血管壁及周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤，管腔狹窄，部分圍繞小靜脈形成袖套樣改變，符合血管炎表現(xiàn)，結(jié)合病人ANCA及自身抗體譜正常，診斷為PACNS。給予激素及環(huán)磷酰胺治療后，病人癥狀較治療前減輕，因經(jīng)濟(jì)原因要求出院至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，電話隨訪病人復(fù)查頭顱MRI提示病灶較前縮小，部分已軟化。

2 討 論

PACNS為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的一種類型，Cravioto等[1]于1959年首次尸檢報(bào)道，常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)軟膜和實(shí)質(zhì)小動脈，是一種非感染性肉芽腫性血管炎。相關(guān)研究表明，其具體機(jī)制不明確，發(fā)病可能與細(xì)菌、自身免疫、病毒感染等因素有關(guān)[2-3]。

PACNS發(fā)病率為1/100萬～3/100萬，常發(fā)生于中青年，發(fā)病高峰為40～50歲，臨床缺乏特征性表現(xiàn)，與受累血管類型、部位、病理性質(zhì)有關(guān)。常見的臨床癥狀為頭痛，其他各種類型的肢體癱瘓、感覺障礙、偏盲等局灶性腦部損害癥狀亦是常見癥狀；常伴有精神癥狀、人格變化、意識障礙，甚至昏迷等多發(fā)性、彌漫性腦損害癥狀，少數(shù)病人表現(xiàn)為脊髓損害癥狀[4-7]。發(fā)熱、消瘦或肌肉酸痛等全身性癥狀亦少見[8]。

PACNS影像學(xué)檢查缺乏特異性。MRI多表現(xiàn)為皮層和皮層下白質(zhì)的單發(fā)或多發(fā)病灶。隨著病程發(fā)展發(fā)現(xiàn)新舊不等病灶，舊病灶可縮小或消失，亦可留下軟化灶。腫塊樣PACNS常表現(xiàn)為團(tuán)塊樣異常信號，同時累及灰質(zhì)和白質(zhì)；增強(qiáng)掃描可見花環(huán)樣或團(tuán)塊樣強(qiáng)化，類似于腫瘤[9]。血管造影異常表現(xiàn)包括多發(fā)動脈節(jié)段性狹窄、擴(kuò)張和阻塞，也可表現(xiàn)為動脈串珠樣改變和動脈瘤形成，但缺乏特異性。由于PACNS可累及直徑<500 μm血管，血管造影難以顯現(xiàn)，故敏感度較低。有文獻(xiàn)報(bào)道，血管造影特異度和敏感度分別為30%和27%[10]。

目前病理檢查為診斷PACNS的金標(biāo)準(zhǔn)，典型病理改變特征為軟腦膜微小血管和腦中小血管的透壁性損害及破壞性炎性反應(yīng)[11]。PACNS主要病理類型分為4種[12]，肉芽腫性：最常見的病理類型，主要表現(xiàn)是單核炎性細(xì)胞圍繞于血管周圍，以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和噬細(xì)胞為主，并伴肉芽腫形成；淋巴細(xì)胞性：次常見的病理類型，主要表現(xiàn)為大量淋巴細(xì)胞及少量漿細(xì)胞存在于血管周圍，后期存在血管壁扭曲和破壞；壞死性：主要表現(xiàn)為小肌性動脈急性炎性反應(yīng)、透壁樣壞死和內(nèi)彈力層破壞，易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，該型病情較重，預(yù)后較差；β淀粉樣蛋白相關(guān)性(Aβ-related angitis，ABRA)：主要累及軟腦膜、皮層小血管，表現(xiàn)為血管周圍淋巴細(xì)胞、巨細(xì)胞浸潤性炎性反應(yīng)、淀粉樣蛋白沉積，可有肉芽腫形成，也可見纖維素樣壞死、局灶出血、栓塞及再通。

目前PACNS的臨床診斷廣泛沿用Calabrese和Mallek 1988年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，包括臨床標(biāo)準(zhǔn)、影像學(xué)和組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。2009年Birnbaum等在此基礎(chǔ)上提出新的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)，以排除可逆性腦血管收縮綜合征。

目前有關(guān)PACNS的治療缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)支持，有專家學(xué)者認(rèn)為激素是PACNS的主要治療藥物，根據(jù)病人病情輕重程度決定是否聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等[13]。

本例病人為老年男性，以認(rèn)知功能下降為主要臨床表現(xiàn)，隨著病程發(fā)展，影像學(xué)提示不斷出現(xiàn)新病灶，且病灶分布不符合血管分布區(qū)域，核磁增強(qiáng)掃描可見病灶周圍強(qiáng)化，且腦血管危險(xiǎn)因素較少，不支持腦梗死診斷，且病人拒絕行數(shù)字減影血管造影(DSA)，故未行此項(xiàng)檢查。針對病人影像學(xué)表現(xiàn)，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)假瘤樣脫髓鞘的可能。中樞神經(jīng)系統(tǒng)假瘤樣脫髓鞘為中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病的少見類型之一，病變多位于腦室旁白質(zhì)，少數(shù)累及灰質(zhì)，因此本例病人診斷假瘤樣脫髓鞘依據(jù)不充分。病人無發(fā)熱、血常規(guī)異常，血清腫瘤標(biāo)記物、感染篩查、ANCA、自身抗體譜均正常，排除系統(tǒng)性或繼發(fā)性血管炎可能。術(shù)后病理結(jié)果符合淋巴細(xì)胞性血管炎表現(xiàn)。淋巴細(xì)胞性血管炎臨床罕見，且臨床表現(xiàn)多樣，影像學(xué)表現(xiàn)易與中樞神經(jīng)系統(tǒng)假瘤樣脫髓鞘和腫瘤混淆。病人出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，影像學(xué)呈腫塊樣表現(xiàn)時，且不能解釋其他疾病，考慮PACNS可能，進(jìn)一步行血管造影等檢查，腦組織病理活檢是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。