老年髖部骨折快速康復(fù)理念在患者手術(shù)中的臨床應(yīng)用初探

何立民 趙濱 葉赟 喬俊釗 呂信息 范士潔

(貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

髖部骨折患者以老年人為主要發(fā)病群體，隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，老年髖部骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，尤其是75歲以上的老年人更是髖部骨折的高發(fā)人群[1]。在老年髖部骨折治療方面，臨床救治、社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)均面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。由于老年髖部骨折的發(fā)病率、致殘率及死亡率高，目前國(guó)際上已將老年髖部骨折列入與心腦血管疾病同等危險(xiǎn)的程度。1955年英國(guó)審計(jì)委員會(huì)提出老年髖部骨折患者應(yīng)于傷后1 h由急診轉(zhuǎn)入病房，即所謂“快速通道(fast-track)”的概念[2]?；诖耍以簩⒖焖倏祻?fù)理念應(yīng)用于老年髖部骨折患者的救治，取得良好的成效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年2月于我院手術(shù)治療的老年髖部骨折患者81例，根據(jù)治療方式的不同分為快速康復(fù)組和常規(guī)治療組，快速康復(fù)組40例中男9例，女31例；平均年齡(80.98±6.82)歲。常規(guī)治療組41例中男9例，女32例；平均年齡(81.39±5.83)歲。所有患者均根據(jù)傷情采用合適的手術(shù)方式，手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 常規(guī)治療組患者圍手術(shù)期予常規(guī)處理，清晨空腹抽血完善相關(guān)術(shù)前檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，待送檢結(jié)果回示及會(huì)診評(píng)估排除手術(shù)禁忌后再行手術(shù)治療?？焖倏祻?fù)組：對(duì)其圍手術(shù)期進(jìn)行快速康復(fù)理念下的優(yōu)化處理。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：入院時(shí)疼痛明顯者，當(dāng)天即予患肢股神經(jīng)阻滯術(shù)以快速減輕疼痛，利于檢查時(shí)患者體位的搬動(dòng)，24 h內(nèi)完善術(shù)前相關(guān)檢查，明確有無(wú)手術(shù)禁忌。血糖血壓異常者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診予以干預(yù)，盡快將血糖控制在6～9 mmol/L(空腹)、血壓150/90 mmHg以下。有心腦血管疾病且近期病情欠平穩(wěn)者，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)高年資醫(yī)師組成團(tuán)隊(duì)會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前與患者及家屬充分溝通，告知其治療方案及圍手術(shù)期的康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者行有效的咳嗽功能鍛煉、患肢肌力訓(xùn)練等。力爭(zhēng)在患者入院48 h內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室行手術(shù)治療。(2)術(shù)后處理：術(shù)后當(dāng)天麻醉失效后開(kāi)始行患肢踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及股四頭肌、臀中肌、臀大肌肌力康復(fù)鍛煉。

1.3療效評(píng)估 記錄分析患者住院時(shí)間(d)，住院費(fèi)用(不含手術(shù)耗材)。采用我科自制的滿意量表評(píng)估患者對(duì)治療的總體滿意度，量表總分值100分，91～100為非常滿意，76～90為滿意，60～75為一般，<60為不滿意。術(shù)后末次隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分量表評(píng)估患肢功能康復(fù)情況，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，安全平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期，快速康復(fù)組的住院天數(shù)短于常規(guī)治療組，住院費(fèi)用(不含手術(shù)耗材)少于常規(guī)治療組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者的總體滿意度高于常規(guī)治療組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后一個(gè)半月門(mén)診復(fù)查，兩組均無(wú)假體松動(dòng)、脫位，無(wú)內(nèi)固定失效、斷裂，無(wú)感染、血栓形成，無(wú)再次住院手術(shù)者?？焖倏祻?fù)組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)21例，良14例，可4例，差1例，優(yōu)良率87.5%；常規(guī)治療組優(yōu)18例，良15例，可6例，差2例，優(yōu)良率80.5%?？焖倏祻?fù)組優(yōu)良率稍高于常規(guī)治療組。

表1 兩組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用及總體滿意度對(duì)比

3 討 論

所謂的快速康復(fù)理念是指在圍手術(shù)期應(yīng)用各種行之有效的方法來(lái)減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激和降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后功能康復(fù)，其主要內(nèi)容的包括：充分快速的術(shù)前準(zhǔn)備、多科室協(xié)助診治、圍手術(shù)期無(wú)痛化管理、術(shù)后早期的功能康復(fù)訓(xùn)練[3]。

老年患者往往合并有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，身體素質(zhì)較差，若骨折后長(zhǎng)時(shí)間臥床可導(dǎo)致壓瘡、深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、尿路感染等一系列臥床并發(fā)癥的發(fā)生。因此快速康復(fù)理念、多科室協(xié)助診治在老年髖部骨折的治療中尤為重要。早在上世紀(jì)50年代，多科室合作治療的模式已在英國(guó)發(fā)展并不斷成熟，之后在歐美各國(guó)得到普及發(fā)展[4]。本資料中所有患者入院后即刻由門(mén)急診醫(yī)師快速評(píng)估傷情并安排患者進(jìn)入科室病房，積極完善相關(guān)檢查，由骨科牽頭組織相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，若術(shù)前檢查及評(píng)估條件允許，盡可能在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。若患者存在手術(shù)禁忌證不適合立即手術(shù)，即轉(zhuǎn)入相關(guān)科室進(jìn)行專(zhuān)科治療，待病情平穩(wěn)后再行手術(shù)。

“無(wú)痛化管理”是快速康復(fù)理念中的重要環(huán)節(jié)?；颊邆笠蛱弁?、活動(dòng)功能受限，在一定程度上加重了患者的焦躁、恐慌情緒，而術(shù)后的疼痛往往會(huì)影響患肢的功能康復(fù)訓(xùn)練和滿意度。因此快速減輕圍手術(shù)期疼痛在整個(gè)治療過(guò)程中極為重要?！盁o(wú)痛化管理”的措施包括：(1)術(shù)前溝通：向患者及家屬告知治療方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥，介紹快速康復(fù)措施及指導(dǎo)患肢術(shù)后康復(fù)預(yù)鍛煉。有效的溝通可緩解患者術(shù)前的焦躁恐慌情緒，引導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。(2)神經(jīng)阻滯：老年髖部骨折患者疼痛明顯者入院當(dāng)天即予患側(cè)股神經(jīng)阻滯術(shù)，快速減輕疼痛有助于提高患者舒適度，利于搬動(dòng)患者。(3)多模式鎮(zhèn)痛：住院期間常規(guī)口服非甾體類(lèi)止痛藥，視患者疼痛程度加用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、自控式鎮(zhèn)痛泵。(4)睡眠質(zhì)量欠佳者常規(guī)予地西泮片促眠。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，睡眠質(zhì)量好的患者術(shù)后疼痛更輕微，止痛藥物的使用量更少，更有利于患者功能康復(fù)。本資料中快速康復(fù)組患者在快速康復(fù)模式的“無(wú)痛化管理”治療下，疼痛明顯減輕，很大程度上提高了患者的滿意度。無(wú)痛化管理有利于術(shù)后盡早地開(kāi)展功能康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患者機(jī)能的恢復(fù)，這正是快速康復(fù)理念的終極目的?？焖倏祻?fù)組麻醉清醒后即由管床醫(yī)師或康復(fù)治療師指導(dǎo)患肢的功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及股四頭肌、臀中肌、臀大肌等收縮訓(xùn)練，次日行髖膝關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)練習(xí)。此外，鼓勵(lì)關(guān)節(jié)置換患者扶助行器下床活動(dòng)，加快術(shù)后康復(fù)。

臨床研究[6]報(bào)道快速康復(fù)理念可明顯縮短患者住院治療時(shí)間，減少醫(yī)療花費(fèi)，且未導(dǎo)致并發(fā)癥及再次入院的增加。隨著廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)快速康復(fù)理念的不斷深入認(rèn)識(shí)，該理念逐漸在各臨床領(lǐng)域得到廣泛認(rèn)同及應(yīng)用。本資料結(jié)果表明，快速康復(fù)理念應(yīng)用于老年髖部骨折的治療中，明顯縮短了患者住院天數(shù)，節(jié)省了住院費(fèi)用，促進(jìn)了患者術(shù)后功能康復(fù)，提高了患者總體滿意度。