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      ANCN相關性小血管炎腎損害合并甲型肝炎案例分享

      2019-09-23 08:12:42齊廣瑞李小丹
      人人健康 2019年9期
      關鍵詞:甲型肝炎

      齊廣瑞 李小丹

      【摘要】原發(fā)性血管炎是一組病因不清,以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為共同病理變化,以多器官系統(tǒng)受累為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。按受累血管大小,分為大血管炎、中血管炎和小血管炎,其中小血管炎主要包括肉芽腫性血管炎、顯微鏡下多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎,三者均與抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)緊密相關,因此又稱為ANCA相關性血管炎。本病起病形式多樣,男性發(fā)病略多于女性,各年齡段均可發(fā)病,40-60歲是本病高發(fā)年齡。下面介紹一例ANCN相關性小血管炎腎損害合并甲型肝炎案例,與同行們一起分享。

      【關鍵詞】小血管炎;腎損害;甲型肝炎

      【中圖分類號】R502 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-597X(2019)17-0090-01

      病例資料:

      患者,男,63歲,因“2月內體重減輕6kg,發(fā)熱、盜汗2周”入院。

      現(xiàn)病史:患者2月前體重減輕,納差,無頭暈、乏力、發(fā)熱、腹瀉,當時未予重視。2周前開始出現(xiàn)夜間盜汗,自覺發(fā)熱(體溫未測),間斷咳嗽、咳少量白色黏痰,無腹痛、腹瀉、尿急、尿痛、腰痛、頭痛,無關節(jié)腫痛、皮疹、紫癜等。2019.04.09就診我院查尿常規(guī):鏡檢RBC+++,鏡檢WBC(-),尿蛋白++;血常規(guī):HB107.0g/l,WBC及N%正常范圍內;CRP:134.7mg/l;肝。腎功能未見明顯異常。予隨訪觀察。1周后患者發(fā)熱情況不緩解,體溫在37—39℃之間波動,無新發(fā)伴隨癥狀出現(xiàn),到醫(yī)院就診,復查尿常規(guī)仍提示鏡檢RBC+++,鏡檢WBC(-),尿蛋白++。為求進一步診治,收住入院。

      既往史:高血壓病史10余年,平素口服ARB+CCB治療,血壓控制尚可。否認糖尿病冠心病等病史。

      入院后查體:體溫:38.2℃,心率:82次/分,呼吸18次/分,血壓92/62mmHg。鞏膜渾濁,輕度黃染,雙眼瞼無浮腫。全身皮膚粘膜未見異常,無肝掌,左鎖骨上區(qū)可及單個腫大淋巴結,約2×3cm2,活動度可,無壓痛。雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕性羅音。腹壁軟,全腹無壓痛,肝脾肋下未觸及,肝腎臟無叩擊痛。雙下肢無水腫。余體征均未見異常。

      輔助檢查:

      血常規(guī):血紅蛋白85.00g/l,中性粒細胞比率81.40%,白細胞9.14×109/l;

      尿液分析:鏡檢紅細胞十十+/HP,鏡檢白細胞+/HP,尿隱血3+,尿蛋白2+;

      尿系列蛋白:尿轉鐵蛋白26.80mg/l,尿免疫球蛋白IGG144.00mg/l,αl-微球蛋白99.90mg/l,尿微量白蛋白393.00mg/l,B2-微球蛋白2.66mg/l,尿視黃醇結合球蛋白2.86mg/l,尿白蛋白/尿肌酐490.79ug/mg,尿NAG濃度24.90u/l;

      尿蛋白全套24小時:24小時尿量1140ml,24小時尿蛋白定量1.22g/24h;

      免疫球蛋白補體組套:IgGA定量測定5.00g/l,IgGG定量測定17.4g/l,補體C4測定0.50g/l,IgGE測定1357.40IU/ml;血清補體C1Q測定238.50mg/l;

      CD19:8.60%,CD4:51.32%,CD3:81,43%,CD4/CD8:1.90;

      血清M蛋白分型:陰性;

      抗中性粒細胞胞漿抗體測定:抗中性粒細胞胞漿抗體(CANCA):陽性,抗中性粒細胞胞漿抗體測定(PR3)613.00;

      生化:肌酐134.50umol/l,白蛋白26.10g/l,血清堿性磷酸酶測定439.5u/1,血清丙氨酸氨基轉移酶測定76.10u/l,血清γ谷氨酰基轉移酶178.93u/l,尿素測定11.3mmol/l,球蛋白45.6g/l;

      甲型肝炎抗體測定:甲型肝炎抗體IgM陽性;

      ANA+ENA+四項、腫瘤標志物:陰性;

      胸部CT:雙肺炎癥。腹部超聲:肝囊腫,膽囊壁毛糙,膽囊息肉,前列腺增生伴鈣化,雙腎囊腫,雙腎皮質回聲增強。

      治療經過及病情變化:

      予頭孢曲松鈉注射劑2g日1次靜點抗感染16天,后改為拜復樂0.4g日1次口服?;颊呤褂每股厍?天,體溫持續(xù)不退,肺部癥狀及體征與體溫表現(xiàn)不一致,與單純肺部炎癥不相符,考慮存在其他引起發(fā)熱的原因,第2天生化結果提示肝功能異常,予雙環(huán)醇片口服以保肝降酶,入院第3天查ANCA及PR3升高,診斷為ANCN相關性小血管炎。腎損害,予甲潑尼龍注射劑20mg日2次靜推,連用了3天,環(huán)磷酰胺注射劑0.4g靜推沖擊治療,1次,并予鈣爾奇D口服、奧美拉唑注射劑靜推以護胃、預防骨質疏松,因肝功能異常,且發(fā)現(xiàn)甲肝抗體IgM陽性,故存在甲型肝炎,予消化道隔離,易善復、百賽諾口服,甘草酸苷靜點保肝治療,為防止加重甲型肝炎,停用環(huán)磷酰胺,并將甲潑尼龍減為20mg日1次靜推,連用了9天,使用過程中患者體溫恢復正常,癥狀改善,血沉、CRP、中性粒細胞及百分比恢復正常,盡管患者存在甲型肝炎,但仍應激素+環(huán)磷酰胺積極治療,同時予保肝、抗感染治療,密切觀察指標變化,故甲潑尼龍加量為25mg日1次靜推,連用了6天后改為美卓樂28mg日1次口服,2019.05.09及2019.05.11分別予環(huán)磷酰胺0.2g靜脈注射(累積劑量0.8g),2019.04.26—2019.04.28、2019.05.08—2019.05.10予丙種球蛋白10g靜點,經上述治療,球蛋白、肝功、腎功恢復正常,胸部CT提示炎癥較前吸收,24小時尿蛋白定量較前減少,出院后繼續(xù)口服激素及抗病毒治療,每半月到醫(yī)院予環(huán)磷酰胺沖擊治療,門診隨診復查指標及調整激素用量。

      小結:患者以發(fā)熱、乏力、消瘦癥狀入院,首先會考慮是否存在腫瘤,但經過檢查排除了腫瘤的可能性,患者明確存在感染,但抗感染治療癥狀無改善,在抗中性粒細胞胞漿抗體指標出來之前,診斷上存在困惑,但指標出來后診斷變明確,治療上采用經典治療方案:激素+環(huán)磷酰胺,但又發(fā)現(xiàn)患者存在甲型肝炎,且肝功能出現(xiàn)異常,這給治療上帶來矛盾,治療小血管炎又害怕肝炎爆發(fā),不治療血管炎患者病情會加重甚至危及生命,這時在治療上就要膽大心細,小血管炎和肝炎同時治療,密切觀察患者指標變化,隨時調整治療方案,事實證明經治療患者小血管炎得到控制,指標及癥狀明顯改善,且患者肝炎未爆發(fā),肝功能逐漸恢復。

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