嗓音訓(xùn)練與嗓音衛(wèi)生教育在聲帶小結(jié)治療中的療效分析

郝紅 白俊毅 李立 楊立軍 楊欣玥 權(quán)博源 易春曦

聲帶小結(jié)也稱(chēng)歌唱者小結(jié)，是慢性喉炎的一種，由炎性病變而形成[1]，是臨床上常見(jiàn)的一種疾病。聲帶小結(jié)常見(jiàn)于聲帶前中1/3交界處，多為雙側(cè)，好發(fā)于兒童、青少年及一些用聲職業(yè)。引起聲帶小結(jié)的病因很多，確切病因尚不清楚；聲帶小結(jié)有許多誘發(fā)因素，包括某些感染、慢性炎癥、過(guò)敏和咽喉反流。日本[2]、香港[3]、臺(tái)灣[4]等國(guó)家或地區(qū)在進(jìn)行外科手術(shù)治療聲帶小結(jié)之前，認(rèn)為保守治療是治療聲帶小結(jié)的比較好的方法。然而，由于對(duì)術(shù)前不同的治療方法描述不夠充分，而且在嗓音訓(xùn)練方法上也存在較大的差異，阻礙了對(duì)嗓音訓(xùn)練效果的有力分析。為了避免對(duì)聲帶小結(jié)患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，需要建立更為有效的保守治療方法。所以在本研究中，我們對(duì)聲帶小結(jié)患者進(jìn)行了分組，分別予以嗓音衛(wèi)生教育、嗓音訓(xùn)練治療，分析比較這些不同的治療方法對(duì)聲帶小結(jié)的療效。

資料與方法

1 一般資料

選取2016年1月～2017年8月在我科門(mén)診治療的60例聲帶小結(jié)患者，隨機(jī)分成二組，每組30例。所有患者均符合聲帶小結(jié)診斷，其中治療組為嗓音訓(xùn)練組，男18例，女12例，年齡20～45歲，平均（27.56±11.38）歲，病程 4～12月。對(duì)照組為嗓音衛(wèi)生教育組，男20例，女10例，年齡21～51歲，平均（32.47±11.11）歲，病程3～11月。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病到治療時(shí)間等一般資料無(wú)明顯差異，P＞0.05。因此本次實(shí)驗(yàn)具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合聲帶小結(jié)診斷，年齡在20～54歲之間；②無(wú)心腦血管、肝腎功能障礙等疾??；③以前沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的唱歌或說(shuō)話(huà)訓(xùn)練；④既往無(wú)語(yǔ)音治療或喉部手術(shù)治療；⑤自愿參加，并簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神或神經(jīng)疾?。虎谟羞^(guò)敏史、肺病，或其他的聲帶病變（如聲帶息肉、聲帶囊腫、聲帶白斑、喉腫瘤等）。

本研究涉及的檢測(cè)及治療過(guò)程均符合赫爾辛基宣言。在治療中嗓音衛(wèi)生教育組脫落1例，實(shí)際29例。

2 治療方法

2.1 嗓音衛(wèi)生

①控制煙（二手煙）、酒及刺激性食物的攝入。②聲帶保濕（聲帶保濕可以減少氣流撞擊聲帶時(shí)對(duì)聲帶的摩擦，防止聲帶受損害。聲帶保濕，最安全有效的方法為充分飲水，也可以使用空氣加濕器）。③減少空氣刺激。④防止嗓音濫用。⑤治療咽喉反流疾病。

2.2 嗓音訓(xùn)練

所有的呼吸訓(xùn)練均分吸氣相與呼氣相兩部分，吸氣相與呼氣相要自然流暢地轉(zhuǎn)換，并且過(guò)程連續(xù)完整，中間不能斷開(kāi)。

吸氣相：閉口，用鼻子以聞花香的狀態(tài)，舒緩地吸入空氣，氣體通過(guò)鼻腔、鼻咽腔、口咽腔、喉、氣管支氣管進(jìn)入肺，同時(shí)胸腔擴(kuò)展、膈肌下降、腹壓升高，腹部漸漸隆起（腰圍增大）。此過(guò)程中氣體一定要按照上述順序最后進(jìn)入肺，中間不能停頓。如果將氣體吸入鎖骨水平、上胸部水平即停止，是錯(cuò)誤的吸氣。

呼氣相：用口以吹氣的狀態(tài)（比如面前放有一碗開(kāi)水，要將開(kāi)水吹涼的狀態(tài)）舒緩地吐出氣體，氣體經(jīng)過(guò)肺、氣管支氣管、喉、口咽腔，呼出人體。同時(shí)胸腔恢復(fù)擴(kuò)展前狀態(tài)、膈肌回升、腹壓降低，腹部漸漸平坦（腰圍縮?。?。此過(guò)程中氣體一定是按照上述順序最后從口呼出，中間不能突然加速呼出或者呼氣停頓。比如嘆氣樣呼氣是錯(cuò)誤的。最好覺(jué)得“氣體”吸進(jìn)了腹部，而且吸氣與呼氣是一個(gè)連貫起來(lái)的過(guò)程，中間不要人為的斷開(kāi)。

轉(zhuǎn)頭、擺臂運(yùn)動(dòng)：站立，雙腳分開(kāi)與肩同寬。向左（或向右）緩慢轉(zhuǎn)頭，雙眼始終保持平視前方，轉(zhuǎn)頭同時(shí)開(kāi)始吸氣相，一直到轉(zhuǎn)不動(dòng)為止。然后頭慢慢轉(zhuǎn)回，恢復(fù)中線(xiàn)位，此時(shí)加入呼氣相。在轉(zhuǎn)頭過(guò)程中要加入擺雙臂運(yùn)動(dòng)，即向左（或向右）轉(zhuǎn)頭時(shí)，雙臂平行向前伸展、抬高于劍突上，并且隨著轉(zhuǎn)頭的節(jié)奏，雙臂慢慢向右（或向左）擺動(dòng)。頭恢復(fù)中線(xiàn)位時(shí)，雙臂亦隨之?dāng)[回，并自然下垂。向左或向右轉(zhuǎn)頭、擺臂共20輪回。

咀嚼發(fā)聲練習(xí)：讓患者放松、嘴巴張大、做夸張地咀嚼動(dòng)作，同時(shí)輕柔地發(fā)聲；將鼻腔共鳴的感覺(jué)應(yīng)用于發(fā)音中，練習(xí)發(fā)鼻音/m/、/ng/（國(guó)際音標(biāo)，以下同），練習(xí)發(fā)/i：/等元音；訓(xùn)練者通過(guò)上述練習(xí)熟練后，再逐漸過(guò)渡到在明顯的鼻腔共鳴中訓(xùn)練，練習(xí)說(shuō)單字、雙字詞、四字詞及句子。訓(xùn)練者，在發(fā)音時(shí)練習(xí)盡量放松喉部肌肉，充分打開(kāi)咽腔，使喉位置下降。當(dāng)患者適應(yīng)放松地咀嚼和發(fā)聲后，囑其深吸氣并隨呼氣咀嚼、發(fā)音。吸氣時(shí)將氣道張到最大程度，然后呼氣，在這種體位下，發(fā)出的聲音可以產(chǎn)生較好的中、低頻共鳴；再將食指放于甲狀軟骨處，準(zhǔn)確找到喉的位置，感受吞咽時(shí)喉位置上升運(yùn)動(dòng)變化，咽腔打開(kāi)時(shí)喉位置下降。最后讓訓(xùn)練者在交談中做到咽壁放松、咽腔打開(kāi)。

上述嗓音訓(xùn)練要求患者來(lái)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)教授，每周來(lái)醫(yī)院一次，每次練習(xí)約30～40分鐘，共來(lái)醫(yī)院5次。并將上述嗓音訓(xùn)練應(yīng)用到日常生活中，每日訓(xùn)練15～20分鐘。

3 觀察指標(biāo)

3.1 電子喉鏡檢查

確定聲帶小結(jié)的消失率，從而確定這些聲帶小結(jié)是否有手術(shù)指征。

3.2 VHI量表

把嗓音異常對(duì)患者生活質(zhì)量的影響分為功能，生理和情感3部分，每部分包含10個(gè)問(wèn)題，要求患者根據(jù)實(shí)際情況對(duì)每個(gè)問(wèn)題進(jìn)行打分，相應(yīng)選項(xiàng)分別代表該感受所發(fā)生的不同頻率：0從沒(méi)有，1很少，2有時(shí)，3經(jīng)常，4總是。在該項(xiàng)量表里，總分范圍是0～120分，每一部分的分?jǐn)?shù)為0～40分。某一方面分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明嗓音異常對(duì)患者這一功能的影響越大；反之，影響則越小，總分越高，說(shuō)明患者對(duì)自己發(fā)音障礙主觀評(píng)估越重。

3.3 嗓音聲學(xué)分析

采用德國(guó)DAVIS嗓音分析系統(tǒng)在治療前、治療2月后對(duì)患者進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析。檢查時(shí)，患者坐于安靜室內(nèi)，話(huà)筒距離口保持30cm，發(fā)平穩(wěn)舒適的胸聲區(qū)元音/a：/，持續(xù) 3s，記錄基頻微擾（jitter）及振幅微擾（shimmer）；然后對(duì)患者進(jìn)行音域測(cè)試，得到最高基頻（Fhigh）和最小音量值（Ilow），在音域測(cè)量的基礎(chǔ)上，測(cè)試患者最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間（MPT）。每個(gè)參數(shù)連續(xù)測(cè)量3次，取3次測(cè)量的平均值；最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間，取3次測(cè)量的最大值。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；實(shí)驗(yàn)結(jié)果計(jì)量資料屬正態(tài)分布的用s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1經(jīng)過(guò)2個(gè)月的隨訪(fǎng)，兩組患者癥狀均有改善

2個(gè)月治療后，17例患者（嗓音衛(wèi)生教育組5例、嗓音訓(xùn)練組12例）聲帶小結(jié)消失，而42例患者（嗓音衛(wèi)生教育組24例、嗓音訓(xùn)練組18例）聲帶小結(jié)未消失。嗓音訓(xùn)練組聲帶小結(jié)消失率明顯高于嗓音衛(wèi)生教育組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2此外，我們比較了兩組治療前后的MPT變化。兩組MPT均有改善。嗓音訓(xùn)練組與嗓音衛(wèi)生教育組相比，MPT 顯著延長(zhǎng)（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后各組患者M(jìn)PT比較（±s）

表2 治療前后各組患者M(jìn)PT比較（±s）

組別 治療前 治療后嗓音衛(wèi)生組 8.7 5±3.3 0 1 2.8 1±3.3 3嗓音訓(xùn)練組 8.8 7±3.1 8 1 8.9 9±3.2 7

3我們還比較了兩組治療前后的VHI評(píng)分變化。兩組VHI評(píng)分均有改善。嗓音訓(xùn)練組與嗓音衛(wèi)生教育組相比，VHI評(píng)分顯著下降（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者 VHI比較（±s）

表3 治療前后兩組患者 VHI比較（±s）

組別 治療前 治療后嗓音衛(wèi)生組 4 9.9 0±1 2.3 7 4 2.0 8±1 2.1 5嗓音訓(xùn)練組 5 1.8 5±1 5.6 1 2 6.0 5±1 1.6 7

討論

于萍等[5]2017年報(bào)道：聲帶小結(jié)的發(fā)生與嗓音濫用和(或)嗓音誤用有關(guān)；嗓音訓(xùn)練是基礎(chǔ)治療，是取得治療成功的關(guān)鍵。病變大小或嗓音障礙程度并不是提出手術(shù)適應(yīng)證的決定因素，應(yīng)根據(jù)患者的情況和要求綜合評(píng)估后決定。發(fā)聲矯治在嗓音疾病的治療中應(yīng)占重要位置，可作為聲帶良性病變、痙攣性發(fā)聲障礙等嗓音疾患的首選治療措施[6]。2015年鄭宏良等[7]在《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》上指出：聲帶小結(jié)通過(guò)規(guī)范的嗓音訓(xùn)練言語(yǔ)矯治，患者癥狀往往明顯改善甚至恢復(fù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，糾正“首選手術(shù)治療”的理念。國(guó)外學(xué)者也進(jìn)行了相關(guān)的研究。Rosen等[8]認(rèn)為：成人聲帶小結(jié)患者對(duì)非手術(shù)治療有反應(yīng)。White A[1]通過(guò)對(duì)英國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述得出：初期的嗓音訓(xùn)練，經(jīng)常可以預(yù)防聲帶小結(jié)的手術(shù)。全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和聲帶瘢痕形成是手術(shù)治療聲帶小結(jié)的副作用。因此，目前對(duì)于聲帶小結(jié)的治療，還是推薦保守的治療方法作為一線(xiàn)治療[9]。大多數(shù)臨床醫(yī)生支持嗓音訓(xùn)練是主要的治療方法[10]；如果進(jìn)行最佳行為管理后仍存在明顯聲音障礙者，建議顯微外科手術(shù)，并輔以嗓音衛(wèi)生教育和行為語(yǔ)音治療。

嗓音訓(xùn)練通過(guò)促進(jìn)傷口愈合進(jìn)程，治療聲帶損傷引起的聲帶小結(jié)的炎癥[11，12]。聲帶小結(jié)的嗓音訓(xùn)練方案在重點(diǎn)和方法上不盡相同，但大多數(shù)方案至少包括三個(gè)基本組成部分：①對(duì)那些使患者產(chǎn)生、維持和/或加重小結(jié)的行為，進(jìn)行教育——嗓音衛(wèi)生教育；②消除使病變進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致發(fā)聲困難的不良行為——嗓音訓(xùn)練；③矯治任何伴隨的、進(jìn)一步加重病情的、特殊性格的說(shuō)話(huà)者以及特定于具體情況的某些行為——嗓音訓(xùn)練。國(guó)外早期的研究中，多半是單病例和小組研究報(bào)告或非配對(duì)研究。最近的幾項(xiàng)研究提出了更高質(zhì)量的研究方法，并為最佳的嗓音訓(xùn)練強(qiáng)度[10]、強(qiáng)化與傳統(tǒng)嗓音訓(xùn)練的長(zhǎng)期益處，以及實(shí)施遠(yuǎn)距離嗓音練習(xí)治療成人聲帶小結(jié)提供了證據(jù)。嗓音訓(xùn)練可以減輕嗓音障礙程度，提高嗓音相關(guān)的生活質(zhì)量[13]。

近年來(lái)，越來(lái)越多的人尋求比手術(shù)的侵入性更少的替代治療?？紤]到聲帶手術(shù)對(duì)聲帶的侵襲性和危險(xiǎn)性，不難理解許多患者會(huì)尋找聲帶小結(jié)的替代治療方案。我們的研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行嗓音訓(xùn)練可以減少聲帶炎癥，防止聲帶小結(jié)發(fā)生。

嗓音訓(xùn)練治療被證明在避免隨后的手術(shù)治療方面是獨(dú)立有效的。可以降低聲帶小結(jié)的治療成本。本統(tǒng)計(jì)中，高達(dá)（12/30，40%）的聲帶小結(jié)是通過(guò)嗓音訓(xùn)練解決的。對(duì)于嗓音衛(wèi)生教育或者嗓音訓(xùn)練不能有效治療的聲帶小結(jié)患者，部分患者仍需要手術(shù)治療；聲帶小結(jié)復(fù)發(fā)的可能性很高。今后的研究需要更加關(guān)注這個(gè)問(wèn)題。

總之，我們的研究和大多數(shù)研究一樣，認(rèn)為非手術(shù)治療有效地改善了聲帶小結(jié)患者的聲音質(zhì)量，減小了聲帶小結(jié)的大小，避免了聲帶手術(shù)。

目前雖然嗓音訓(xùn)練已相當(dāng)成熟，但仍存在重要的不確定性領(lǐng)域。包括嗓音訓(xùn)練的長(zhǎng)期益處和精確的治療方案，如最佳持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度和依從性[14]、訓(xùn)練方法如何選擇，指征如何掌握。今后需要更多、更高水平研究、更嚴(yán)格的方法和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，來(lái)深化這些研究結(jié)果，并提供更多的非手術(shù)治療聲帶小結(jié)的證據(jù)。