孟偉 張鑫 王仁忠
慢喉喑又稱之為“久喑”,以長期、反復(fù)聲音嘶啞為主要表現(xiàn),好發(fā)于職業(yè)用嗓者或發(fā)聲不當(dāng)者,是耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病。本病發(fā)病日久形成聲帶小結(jié)、聲帶息肉,可進(jìn)一步加重聲音嘶啞,給患者的工作和生活帶來諸多不便。《景岳全書》中最早將喉喑分為虛實(shí)兩端,確立了“金實(shí)不鳴”、“金破不鳴”的理論基礎(chǔ),對后世研究本病產(chǎn)生了巨大影響。但這二者并不是完全獨(dú)立的,特別是慢喉喑多見虛實(shí)并存,我們根據(jù)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)本病既有臟腑虛損的本質(zhì)因素,亦有喉部氣機(jī)郁滯、血瘀痰凝的標(biāo)實(shí)影響。
現(xiàn)將我科應(yīng)用開音散結(jié)湯聯(lián)合針刺治療血瘀痰凝型慢喉喑病例報(bào)告如下,探討中藥聯(lián)合外治方法治療血瘀痰凝型慢喉喑的可行性。
自2018年2~9月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科的聲音嘶啞患者33例,其中脫落3例。30例患者中病程5月至3年不等,其中男性11例,女性19例,年齡15~61歲。所有患者以聲音嘶啞,講話疲勞為表現(xiàn),電子喉鏡檢查可見聲帶肥厚、水腫或有小結(jié)、息肉,均除外其他呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等原因造成的聲音嘶啞。
2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照劉大新主編《中醫(yī)臨床診療指南釋義耳鼻咽喉疾病分冊》慢喉喑一章血瘀痰凝證診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:聲音嘶啞,發(fā)音費(fèi)力,喉內(nèi)異物感或有黏痰;喉黏膜暗紅肥厚,或有聲帶小結(jié)、息肉;胸悶不舒;舌暗紅或有瘀點(diǎn),苔薄白,脈細(xì)澀。
2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照黃選兆等主編《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(第二版)》中所列慢性肥厚性喉炎、聲帶小結(jié)、聲帶息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。
開音散結(jié)湯聯(lián)合針刺外治治療。
3.1 開音散結(jié)湯
黨參 12g,茯苓 15g,白術(shù) 12g,三棱 9g,莪術(shù) 9g,海藻 9g,昆布 9g,山慈菇 12g,清半夏 9g,荔枝核12g,橘核 12g,玄參 15g,牡丹皮 12g,郁金 18g,夏枯草12g,木蝴蝶 9g,僵蠶 10g,水煎400ml,每日一劑,分早晚兩次溫服,2周為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程,并囑患者注意聲休,避免辛辣刺激飲食。
3.2 針刺方法
選穴:①雙側(cè)合谷穴。②基于解剖學(xué)的局部選穴,首先定位甲狀軟骨上切跡,沿著甲狀軟骨上切跡向兩側(cè)旁開1寸即謝氏開音1號穴,然后分別于甲狀軟骨上切跡、兩側(cè)開音1號穴、甲狀軟骨上切跡與開音1號穴中點(diǎn)處取穴針刺。操作方法:患者取坐位,局部皮膚用75%酒精消毒,使用華佗牌0.18mm×25mm一次性針灸針,針刺深度約0.5~0.7寸,先針刺雙側(cè)合谷穴,強(qiáng)刺激,瀉法。再針刺局部,針尖朝向甲狀軟骨直刺,刺至骨面,弱刺激,行雀啄補(bǔ)法直至針眼處出現(xiàn)紅暈,2次/周,2周為1療程,治療時(shí)間為3個(gè)療程。
4.1 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)[3]擬定,痊愈:發(fā)聲恢復(fù)正常,喉部癥狀消失,喉部檢查正常;顯效:聲音嘶啞明顯改善,喉部癥狀大部分消失,喉部檢查明顯改善;有效:聲音嘶啞改善,喉部癥狀改善;無效:喉部癥狀或體征改善不明顯或無變化。
4.2 嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index,VHI)VHI-10[4]
VHI-10是VHI-30的中文簡化版,由徐文提出并經(jīng)臨床檢驗(yàn)其有效性可以代替VHI-30。VHI量表包含生理(physical,P)、功能(functional,F(xiàn))和情感(emotional,E)三個(gè)方面,治療前后分別讓患者根據(jù)自己的情況填寫VHI-10量表,理解困難的條目可以咨詢醫(yī)生,醫(yī)生僅幫助解釋條目內(nèi)容,不允許帶有暗示性解釋。通過患者回答問題計(jì)算得分來評估嗓音障礙的嚴(yán)重程度,得分越高表示嗓音障礙越嚴(yán)重。
4.3 最長發(fā)聲時(shí)間(maximum phonation time,MPT)測量[5]
在治療前及治療后行MPT測量,囑患者以最習(xí)慣的音調(diào)和響度發(fā)長元音/a/,并發(fā)聲到最大的長度,用秒表計(jì)時(shí),共測試3次取其最大值為最長發(fā)聲時(shí)間。
應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用±s表示。采用配對t檢驗(yàn)比較治療前后患者的得分情況,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,以P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療3個(gè)療程后,痊愈8例,顯效11例,有效7例,無效4例,總有效率86.67%。對于能夠遵照醫(yī)囑聲休者治療后嗓音恢復(fù)比較理想,治療期間仍然過度用嗓或者嗜食辛辣者嗓音恢復(fù)不佳。
治療前后VHI-10各項(xiàng)得分(包括功能、生理、情感)和總分均較治療前明顯下降(P<0.01)。治療前患者VHI最大分值為37分,最小分值為9分;治療后VHI最大分值為33分,最小分值為1分。治療后各項(xiàng)分值及總分較治療前均有下降,差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),詳細(xì)數(shù)值見表1。
表1 治療前后 VHI-10 評分(±s)
表1 治療前后 VHI-10 評分(±s)
?
治療前患者M(jìn)PT最大值為40s,最小值為10s,平均值為25.43s;治療后患者M(jìn)PT最大值為48s,最小值為10s,平均值為28.50s。治療前后差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),詳細(xì)數(shù)值見表2。
表2 治療前后 MPT(±s)
表2 治療前后 MPT(±s)
例數(shù) 最長發(fā)音時(shí)間(M P T)治療前 3 0 2 5.4 3±8.4 4治療后 3 0 2 8.5 0±9.5 5 t值 -3.6 1 P值 <0.0 1
長期過度用嗓或發(fā)聲不當(dāng)導(dǎo)致聲帶組織長期受到機(jī)械性壓力損傷,病程遷延日久導(dǎo)致喉部氣機(jī)郁滯、血瘀痰凝而形成聲帶小結(jié)、聲帶息肉,中醫(yī)稱之為慢喉喑,亦有稱之為“久喑”、“久無音”、“喑啞”等,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的慢性喉炎、聲帶小結(jié)、聲帶息肉等。
古代醫(yī)籍中早有對于慢喉喑的認(rèn)識,如《靈樞》中載有“心脈,澀則為喑”,“人卒然無音者,寒氣客于厭……至其開闔不致,故無音”?!毒霸廊珪纷钤鐚⒑磬撤譃樘搶?shí)兩端即“金實(shí)不鳴”、“金破不鳴”的論述,實(shí)證責(zé)之風(fēng)寒、風(fēng)熱、痰熱,虛證責(zé)之臟腑虛損?!蹲C治準(zhǔn)繩》記載“肺間邪氣,胸中積血作痛失音”,提出了瘀血致喑學(xué)說。《本草綱目》中記載“喑有肺熱……肺熱聲啞,……肺熱暴喑?!碧岢龇螣峥芍潞磬场墓糯t(yī)籍記載可以看出血瘀痰凝致病的認(rèn)識很少記載,而現(xiàn)代醫(yī)家對此非常重視[6],這與古代檢查設(shè)備(如電子喉鏡、頻閃喉鏡)所限無法直接肉眼觀察聲帶的具體病變情況有關(guān),而現(xiàn)代設(shè)備可以清晰直觀的看到聲帶的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、肥厚程度、聲帶顏色、有無贅生物、邊緣是否規(guī)整等,這些在傳統(tǒng)的四診基礎(chǔ)上是很難了解到的。臨床運(yùn)用活血化瘀法取得很好療效即是最好的證明。梳理慢喉喑文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn),其證型出現(xiàn)頻次由高到低依次為血瘀氣滯、痰濕凝結(jié)、肺腎陰虛、肺脾氣虛、氣陰兩虛、熱毒壅滯等[7],可見血瘀與痰凝最常見。
國內(nèi)耳鼻咽喉科的前輩們對于慢喉喑的認(rèn)識也有著不同的見解,如干祖望“從肝論治、逐瘀開音”并指出只有應(yīng)用峻劑猛藥才能“破瘀散結(jié)開音”[7,8]。李淑良教授則認(rèn)為脾虛是本病的最根本病機(jī),氣陰兩虛、痰濁結(jié)聚、肝氣郁結(jié)是主要證型,治療上常配伍健脾化痰祛痰之品[9]。陳小寧認(rèn)為在健脾化痰基礎(chǔ)上,據(jù)證佐以益氣、活血、滋陰之品[10]。李云英認(rèn)為本病多夾風(fēng)夾瘀,治療時(shí)在活血化瘀的基礎(chǔ)上,善于使用僵蠶、蟬蛻等蟲類藥,既起到搜剔風(fēng)邪,祛瘀散結(jié)的作用,又能引藥物上達(dá)喉部[11]。謝強(qiáng)則擅長使用針灸治療慢喉喑,并發(fā)明了開音1號、2號、3號穴臨床收到良好效果[12]。
綜合上述學(xué)者觀點(diǎn)結(jié)合我們多年臨床觀察,總結(jié)出本病的基本病機(jī)脾虛為本虛,血瘀痰凝為標(biāo)實(shí),治療時(shí)注意健脾益氣治其本,同時(shí)配伍活血化瘀、化痰散結(jié)之品以除其標(biāo)。在此原則指導(dǎo)下我們自擬開音散結(jié)湯并聯(lián)合針刺外治治療血瘀痰凝型慢喉喑,臨床取得理想療效。
開音散結(jié)湯以黨參、茯苓、白術(shù)為主藥健脾益氣以固本;三棱、莪術(shù)有破血行氣消瘀的功效,配伍海藻、昆布、山慈菇軟堅(jiān)散結(jié),清半夏、荔枝核、橘核化痰散結(jié);痰凝日久則郁熱內(nèi)生,用玄參、牡丹皮清熱兼以散結(jié);血瘀痰凝則氣機(jī)不利,肝主疏泄條達(dá)氣機(jī)故用郁金、夏枯草、木蝴蝶疏肝兼以散結(jié);僵蠶既能疏風(fēng)降火,又能軟堅(jiān)散結(jié),同時(shí)又能引諸藥上行直達(dá)病所。諸藥合用,共奏健脾益氣,散結(jié)消瘀以達(dá)開音之功。
針刺處方受到謝強(qiáng)教授啟發(fā),謝強(qiáng)教授臨床遵從李梴《醫(yī)學(xué)入門》針灸方法影響,先遠(yuǎn)端取穴,強(qiáng)刺激瀉法,然后局部選穴,弱刺激補(bǔ)法,選穴少而精[12]。我們臨床上治療慢喉喑也遵從這一原則但又有獨(dú)特的創(chuàng)新。先遠(yuǎn)端取穴為四總穴之合谷穴,取其“面口合谷收”之意,雙側(cè)取穴,強(qiáng)刺激瀉法。然后再局部針刺,局部選穴既吸收了謝強(qiáng)教授的經(jīng)驗(yàn)又有獨(dú)特的創(chuàng)新,取穴位置為甲狀軟骨上切跡、雙側(cè)謝氏開音1號穴、甲狀軟骨上切跡與雙側(cè)開音1號穴中點(diǎn)處。針刺時(shí)針尖朝向甲狀軟骨直刺,刺至骨面,弱刺激,行提插補(bǔ)法直至針眼處出現(xiàn)紅暈(每個(gè)穴位提插約10秒鐘)?!鹅`樞·官針》載有五刺針法,即以針刺深淺部位不同,按皮、脈、筋、肉、骨分為半刺、豹文刺、關(guān)刺、合谷刺、輸刺五種刺法。直接針刺甲狀軟骨即是五刺中的輸刺,“輸刺者,直入直出,深內(nèi)之至骨,以取骨痹”,指出深刺既可以治骨痹,也可以治療深部病癥。中醫(yī)理論認(rèn)為腎主骨生髓,反之直接針刺甲狀軟骨亦可凝聚局部腎氣,增強(qiáng)聲帶氣血運(yùn)行,加快局部痰瘀的消散?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看局部取穴位置恰為聲帶的體表投影處,在此位置針刺可有效緩解聲帶的機(jī)械性損傷,松解局部緊張的肌肉群,減輕對聲帶及環(huán)杓關(guān)節(jié)的牽拉。
通過臨床對30例血瘀痰凝型慢喉喑患者的觀察發(fā)現(xiàn),治療后總有效率為86.67%,治療前VHI-10總分為 22.4±7.30分,治療后 VHI-10總分為14.03±9.27分,治療后較治療前VHI降低(P<0.01),其差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前MPT為25.43±8.44,治療后MPT為28.50±9.55,治療后較治療前MPT時(shí)間延長(P<0.01),其差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
通過臨床30例患者觀察對于開音散結(jié)湯聯(lián)合針刺治療血瘀痰凝型慢喉喑療效可靠,值得進(jìn)一步深入研究。當(dāng)然目前缺少大數(shù)據(jù)臨床觀察和遠(yuǎn)期隨訪,下一步我們將繼續(xù)深入研究并展開遠(yuǎn)期隨訪觀察,以期提供強(qiáng)有力的臨床數(shù)據(jù)。