鈦合金人工聽(tīng)骨在聽(tīng)骨鏈重建中的應(yīng)用及療效觀察

何 瑋 劉正武 胡 敏 梁興明 趙世杰 唐 軍

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，南寧市 530031)

慢性膽脂瘤型中耳炎是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)耳道流膿及聽(tīng)力進(jìn)行性下降，其引起的聽(tīng)力下降原因多為傳導(dǎo)性耳聾，病因往往與聽(tīng)骨鏈破壞及固定有關(guān)。手術(shù)治療在清除膽脂瘤病灶的同時(shí)提高聽(tīng)力，必須使用合適的材料進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建。聽(tīng)骨鏈重建的材料主要分為自體聽(tīng)骨、同種異體聽(tīng)骨和人工材料三大類。根據(jù)患者聽(tīng)小骨缺損程度，可選用全聽(tīng)骨贗復(fù)物(total ossicular replacement prosthesis，TORP)和部分聽(tīng)骨贗復(fù)物(partial ossicular replacement prosthesis，PORP)[1]。由于使用的人工聽(tīng)骨為鈦合金材料，是一種和人體組織相容性非常好的金屬材料，其質(zhì)量輕、傳導(dǎo)性好，排異率僅1%甚至更低，因而被廣泛應(yīng)用于中耳炎聽(tīng)骨鏈重建手術(shù)中[2]。本研究對(duì)32例鈦合金人工聽(tīng)骨重建手術(shù)進(jìn)行研究總結(jié)，對(duì)術(shù)前與術(shù)后氣導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差進(jìn)行比較分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2018年8月在我科住院的慢性膽脂瘤型中耳炎患者32例，男20例(耳)，女12例(耳)，年齡17～55歲，病史1～20年。術(shù)前根據(jù)患者病史特點(diǎn)及體征、輔助檢查等均明確為慢性膽脂瘤型中耳炎，且無(wú)中耳結(jié)構(gòu)畸形及面神經(jīng)解剖、內(nèi)耳畸形等病變的存在。所有手術(shù)耳均在手術(shù)前進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)檢查(主要為純音測(cè)聽(tīng))?；颊呔栽冈谑中g(shù)清除病灶的同時(shí)接受PORP或TORP植入手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月隨訪。

1.2 手術(shù)方法 患者均選用全身麻醉。行耳廓后溝切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，取顳肌組織瓣放置備用(縮小和封閉乳突腔)，充分暴露外耳道后壁及乳突皮質(zhì)，取上鼓室進(jìn)路，電鉆從篩區(qū)磨開(kāi)，暴露鼓竇入口，從鼓竇入口探查膽脂瘤病變范圍，電鉆磨除鼓竇入口處的外耳道后壁骨質(zhì)，開(kāi)放乳突區(qū)，去除乳突病變，徹底清除膽脂瘤病灶。從上鼓室開(kāi)始探查病變，探查聽(tīng)骨鏈的病變范圍及程度，小心清除聽(tīng)骨鏈周圍的病變組織及肉芽，若鐙骨存在，注意探查鐙骨活動(dòng)度是否良好；若鐙骨活動(dòng)良好，底板上結(jié)構(gòu)正常，則可植入PORP，將人工聽(tīng)骨下方的凹槽與鐙骨頭嵌接；若底板上結(jié)構(gòu)破壞或消失，同時(shí)鐙骨底板活動(dòng)性良好者可植入TORP。TORP與PORP有所不同，其下方僅僅是一個(gè)與鐙骨底板直接相連的連接桿，穩(wěn)定性要小于PORP，人工聽(tīng)骨連接良好后，周圍用可吸收明膠海綿固定。取耳屏軟骨-軟骨膜或自體顳肌筋膜修復(fù)鼓膜，并在聽(tīng)骨和鼓膜之間放置零點(diǎn)幾毫米厚的軟骨片，以防止植入聽(tīng)骨頂穿筋膜、移位或脫落[3]，取耳廓軟骨片行外耳道后壁重建，保持外耳道后壁的完整性。外耳道填塞碘仿紗條壓迫，10 d左右取出紗條。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，每次行硬性耳內(nèi)鏡檢查，觀察鼓膜形態(tài)，鼓膜是否成活，是否形成一個(gè)含氣的鼓室腔，并觀察有無(wú)上鼓室內(nèi)陷、人工聽(tīng)骨移位或脫出、外耳道后壁塌陷等情況。以純音測(cè)聽(tīng)對(duì)患者聽(tīng)力進(jìn)行評(píng)估，分別比較術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的氣導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后耳科情況 32例(耳)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，復(fù)查鼓膜修補(bǔ)后均愈合良好, 外耳道寬敞，保持原有的外耳道形態(tài)，外耳道后壁未見(jiàn)塌陷。發(fā)生殘存穿孔2耳，術(shù)后并發(fā)感染2耳，予加強(qiáng)抗感染，外耳道術(shù)腔加強(qiáng)換藥，于2個(gè)月后干耳。5例患者出現(xiàn)不同程度頭暈，伴有視物旋轉(zhuǎn)，予高滲糖等抗眩暈藥物治療后多在1周內(nèi)逐漸緩解，至出院時(shí)眩暈癥狀消失。3例患者訴同側(cè)味覺(jué)減退，考慮是鼓索神經(jīng)損傷導(dǎo)致；6例訴不同程度的耳周麻木感；1耳術(shù)后發(fā)生重度感音神經(jīng)性聾；2耳術(shù)后并發(fā)外耳道真菌感染，外耳道內(nèi)有較多霉菌生長(zhǎng)，予抗真菌藥膏涂抹外耳道治療，于1個(gè)月后干耳。1例患者出現(xiàn)聽(tīng)骨脫落，考慮為中耳腔感染使放置于聽(tīng)骨表面的軟骨片壞死脫落導(dǎo)致，對(duì)該患者再次行耳內(nèi)鏡下修正手術(shù)，去除感染灶，重新放置聽(tīng)骨，取筋膜行鼓室成形術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，1個(gè)月左右干耳，聽(tīng)力恢復(fù)尚可。32耳均未發(fā)生人工聽(tīng)骨排斥脫落現(xiàn)象。

2.2 純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果 與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月的氣導(dǎo)聽(tīng)閾及氣導(dǎo)骨差均改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果比較

3 討 論

慢性膽脂瘤型中耳炎是耳鼻咽喉科的一種常見(jiàn)病及多發(fā)病，可引起中耳及其周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行性破壞，導(dǎo)致患者不同程度的聽(tīng)力下降。早期中耳炎或中耳膽脂瘤手術(shù)以清理病灶、防止嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生為主要目的。但隨著人們生活水平的提高，對(duì)中耳顯微外科手術(shù)的要求也逐漸提高[4]，在慢性中耳疾病中，引起聽(tīng)力下降的原因中聽(tīng)骨鏈問(wèn)題約占60%，聽(tīng)骨鏈的殘缺將會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)性耳聾。慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型患者除了鼓膜穿孔外，多數(shù)存在不同程度的聽(tīng)骨鏈殘缺、聽(tīng)小骨的破壞或缺失[5]。以往常用的手術(shù)方式為開(kāi)放式乳突根治術(shù)，此術(shù)式強(qiáng)調(diào)的是開(kāi)放乳突腔，中耳鼓室腔，并做耳甲腔成型，形成一寬大的耳部術(shù)腔以期待快速獲得干耳，但同時(shí)會(huì)對(duì)聽(tīng)骨鏈有不同程度的破壞，影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

隨著耳外科手術(shù)技術(shù)的提高，現(xiàn)代耳外科手術(shù)的目的是在徹底清除鼓室、鼓竇及乳突腔病灶的同時(shí)，盡可能地保留與中耳傳音功能有關(guān)的中耳結(jié)構(gòu)，提高聽(tīng)力[6]。隨著對(duì)中耳病變、傳音機(jī)制的進(jìn)一步研究，耳科醫(yī)師已經(jīng)開(kāi)始注重聽(tīng)功能的保存，即在乳突根治鼓室成形術(shù)中，在徹底清除病灶的同時(shí)最大限度地提高聽(tīng)力是慢性中耳炎患者及耳科醫(yī)師的共同理想。盡管耳外科醫(yī)生在手術(shù)中做了大量的工作，但聽(tīng)力能否提高還取決于多種因素。首先若鼓膜生長(zhǎng)良好，重建的鼓室腔為一個(gè)含氣的空腔，就可以為聽(tīng)骨鏈的杠桿運(yùn)動(dòng)打下良好的基礎(chǔ)；其次，少數(shù)患者在愈合過(guò)程中聽(tīng)骨可能會(huì)因周圍組織的牽拉、早期劇烈運(yùn)動(dòng)、打噴嚏或者屏氣等出現(xiàn)移位現(xiàn)象，從而影響聽(tīng)力的提高。目前適宜聽(tīng)骨鏈重建的材料已有很多，自體聽(tīng)骨、同種異體及異種異體材料、塑料材料、陶瓷材料、金屬材料等。聽(tīng)骨鏈重建是一項(xiàng)復(fù)雜的精細(xì)操作，由于聽(tīng)骨鏈重建材料將永久置于人體內(nèi)，因此所選材料需具備以下條件：穩(wěn)定性好，能與周圍骨質(zhì)緊密相連，無(wú)排斥反應(yīng)，并且不易脫出，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成不良反應(yīng)。自體聽(tīng)骨存在骨質(zhì)吸收及原有骨質(zhì)存在骨炎而增加中耳炎復(fù)發(fā)率的問(wèn)題，使用自體聽(tīng)小骨或自體皮質(zhì)骨制作的聽(tīng)骨贗復(fù)物發(fā)生骨質(zhì)融合的可能性較大，約有半數(shù)以上的患者在5～7年后聽(tīng)力逐漸下降[7]。異體聽(tīng)骨中，鈦合金人工聽(tīng)骨以穩(wěn)定性良好、聲傳導(dǎo)性能好，且能夠較穩(wěn)定地放置于鼓室內(nèi)等諸多優(yōu)點(diǎn)，而被廣泛應(yīng)用于臨床。我科從2016年下半年開(kāi)始使用鈦合金人工聽(tīng)骨進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建，目前完成32例人工聽(tīng)骨鏈重建術(shù)，并對(duì)32例患者進(jìn)行術(shù)后1個(gè)月至半年的隨訪，取得較為滿意的效果。

文獻(xiàn)中存在部分聽(tīng)骨鏈重建術(shù)后效果不大令人滿意的報(bào)道[8]，這與病變程度、手術(shù)技巧以及術(shù)后并發(fā)癥等因素有關(guān)。在國(guó)外，聽(tīng)骨鏈重建常常在第二次手術(shù)時(shí)再進(jìn)行，稱作二期手術(shù)。但在國(guó)內(nèi)，為了節(jié)約患者的手術(shù)費(fèi)用及時(shí)間，手術(shù)多為一次完成，而一期就完成聽(tīng)骨鏈重建的手術(shù)難度會(huì)增大。同時(shí)咽鼓管的功能情況也非常重要，如果術(shù)前就存在咽鼓管功能不良可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期聽(tīng)力效果欠佳。在中耳手術(shù)中，手術(shù)方式通常分為開(kāi)放式乳突根治術(shù)和閉合式乳突根治術(shù)，兩種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中閉合式乳突根治術(shù)可以較好地保持外耳道原有形態(tài)，鼓膜的形態(tài)及有效振動(dòng)面積也保持得較好，可獲得良好的術(shù)后聽(tīng)力，缺點(diǎn)是膽脂瘤復(fù)發(fā)率比較高。開(kāi)放式乳突根治術(shù)具有手術(shù)視野寬敞、病灶清除徹底、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是聽(tīng)力重建后的鼓室容積小，未能很好地獲得鼓室的正常含氣腔，鼓膜有效振動(dòng)面積減少，對(duì)術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)有一定的影響[9]。閉合式鼓室成形術(shù)中完整的外耳道可使聲波傳入時(shí)達(dá)到最佳共振，良好地發(fā)揮了鼓膜及聽(tīng)骨鏈的杠桿作用，從而取得滿意的聽(tīng)力效果，更容易發(fā)揮鈦合金人工聽(tīng)骨的生物學(xué)特性[10]。本研究中，32例患者均采用閉合式乳突根治術(shù)，保留外耳道后壁，保持了外耳道原有的形態(tài)及生理功能，并且一期行聽(tīng)骨鏈重建，32例(耳)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，復(fù)查鼓膜修補(bǔ)后均愈合良好, 外耳道寬敞，保持原有的外耳道形態(tài)，外耳道后壁未見(jiàn)塌陷。32耳術(shù)前氣導(dǎo)聽(tīng)閾56～82(55.5±10.3)dB，術(shù)后36～55(30.6±7.4)dB；術(shù)前氣骨導(dǎo)差28～62(39.3±7.8)dB，術(shù)后15～32(24.6±4.5)dB。與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月的氣導(dǎo)聽(tīng)閾及氣導(dǎo)骨差均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后均取得較為滿意的效果。

綜上所述，鈦合金人工聽(tīng)骨具有良好的聲音傳導(dǎo)性和穩(wěn)定性，在慢性膽脂瘤型中耳炎手術(shù)治療中可獲得良好的效果，值得在臨床中推廣應(yīng)用。