電子病歷實(shí)施過程中的實(shí)踐與反思

摘 要：本文介紹了電子病歷在醫(yī)院信息化建設(shè)過程中的重要作用，結(jié)合廣州市第十二人民醫(yī)院電子病歷上線過程，概述了具體的上線方式和實(shí)施過程，明確試點(diǎn)科室先行從而推動(dòng)全院整體使用的實(shí)施方式的可行性；探討了電子病歷系統(tǒng)中存在的問題及解決這些問題的對(duì)策、方法。該院電子病歷系統(tǒng)上線使用改善了醫(yī)院整體病例安全質(zhì)量，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員使用流程，產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)化文書內(nèi)容為以后科研統(tǒng)計(jì)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。隨著電子病歷系統(tǒng)的不斷更新和完善，將為臨床工作提供更大的幫助，以期推動(dòng)醫(yī)院信息化發(fā)展建設(shè)的步伐。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院信息化；電子病歷；結(jié)構(gòu)化病歷；上線實(shí)施

中圖分類號(hào)：R197.323；TP399-C8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-4706（2019）03-0137-02

Practice and Reflection on the Implementation of Electronic Medical Records

WANG Yanfang

（Guangzhou 12th People’s Hospital，Guangzhou 510620，China）

Abstract：This paper introduces the importance of electronic medical records in the process of hospital information construction. Combined with the online medical record process of the Guangzhou 12th People’s Hospital，it outlines the specific on-line method and implementation process，and to clarify the feasibility of the implementation of the pilot departments in advance so as to promote the overall use of the whole hospital；discussed the problems in the electronic medical record system and the countermeasures and methods to solve these problems，and analyzed the problems existing in the electronic medical records of the hospital，and proposed countermeasures and methods to solve these problems. The on-line use of the hospital’s electronic medical record system has improved the overall case safety quality of the hospital，standardized the use process of medical staff，and produced structured documents to lay a solid foundation for future research statistics. The continuous updating and improvement of the electronic medical record system will provide greater help for clinical work，with a view to promoting the pace of hospital information development in the hospital.

Keywords：hospital information；electronic medical records；structured medical records；on-line implementation

0 引 言

我院是廣州市一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、職業(yè)病防治為一體的三級(jí)綜合性醫(yī)院，從1999年開始著手醫(yī)院信息化建設(shè)工作，截止2014年底已經(jīng)擁有醫(yī)院信息系統(tǒng)、藥庫管理系統(tǒng)、門診系統(tǒng)、收費(fèi)管理系統(tǒng)、檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)等支撐型業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，在推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)，加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息建設(shè)的道路上一路前行。為了更好地推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，根據(jù)衛(wèi)生部2010年12月頒布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，我院自2015年12月在2個(gè)科室試點(diǎn)使用電子病歷，至2016年3月末在19個(gè)臨床科室、14個(gè)臨床病區(qū)完成全院上線工作，取得了很好的使用效果，增加了醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和效率的管理，規(guī)范了醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的臨床工作[1]，使我院信息化水平更上一個(gè)臺(tái)階。本文結(jié)合電子病歷在我院的上線使用流程，進(jìn)行了較為詳細(xì)的分析。

1 實(shí)施過程及主要做法

1.1 上線前期準(zhǔn)備，制定實(shí)施方案

2015年中，我院與北京嘉美康信息技術(shù)有限公司（以下簡稱“嘉和美康”）簽訂合同，全面開展醫(yī)院電子病歷項(xiàng)目建設(shè)工作。在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，我院專門成立了電子病歷項(xiàng)目建設(shè)小組，參與人員涵蓋了醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、各相關(guān)職能科室人員以及各臨床科室負(fù)責(zé)人，與嘉和美康方面項(xiàng)目經(jīng)理進(jìn)行了大量項(xiàng)目開展前的需求分析工作。后期根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定了詳細(xì)的實(shí)施方案，采用試點(diǎn)上線后再向全院推廣的方式，確定了耳鼻咽喉頭頸外科、心血管內(nèi)科以及內(nèi)分泌內(nèi)科共3個(gè)試點(diǎn)科室、2個(gè)病區(qū)作為試點(diǎn)科室。通過一個(gè)月的實(shí)施，證明了按預(yù)定的實(shí)施方案開展工作，既保證了業(yè)務(wù)的有序進(jìn)行，又取得了良好的使用效果。

1.2 硬件設(shè)備更換，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行

電子病歷系統(tǒng)使用能節(jié)省醫(yī)護(hù)人員在日常文書中耗費(fèi)的大量人力物力，同時(shí)也能將醫(yī)護(hù)人員從繁重的文書書寫中解放出來，電子病歷系統(tǒng)的使用需要強(qiáng)大的服務(wù)器處理性能和足夠的前端使用設(shè)備。在系統(tǒng)上線前期準(zhǔn)備時(shí)，信息科、設(shè)備科就開始巡查各科室以及病區(qū)硬件設(shè)備配置情況，按照每個(gè)科室4-6臺(tái)計(jì)算機(jī)、2臺(tái)打印機(jī)，病區(qū)護(hù)士站3臺(tái)計(jì)算機(jī)、2臺(tái)打印機(jī)的配置進(jìn)行新增或更換。服務(wù)器方面為公司提供了8G內(nèi)存的應(yīng)用服務(wù)，并在Linux環(huán)境下安裝了Oracle 11G數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，確保電子病歷數(shù)據(jù)使用的安全性。同時(shí)醫(yī)院中心機(jī)房中包含有核心交換機(jī)、UPS、精密空調(diào)、自動(dòng)報(bào)警裝置等設(shè)備，軟件方面也能做好數(shù)據(jù)備份工作，進(jìn)一步保證電子病歷系統(tǒng)使用過程中的機(jī)房安全跟數(shù)據(jù)安全。

1.3 培訓(xùn)骨干醫(yī)護(hù)人員，知識(shí)庫模板優(yōu)先設(shè)置

公司搭建好測試環(huán)境后，按照醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要求，公司優(yōu)先設(shè)置好全院使用的醫(yī)護(hù)文檔框架，形成一批全院通用文檔使用目錄，以保證醫(yī)療質(zhì)量，也給科室模板制作引路。在培訓(xùn)過程中，邀請(qǐng)?jiān)圏c(diǎn)科室里對(duì)電腦操作較為熟練、積極性高的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行模板以及知識(shí)庫制作、病例書寫的優(yōu)先培訓(xùn)。其中醫(yī)生部分模板較為復(fù)雜，包含多個(gè)類別：入院記錄類、病程記錄類、手術(shù)記錄類、談話記錄類等共15個(gè)類別[2]，其中各個(gè)類型下有不用的規(guī)范要求。電子病歷界面采用電子病歷編輯器開發(fā)，支持單選、多選、關(guān)鍵字、復(fù)選等多元素的制作，同時(shí)也支持文字、表格、圖像等多模式的展示。模板制作過程中采用全結(jié)構(gòu)化節(jié)點(diǎn)對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)集的制作方式，為以后科研數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、科研報(bào)告打下基礎(chǔ)。在病例打印上，實(shí)現(xiàn)全部打印、續(xù)打等功能，滿足了醫(yī)護(hù)人員使用需求，保障患者安全有效、整齊規(guī)范的就醫(yī)記錄。

1.4 權(quán)限設(shè)置規(guī)范，保障質(zhì)量控制

按我院醫(yī)務(wù)科要求，結(jié)合實(shí)際情況，將帶教學(xué)生，住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、主任醫(yī)師，科主任醫(yī)師等不同職稱分別設(shè)置系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的醫(yī)療權(quán)限。系統(tǒng)中設(shè)置了系統(tǒng)自動(dòng)質(zhì)控項(xiàng)目，包含一定時(shí)間內(nèi)須完成病例書寫、病例完成次數(shù)等限制，并設(shè)置了性別對(duì)照關(guān)鍵詞目錄。系統(tǒng)中嚴(yán)格按照醫(yī)療病歷書寫規(guī)范要求，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員可審閱、修改、確認(rèn)下級(jí)文書，系統(tǒng)保留修改痕跡，這樣保證了病歷文書的完整性和一致性[3]。醫(yī)務(wù)科通過質(zhì)量控制系統(tǒng)實(shí)時(shí)管理全院病歷書寫質(zhì)量，做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后監(jiān)察，極大地改善了病歷質(zhì)量，降低了病歷容錯(cuò)性，提升醫(yī)務(wù)科對(duì)質(zhì)量控制管理[4]。

2 實(shí)施過程中出現(xiàn)的需要反思的問題

我院在電子病歷中設(shè)計(jì)了大量全院通用的文書分類以及結(jié)構(gòu)化式模板，并且能在書寫過程中可引用既往記錄、自動(dòng)引入診斷、主訴、現(xiàn)病史等數(shù)據(jù)元節(jié)點(diǎn)，病人在院期間的檢驗(yàn)檢查、生命體征信息也能直接進(jìn)行引用，方便了醫(yī)護(hù)人員臨床操作，同時(shí)也提高了病歷質(zhì)量，但在實(shí)施過程中也存在以下問題。

2.1 電子病歷結(jié)構(gòu)化認(rèn)可度

數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)集是一個(gè)新鮮事物，為后期科研、統(tǒng)計(jì)做好數(shù)據(jù)采集準(zhǔn)備，為病歷文書結(jié)構(gòu)化創(chuàng)造條件。結(jié)構(gòu)化的使用改變了醫(yī)務(wù)人員多年來的書寫習(xí)慣，因此是否能在全院開展成功并運(yùn)用，關(guān)鍵在于醫(yī)院管理和醫(yī)生的積極性[5]，特別是文書使用過程中，結(jié)構(gòu)化在醫(yī)生書寫時(shí)效用不大，這就要求公司在整個(gè)培訓(xùn)周期都要強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的重要性，同時(shí)醫(yī)務(wù)科也要求醫(yī)生在制作模板以及書寫過程中進(jìn)行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的維護(hù)。另外，一些年齡偏大的醫(yī)生對(duì)電腦的操作不是很熟悉，這就要求科室骨干人員對(duì)其進(jìn)行協(xié)助，使其逐步接受文書書寫信息化。醫(yī)護(hù)人員在診療過程中需做大量工作，存有畏難或消極情緒，很可能影響實(shí)施效果。

2.2 電子病歷整合接口信息處理

電子病歷在使用過程中，需要整合目前在用系統(tǒng)，包括：醫(yī)院住院信息系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、檢查系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、省病案系統(tǒng)等諸多與臨床相關(guān)的系統(tǒng)，需實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接[6]，這就涉及到接口對(duì)接，數(shù)據(jù)互聯(lián)互通等問題[7]。因此，各相關(guān)職能部門、院領(lǐng)導(dǎo)以及公司項(xiàng)目經(jīng)理積極探討明確使用需求，完善各個(gè)系統(tǒng)對(duì)接，保障各模塊接口，定義統(tǒng)一病歷模板，搭建區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)，推動(dòng)電子病歷信息化健康有序地發(fā)展。

2.3 電子病歷第三方認(rèn)證

為確保涉及公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)、醫(yī)療保健的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)在國家安全、社會(huì)穩(wěn)定、公眾利益等方面的各類重要衛(wèi)生信息系統(tǒng)，衛(wèi)生部制定并于2010年1月1日開始施行《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法（試行）》要求，應(yīng)采用電子認(rèn)證服務(wù)來解決身份認(rèn)證、授權(quán)管理、責(zé)任認(rèn)定等安全問題。我院在電子病歷系統(tǒng)賬戶驗(yàn)證方面實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生部認(rèn)可的數(shù)字認(rèn)證服務(wù)，但是在電子病歷文書時(shí)間戳、日志審計(jì)、可信可控等管理方面仍然需不斷探索，以充分保證電子病歷的合法性[8]。

3 結(jié) 論

經(jīng)過4個(gè)多月的時(shí)間，我院通過試點(diǎn)先行，而后帶動(dòng)全院使用的方式將電子病歷系統(tǒng)的使用推廣到天河園區(qū)、廣園園區(qū)的所有臨床科室以及病區(qū)。目前，電子病歷使用穩(wěn)定，得到了各職能科室以及科室醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。下一步是整合醫(yī)院在用所有信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)以電子病歷系統(tǒng)建設(shè)為核心的醫(yī)院信息化過程目標(biāo)，使電子病歷與臨床路徑深度融合，以達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的目的，從而為醫(yī)院帶來更高的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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作者簡介：王艷芳（1988.08-），女，回族，云南曲靖人，目前就職于信息科，本科，科員，助理工程師，主要研究方向：醫(yī)療信息化應(yīng)用。