舌三針配合顳三針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察

劉桐言　趙寧　劉家慶　石磊　余雨荷　李春鎮(zhèn)　張泓　陸琳

〔摘要〕 目的 觀察針刺舌三針結(jié)合顳三針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法 選取在深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中后吞咽障礙患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組予以針刺舌三針配合顳三針治療，對(duì)照組予以傳統(tǒng)針刺治療，兩組均給予基本藥物治療和吞咽功能訓(xùn)練，療程2周，觀察治療前后洼田飲水試驗(yàn)及功能性經(jīng)口攝食量表的等級(jí)變化，對(duì)比臨床療效。結(jié)果 治療后兩組間洼田飲水試驗(yàn)、功能性經(jīng)口攝食量表分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組有效率93.33%，優(yōu)于對(duì)照組73.34%（P<0.05）。結(jié)論 在基本藥物治療和吞咽功能訓(xùn)練治療基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用舌三針結(jié)合顳三針治療腦卒中后吞咽障礙患者，能提高療效，值得推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕 腦卒中;吞咽障礙;舌三針;顳三針;洼田飲水試驗(yàn);功能性經(jīng)口攝食量表

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R245? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.04.017

Clinical Observation on Tongue Three-needle Combined with Temporal

Three-needle in Patients with Dysphagia after Stroke

LIU Tongyan1， ZHAO Ning2， LIU Jiaqing1， SHI Lei1， YU Yuhe1， Li Chunzhen2， ZHANG Hong1*， LU Lin2*

（1. College of Acupuncture and Moxibustion， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. Shenzhen Nanshan People's Hospital， Shenzhen， Guangdong 518000， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the efficacy of tongue three-needle combined with temporal three-needle in patients

with dysphagia after stroke. Methods A total of 60 cases of post-stroke dysphagia patients were selected in the rehabilitation

medicine department of the Shenzhen Nanshan People's Hospital. The patients were randomly divided into the control group and the treatment group， with 30 cases in each group. The treatment group was applied with the tongue three-needle and temporal three-needle， while the control group was received the traditional acupuncture. The two groups were given the basic treatment combined with deglutition training， and the course of treatment was 2 weeks. The water swallow test and Functional Oral Intake Scale （FOIS） before and after treatment were observed. The clinical efficacy before and after the treatment was compared. Results After treatment， the water swallow test and FOIS in the two groups were statistically significant. The effective rate in the treatment group was 93.33%， which was better than 73.34% in the control group （P<0.05）. Conclusion On the basis of the basic drug treatment and deglutition training， the tongue three-needle combined with temporal three-needle can improve the curative effect in treating patients with dysphagia after stroke， which is worthy of popularization and application in clinic.

〔Keywords〕 stroke; dysphagia; tongue three-needle; temporal three-needle; water swallow test; functional oral intake scale

吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)臨床癥狀之一，文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)有35%～65%患者會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙[1-2]，可導(dǎo)致患者飲水嗆咳、進(jìn)食困難、吸入性肺炎甚至窒息，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及后期康復(fù)[3]。目前傳統(tǒng)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練以及藥物治療雖然對(duì)吞咽功能恢復(fù)有一定的療效，但部分患者在操作上存在局限性，依從性低。近年來(lái)針刺治療吞咽功能障礙的療效受到普遍肯定[4-5]，其中靳瑞教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床，結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論，創(chuàng)立了舌三針和顳三針，療效顯著并受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)者的肯定[6-9]，且對(duì)于患者及早進(jìn)行吞咽功能評(píng)估并給予積極有效的干預(yù)措施具有重要意義。故本研究采用舌三針配合顳三針治療腦卒中后吞咽障礙患者，評(píng)價(jià)其臨床療效，以期探索一種更優(yōu)化的臨床治療方案。

1 臨床資料

1.1? 一般資料

選擇2016年12月至2017年7月在深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的腦卒中后吞咽障礙患者共66例，入選患者按入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組33例。其中治療組脫落3例，對(duì)照組脫落3例，最后納入60例，每組30例。兩組患者的性別、年齡、吞咽障礙程度（吞咽障礙程度依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分）、病程天數(shù)及卒中類(lèi)型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》的中風(fēng)（腦卒中）診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：半身不遂，神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，口舌歪斜，頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，結(jié)合影像檢查結(jié)果亦可確診。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，且經(jīng)顱腦CT或者M(jìn)RI確診。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦梗死或腦出血;（2）年齡40～85歲;（3）發(fā)病后2周～6個(gè)月;（4）意識(shí)清楚，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神類(lèi)疾病;（5）在洼田飲水試驗(yàn)中表現(xiàn)為吞咽障礙;（6）患者及其家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不能完成、配合研究的患者，如嚴(yán)重癡呆、抑郁癥等;（2）惡性腫瘤、急性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全、顱骨缺損等患者;（3）外因或其他疾患導(dǎo)致的吞咽功能障礙。

1.5? 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例或雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未治療的病例;（2）符合納入標(biāo)準(zhǔn)，取得隨機(jī)號(hào)，但因某種原因未完成研究的病例;（3）發(fā)生不良反應(yīng)者計(jì)入不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì);（4）同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)的患者;（5）因無(wú)效或其他原因而已完成三分之二療程后自行脫落者應(yīng)計(jì)入療效分析。

2 方法

2.1? 常規(guī)治療

按《中國(guó)腦血管病診治指南》[11]進(jìn)行常規(guī)個(gè)體化藥物對(duì)癥治療，防治并發(fā)癥，包括控制血壓、調(diào)控血脂、抗血小板聚集等。所有患者在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，包括針對(duì)吞咽器官功能的間接吞咽訓(xùn)練及結(jié)合食物的直接吞咽功能訓(xùn)練。（1）間接吞咽訓(xùn)練：包括口周肌肉訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、頸部、頰部、軟腭、舌腭弓和舌根部冰塊刺激或呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、反射模擬吞咽功能訓(xùn)練、聲門(mén)上吞咽、Pushing運(yùn)動(dòng)誘發(fā)聲門(mén)閉鎖、Mendelsohn手法幫助環(huán)咽肌松馳等，每次持續(xù)30 min，每天訓(xùn)練1次，每周5次，共訓(xùn)練2周。（2）直接吞咽功能訓(xùn)練：取坐位，軀干后傾30°并略向健側(cè)傾斜，頸前屈并略向偏癱側(cè)旋轉(zhuǎn)，隨著訓(xùn)練時(shí)間延長(zhǎng)，可逐步過(guò)渡到90°坐位或普通坐位，根據(jù)患者吞咽改善情況從糜爛食物向剁碎食物、正常食物過(guò)渡，進(jìn)食后視情況囑患者作吞咽、側(cè)方吞咽、點(diǎn)頭吞咽2～3次，進(jìn)食結(jié)束后保持進(jìn)食時(shí)姿勢(shì)約30 min，每日1次，每周5次，訓(xùn)練2周。

2.2? 治療組治療

2.2.1? 取穴? 舌三針：舌Ⅰ針取上廉泉（在頜下正中一寸舌骨與下頜緣之間的凹陷中），舌Ⅱ、舌Ⅲ針?lè)謩e取上廉泉左右旁開(kāi)1寸處。顳三針：顳Ⅰ針在頭顳側(cè)部，耳尖直上，入發(fā)際上2寸;顳Ⅱ針和顳Ⅲ針在顳I針?lè)謩e旁開(kāi)1寸。

2.2.2? 針刺方法? 囑患者仰臥位，75%乙醇消毒局部皮膚，采用型號(hào)0.30 mm×40 mm環(huán)球牌不銹鋼消毒針灸針，舌三針針刺時(shí)針尖稍向上斜刺，刺入深度約25～35 mm，顳三針刺入病灶側(cè)時(shí)針體與皮膚成15°～30°，至帽狀腱膜下層后，然后將針沿頭皮推進(jìn)約25～30 mm，平補(bǔ)平瀉法得氣后留針30 min，每日1次，每周5次，治療2周。常規(guī)配穴：上肢不遂選用肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷;下肢不遂選用陽(yáng)陵泉、足三里、血海、梁丘、委中、三陰交。

2.3? 對(duì)照組治療

依據(jù)傳統(tǒng)取穴廉泉、啞門(mén)、通里。常規(guī)配穴：同上述治療組常規(guī)配穴。操作方法：同上述穴位針刺手法，行平補(bǔ)平瀉法，針刺得氣后留針30 min，每日1次，每周5次，治療2周。

2.4? 療效評(píng)價(jià)

2.4.1? 洼田飲水試驗(yàn)? 采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行療效評(píng)定[12]：治療前后，患者在靜息狀態(tài)下，取坐位或半臥位，囑患者飲下30 mL溫開(kāi)水，觀察其飲水經(jīng)過(guò)，記錄飲水次數(shù)、有無(wú)嗆咳或誤吸等情況。飲水試驗(yàn)分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，分別對(duì)應(yīng)評(píng)分4、3、2、1、0分。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）痊愈：吞咽功能評(píng)定正常為Ⅰ級(jí);（2）有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高Ⅰ級(jí)及以上或接近正常;（3）無(wú)效：治療前后無(wú)變化。

2.4.2? 功能性經(jīng)口攝食量表評(píng)定? 功能性經(jīng)口攝食量表（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）[13]主要分7個(gè)等級(jí)，1～3級(jí)評(píng)估不同程度的非經(jīng)口攝食患者，4～7級(jí)是對(duì)于完全經(jīng)口進(jìn)食而無(wú)需任何非口服補(bǔ)給，且根據(jù)患者的飲食改變以及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充情況而進(jìn)行的評(píng)估[14]。

2.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所得計(jì)量資料以“x±s”表示，計(jì)量資料若服從正態(tài)性分布組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，若不服從正態(tài)分布，使用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，臨床療效比較行秩和檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1? 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較

治療前兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)均較治療前降低（P<0.05），且治療組低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3.2? 兩組治療前后FOIS分級(jí)比較

治療前兩組FOIS評(píng)定比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組FOIS評(píng)級(jí)均較治療前提高（P<0.05），且治療組高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3.3? 兩組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率93.33%，明顯高于對(duì)照組73.34%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3.4? 安全性評(píng)價(jià)

兩組在治療期間均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。

4 討論

吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，需下頜、唇、舌、軟腭、咽喉和食管功能的協(xié)調(diào)，從食物進(jìn)入口腔開(kāi)始到達(dá)賁門(mén)，所需時(shí)間雖僅為幾秒，但吞咽反射弧中某一環(huán)節(jié)受損都會(huì)出現(xiàn)吞咽困難。故在腦卒中后出現(xiàn)吞咽活動(dòng)不協(xié)調(diào)時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行評(píng)定，并采取積極有效的治療。

在中醫(yī)學(xué)上將腦卒中后吞咽障礙歸為“中風(fēng)”“喉痹”“噎隔”的范疇。其病機(jī)主要為臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)逆亂致痰瘀阻竅，氣血不能濡養(yǎng)舌根，故發(fā)為吞咽障礙，所以治療宜通關(guān)利竅。舌三針取上廉泉穴，于左右旁開(kāi)1寸刺舌2、舌3針。其中上廉泉穴位于前正中線上，是任脈脈氣所發(fā)，任脈者上通關(guān)元，至咽喉，與陰維脈交會(huì)于此，故上廉泉為任脈、陰維脈之交會(huì)穴，有通舌竅、利咽喉的作用。而任脈為“陰脈之?！保矫}為“陽(yáng)脈之?！?，兩者陰陽(yáng)銜接，均入絡(luò)于腦維持著陰陽(yáng)脈氣的平衡，故對(duì)腦的影響極大。因此在腦部患病時(shí)，針刺任督二脈上的穴位，有助于調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，同時(shí)調(diào)節(jié)腦部功能，進(jìn)而改善癥狀。此外，《醫(yī)經(jīng)理解》云：“廉泉，舌根之下左右兩廉出泉脈也，又曰足少陰舌下各一。則廉泉非一穴也”，可見(jiàn)其兩側(cè)應(yīng)歸屬其組成部分之一，齊刺加強(qiáng)了上廉泉利喉舒舌、通痹開(kāi)音的作用。因此，上廉泉穴及夾上廉泉穴是針刺治療腦卒中后吞咽障礙的必選穴位之一。而顳三針位于頭顳部，第一針通過(guò)率谷穴及角孫穴，前者為足太陽(yáng)、少陽(yáng)之會(huì)，后者為手足少陽(yáng)之會(huì)，第二針通過(guò)手足少陽(yáng)、陽(yáng)明之會(huì)的懸厘穴及足太陽(yáng)少陽(yáng)之會(huì)曲鬢穴，第三針位于天沖穴附近，為足太陽(yáng)、少陽(yáng)交會(huì)穴，因此顳三針對(duì)調(diào)節(jié)人體氣血有重要作用[15]，使氣血筋絡(luò)通暢，正氣得扶，促進(jìn)吞咽相關(guān)肌群功能恢復(fù)。從解剖學(xué)角度而言，舌三針的上廉泉穴正處舌根起始部位，局部有舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)感覺(jué)纖維、迷走神經(jīng)等分布，針刺刺激可使延髓周?chē)窠?jīng)運(yùn)動(dòng)纖維產(chǎn)生興奮沖動(dòng)，再將興奮沖動(dòng)傳至肌肉，增強(qiáng)舌、咽喉肌的收縮力度，提高了吞咽肌群的靈活性與協(xié)調(diào)性。而顳三針恰好位于大腦感覺(jué)區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)所對(duì)應(yīng)的舌咽部支配區(qū)的頭皮投射范圍，故顳三針對(duì)吞咽障礙的治療也有著重要價(jià)值。血液學(xué)研究發(fā)現(xiàn)顳三針的作用機(jī)制可能是通過(guò)降低細(xì)胞因子，對(duì)抗腦缺血后炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)患者自由基代謝失衡狀態(tài)，以改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙[16]。也有研究表明針刺顳三針后，可能通過(guò)激活腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)，上傳至大腦皮質(zhì)特定區(qū)域，興奮大腦皮質(zhì)，改善患者大腦皮質(zhì)的抑制狀態(tài)，使大腦能更好的溝通回路，形成條件反射[17]。所以以上穴位的針刺刺激可能有助于重建吞咽反射弧[18]，同時(shí)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練、基本藥物治療以達(dá)到恢復(fù)大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明治療組有效率高達(dá)93.33%，優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且在評(píng)級(jí)比較中，治療組干預(yù)后的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)低于對(duì)照組，F(xiàn)OIS分級(jí)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明舌三針配合顳三針較傳統(tǒng)針刺能顯著改善腦卒中患者的吞咽功能障礙。綜上所述，在傳統(tǒng)康復(fù)治療上，舌三針與顳三針聯(lián)合能更好提高腦卒中患者吞咽肌群的靈活性和協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能，二者聯(lián)合是一種優(yōu)化的臨床治療方案。

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