綜合保溫措施在胸腔鏡輔助下伴重癥肌無力的胸腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

梁新肖

摘要：[目的]探討綜合保溫措施在胸腔鏡輔助下胸腺瘤切除術(shù)的有效性。[方法]分析胸腔鏡輔助下胸腺瘤切除術(shù)的病人30例。記錄鼻咽溫度、胸內(nèi)操作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后麻醉清醒時(shí)間、術(shù)中出血量。[結(jié)果]觀察組低體溫發(fā)生率和清醒時(shí)間明顯低于對照組（p<0.01或p<0.05）;觀察組術(shù)中出血量少于對照組（p<0.05）。[結(jié)論]綜合保溫措施效果切實(shí)有效，可提高胸腔鏡胸腺瘤病人的術(shù)中護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：體溫保護(hù);胸腔鏡;胸腺瘤;手術(shù);護(hù)理

【中圖分類號】R561【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2107-2306（2019）05-183-02

重癥肌無力（myastheniagravis，MG）的發(fā)生、發(fā)展與胸腺內(nèi)發(fā)生的免疫應(yīng)答直接相關(guān)，約80%以上的MG患者合并胸腺異常，10%-20%合并胸腺瘤[1]。伴發(fā)胸腺瘤的重癥肌無力（myastheniagraviswiththymoma，MGT）病情兇險(xiǎn)、預(yù)后較差[2]。本研究擬回顧我院行胸腔鏡輔助下伴重癥肌無力胸腺瘤切除術(shù)病人30例的手術(shù)過程，旨在探討術(shù)中綜合保溫措施在胸腔鏡輔助下伴重癥肌無力的胸腺瘤切除術(shù)的應(yīng)用的有效性。

1資料與方法

研究對象選取我院2017年11月-2018年7月行胸腔鏡輔助下伴重癥肌無力的胸腺瘤切除術(shù)的30例病人，隨機(jī)分為對照組（15例）與觀察組（15例）。對照組：男11人，女4人;年齡26歲-41歲（32.16±18.68歲）;觀察組：男8人，女7例;年齡28-38歲（34.33±16.62歲），所有患者均根據(jù)臨床癥狀、體征、新斯的明試驗(yàn)和（或）肌電圖等檢查診斷為重癥肌無力，嚴(yán)重病例術(shù)前服用溴吡斯的明60-480mg/d，術(shù)前均行胸片、增強(qiáng)CT檢查，排除合并其他疾病，確診為單純重癥肌無力合并胸腺增生。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

手術(shù)方法以平臥分腿位為例，簡要介紹手術(shù)步驟。在患者左上肢建立動、靜脈通道，插單腔氣管導(dǎo)管全麻后行導(dǎo)尿術(shù)。平臥分腿位安置方法：麻醉前請患者平臥于手術(shù)床上，頭枕硅膠頭圈，臀部平手術(shù)床的背板下緣。延長輸液管方便麻醉醫(yī)生用藥，將雙上肢收回體側(cè)，妥善固定。請手術(shù)醫(yī)師協(xié)助將兩側(cè)的腿板外展，兩腿外展角度小于90°，足跟墊硅膠墊保護(hù)，妥善固定雙下肢;術(shù)者站立于患者兩腿之間，掌鏡助手位于患者右側(cè)，腔鏡顯示器放在手術(shù)床頭側(cè)[3]。觀察孔位于劍突下方，2個(gè)操作切口分別位于第3肋間腋前線和第5肋間腋前線（女性位于乳腺下皺襞），探查粘連、癌腫位置及淋巴結(jié)情況。粘連分解后用超聲刀完成血管離斷和各組淋巴結(jié)清掃，經(jīng)充分游離后，瘤體活動度明顯增加，無名靜脈此時(shí)也容易顯露。再自無名靜脈下緣以超聲刀切斷胸腺及其靜脈，完整離斷腫瘤與胸腺峽部。將腫瘤放入一次性取物袋中，將袋口提出切口外，再圍以紗布保護(hù)切口，將瘤體分塊取出。然后繼續(xù)切除包括雙側(cè)上極在內(nèi)的胸腺組織。切開對側(cè)下半部縱隔胸膜，清除雙側(cè)隔神經(jīng)前方的前縱隔脂肪組織。術(shù)畢于手術(shù)側(cè)留置1根胸腔引流管，分層縫合肌層和皮膚，已切開的對側(cè)縱隔胸膜無需修補(bǔ)。

術(shù)中綜合保溫方法對照組采取常規(guī)體溫保護(hù)方法。觀察組采用綜合性體溫保護(hù)方法：調(diào)節(jié)室溫至24℃～26℃，輸入液體加溫至37℃，胸腔沖洗液加溫至38℃～40℃，（1）輸液加溫：在靜脈輸注液體時(shí)先采用輸液加溫器將液體加溫至37～39℃，使之接近正常體溫，減少液體能量交換而丟失體溫;輸血加溫：輸血量較大時(shí)，預(yù)先采用加溫器將血液加溫至35～37℃，血庫取回的小量血液可放置20min后再輸注。（2）沖洗液加溫：手術(shù)所需沖洗液均需加溫至37℃后使用。（3）充氣式保溫毯：采用充氣式保溫毯加溫。保溫毯由充氣蓋毯和控溫主機(jī)組成，具體操作：①首先將蓋毯完全覆蓋于患者體表;②設(shè)置保溫毯充氣溫度為36～38℃;③將充氣管道接于蓋毯進(jìn)氣口端，實(shí)施充氣保溫。（4）對術(shù)中使用CO2總量進(jìn)行控制，在不影響氣胸建造的前提下，降低術(shù)中使用CO2流量，同時(shí)將CO2輸入管浸泡于熱水中，對CO2加溫[4]。

評價(jià)方法與指標(biāo)分別記錄兩組病人入室時(shí)、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)開始后30min、手術(shù)開始后90min及手術(shù)結(jié)束5個(gè)時(shí)點(diǎn)的鼻咽溫度、平均動脈壓、同時(shí)記錄兩組病人低溫發(fā)生率、胸內(nèi)操作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、術(shù)中出血量。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

3討論

手術(shù)患者容易處于較低體溫（核心溫度34～36℃）的狀態(tài)[5]。正常情況下，機(jī)體通過產(chǎn)熱和散熱間的動態(tài)平衡維持正常體溫。而圍術(shù)期由于自身因素、麻醉因素、低溫環(huán)境[6]等原因使該平衡破壞，導(dǎo)致手術(shù)患者容易處于較低體溫（低于中心體溫0.5～1.2℃）狀態(tài)。

病人在手術(shù)過程中易發(fā)生低體溫容易被手術(shù)醫(yī)務(wù)人員忽略。有研究顯示大約50﹪的手術(shù)病人中心體溫低于36℃，33.3﹪的病人中心體溫<35℃，術(shù)中低體溫與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切，因此針對術(shù)中低體溫進(jìn)行有效預(yù)防是圍手術(shù)期護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。本研究針對圍術(shù)期低溫的產(chǎn)生機(jī)制設(shè)計(jì)了相應(yīng)的干預(yù)措施，結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)中低體溫發(fā)生率、術(shù)后麻醉清醒時(shí)間、術(shù)中出血量明顯低于對照組，充分說明綜合保溫措施的效果是顯著的。

綜上所述，胸腔鏡輔助下伴重癥肌無力胸腺瘤切除術(shù)圍術(shù)期的術(shù)中低體溫現(xiàn)象必須引起重視，本課題設(shè)計(jì)實(shí)施的綜合保溫措施是有效和確切，易于實(shí)行的，可顯著提高胸腔鏡胸腺瘤病人術(shù)中護(hù)理質(zhì)量和術(shù)后的回復(fù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013：365-370.

[2]王衛(wèi)，魏東寧.胸腺瘤相關(guān)重癥肌無力發(fā)病的免疫學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，38（7）：606-610.

[3]黎曉燕，陳長升，蘇麗華，等.平臥分腿位下經(jīng)劍突入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)的效果觀察[J].護(hù)理進(jìn)修雜志，2017，32（12）：1142-1143.

[4]MukaidaT，AndouA，DateH，etal.Thoracoscopicoperationforsecondarypneumothoraxunderlocalandepiduralanesthesiainhigh-riskpatients[J].AnnThoracSurg，1998，65（4）：924-926.

[5]楊秀琳，王春梅.圍術(shù)期輕度低體溫及其護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2009，23（6C）：1599.

[6]羅俊.術(shù)中低體溫的護(hù)理進(jìn)展[J].臨床護(hù)理雜志，2013，1（12）：49-52.