脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展

霍永超 徐尚勝 王春偉

摘要：脊柱結(jié)核是最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，約占骨結(jié)核的50%，占全部結(jié)核的3-5%。其中尤以胸腰椎結(jié)核多見(jiàn)，就診時(shí)多已出現(xiàn)較明顯的腰背部痛或出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。此時(shí)結(jié)核桿菌已侵蝕了多個(gè)椎體，并已造成嚴(yán)重的椎體破壞、椎體畸形、脊髓壓迫，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：脊柱結(jié)核;微創(chuàng)治療;研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）06-209-02;

目前對(duì)于脊柱結(jié)核的治療方法主要有保守治療、傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)等，若無(wú)并發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，早期可行保守治療或行微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)相比傳統(tǒng)術(shù)式恢復(fù)快、療效確切、圍手術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，當(dāng)然在整個(gè)治療過(guò)程中系統(tǒng)化療是關(guān)鍵。隨著微創(chuàng)技術(shù)在脊柱結(jié)核治療中不斷深入，為脊柱結(jié)核開(kāi)辟了新的路徑，本文對(duì)其做一綜述。

1.研究進(jìn)展

1.1發(fā)展現(xiàn)狀

目前，對(duì)于脊柱結(jié)核的治療已發(fā)展到微創(chuàng)手術(shù)方法，因此，應(yīng)用微創(chuàng)的方法來(lái)治療脊柱結(jié)核是未來(lái)發(fā)展要求。

1.2 脊柱結(jié)核微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展概況

脊柱結(jié)核的微創(chuàng)治療在我國(guó)作為一種新興技術(shù)。與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)相比較，具有并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血減少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)外的學(xué)者已取得了一定的成果。詹世強(qiáng)等用微創(chuàng)小切口Synframe牽開(kāi)技術(shù)，經(jīng)前路三維直視重建穩(wěn)定性，同時(shí)經(jīng)后路小切口可徹底的病灶清除、減壓。張宏其等對(duì)結(jié)核病患者經(jīng)后路微創(chuàng)切口對(duì)胸椎結(jié)核冷膿腫、死骨清除并植骨融合，椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，降低由手術(shù)暴露的損傷，且也能得到確切的臨床療效。Zheng等認(rèn)為微創(chuàng)治療是外科手術(shù)發(fā)展的必然，對(duì)兒童脊柱結(jié)核的治療予以重點(diǎn)研究，積極合理的早期微創(chuàng)技術(shù)，兒童脊柱結(jié)核復(fù)雜的脊柱畸形可以有效地降低致殘、致畸率。Ito等通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核性椎間盤(pán)炎患者，經(jīng)后外側(cè)內(nèi)鏡清除術(shù)和灌洗術(shù)，結(jié)合寒性膿腫的穿刺和引流，術(shù)后疼痛明顯緩解，結(jié)果支持早期結(jié)核性椎間盤(pán)炎微創(chuàng)治療是一種能迅速緩解疼痛和解除神經(jīng)壓迫癥狀的有效方法。1993年P(guān)ombo首次報(bào)道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮引流術(shù)式（PCD）治療了腰大肌膿腫及髂腰肌膿腫，臨床效果好，對(duì)耐藥傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)差和一般狀況差的老年患者是另一種治療選擇。藥物持續(xù)灌洗國(guó)外報(bào)道較少，國(guó)內(nèi)張西峰等報(bào)道微創(chuàng)方法提高病灶內(nèi)藥物濃度治療脊柱結(jié)核，微創(chuàng)組全部達(dá)到臨床療效滿意。目前，微創(chuàng)技術(shù)仍存在局限性，對(duì)術(shù)者的水平和醫(yī)院硬件上要求高，患者及術(shù)者易發(fā)生輻射暴露，術(shù)后形成竇道的風(fēng)險(xiǎn)較大，雖然應(yīng)用范圍相對(duì)小，但只要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥并合理操作，必然能給患者創(chuàng)造出更好的治療方式。

1.3 脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療的目標(biāo)

對(duì)于具體的微創(chuàng)術(shù)式，根據(jù)病情可以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療方案。微創(chuàng)技術(shù)不一定犧牲神經(jīng)的壓迫釋放和脊柱穩(wěn)定性為代價(jià)，也不能追求徹底清創(chuàng)盲目擴(kuò)大切除范圍。因此在術(shù)中盡可能多的保留正常骨組織，減少創(chuàng)傷和疼痛，利于術(shù)后康復(fù)。研究者總結(jié)了脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療的主要目標(biāo)：1）清除結(jié)核寒性膿腫、死骨等病灶;2）控制感染進(jìn)一步加重;3）保護(hù)和恢復(fù)神經(jīng)功能;4）糾正或預(yù)防脊柱畸形;5）重建脊柱穩(wěn)定性。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和不斷研究，脊柱結(jié)核的微創(chuàng)治療理念也不斷滲透到各個(gè)方面，然而，對(duì)于徹底病灶清除的范圍未達(dá)到統(tǒng)一。脊柱穩(wěn)定性重建是通過(guò)植骨內(nèi)固定來(lái)完成，現(xiàn)在普遍性內(nèi)固定，可防止椎體滑脫、吸收，同時(shí)矯正脊柱后凸畸形。

2.脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥

2.1手術(shù)適應(yīng)癥

正確掌握脊柱結(jié)核微創(chuàng)技術(shù)的適應(yīng)癥和熟練的手術(shù)操作，是取得良好臨床療效的基礎(chǔ)，張西峰等總結(jié)了微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核適應(yīng)范圍：1）單純的椎體內(nèi)結(jié)核;2）脊柱結(jié)核病患者開(kāi)放性手術(shù)后，竇道形成;3）輕度神經(jīng)壓迫癥狀;4）胸椎結(jié)核患者神經(jīng)功能Frankel分級(jí)在C級(jí)以下（含C級(jí)）;5）不能耐受大手術(shù)脊柱結(jié)核患者;6）脊柱結(jié)核伴有冷膿腫，并形成腔內(nèi)病變，無(wú)明顯脊髓神經(jīng)壓迫癥狀的結(jié)核病患者。但對(duì)于CT或MRI測(cè)量顯示椎管骨性壓迫、存在明顯的后凸畸形，需要傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)完成，達(dá)到徹底減壓和矯正畸形。由于臨床的病例復(fù)雜和特殊性，對(duì)適應(yīng)癥的把握也面臨很多困惑。隨著器械和技術(shù)的迅速發(fā)展，滿足各種脊柱結(jié)核的微創(chuàng)治療將繼續(xù)擴(kuò)大。手術(shù)時(shí)機(jī)的把握上，若存在椎旁膿腫，神經(jīng)脊髓受壓明顯或截癱時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)，其他的情況可在全身癥狀減輕后擇期手術(shù)，國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為血沉小于60mm/h，但血沉高低只是表現(xiàn)出中毒、感染的輕重，不是限制手術(shù)的指標(biāo)。

2.2手術(shù)禁忌癥

通過(guò)文獻(xiàn)的查閱與臨床總結(jié)，我國(guó)研究者將脊柱結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)禁忌癥總結(jié)如下：1）患者活動(dòng)性結(jié)核或其他器官嚴(yán)重功能障礙疾病，合并椎管內(nèi)其他嚴(yán)重疾病，如腫瘤等;2）全身中毒癥狀、嚴(yán)重貧血，不能耐受手術(shù);3）心臟衰竭。嚴(yán)重心絞痛并在3月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死，心功能III級(jí)并嚴(yán)重室性心律失常;4）不能耐受單肺通氣，有慢性阻塞性肺疾病或肺間質(zhì)纖維化，肺功能第1s呼吸量（FEV1）<1000ml;5）手術(shù)區(qū)既往有手術(shù)史或膿胸史，由于各種原因，氣管和支氣管?chē)?yán)重畸形，嚴(yán)重的胸膜黏連;6）明顯精神障礙或孕婦，年齡因素?zé)o法耐受手術(shù)等。

3.手術(shù)方式探討

微創(chuàng)手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病灶部位、椎體破壞程度、椎管累及程度、膿腫的部位大小、個(gè)體化選擇手術(shù)，選擇直達(dá)病灶且最為熟悉的手術(shù)方式。

大量臨床資料收集分析，脊柱結(jié)核在椎體及椎間隙常為好發(fā)部位，選擇前路手術(shù)入路。對(duì)于發(fā)生在脊柱附件上的結(jié)核，后路更容易清除病灶，在感染控制中發(fā)揮顯著的作用。微創(chuàng)手術(shù)目前主要有以下的方式：1）CT引導(dǎo)下結(jié)核病灶穿刺、置管、灌洗、引流;2）鼻腔鏡、胸腹腔鏡技術(shù)下手術(shù)治療;3）經(jīng)皮椎間孔鏡下病灶清除術(shù);4）在小切口下行結(jié)核病灶清除、置管、灌洗引流;5）胸腰椎結(jié)核經(jīng)皮穿刺病灶清洗術(shù)。不管選擇何種微創(chuàng)治療，均以有效的抗結(jié)核治療為前提。

4.展望

微創(chuàng)作為傳統(tǒng)手術(shù)的重要補(bǔ)充，介于保守和開(kāi)放手術(shù)之間的橋梁，經(jīng)過(guò)不斷研究，取得了良好的臨床療效和患者的認(rèn)可，而且有效的降低醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)劉劍等一項(xiàng)調(diào)查研究表明脊柱結(jié)核的微創(chuàng)治療患者的滿意度高于開(kāi)放手術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)值得臨床中推廣，但仍存在局限性，對(duì)具有顯著脊髓神經(jīng)壓迫及嚴(yán)重脊柱畸形癥狀則不適用，微創(chuàng)技術(shù)可增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)后術(shù)后感染的危險(xiǎn)，缺乏長(zhǎng)期療效觀察，因此必須經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)及臨床反復(fù)試驗(yàn)、前瞻性長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果才能被肯定。在深入研究中必須嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，精心準(zhǔn)備防護(hù)措施來(lái)避免術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。

微創(chuàng)治療不斷吸引著醫(yī)務(wù)工作者的探索，需更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、掌握及利用好脊柱微創(chuàng)技術(shù)，使微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)充分體現(xiàn)出來(lái)，定會(huì)給脊柱結(jié)核患者帶來(lái)更好的治療效果。

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