40例大于75歲急性心梗患者溶栓的安全性

范海娜

[摘要]目的：加強國內(nèi)基層醫(yī)院對急性胸痛的鑒別診斷流程的規(guī)范化以及急性冠狀動脈綜合征治療的安全性。方法：通過心電信息與網(wǎng)絡傳輸技術，以三級診療模式救治急性胸痛患者管理體系進行推廣示范，實現(xiàn)急性冠脈綜合征（ACS）的規(guī)范化管理。以建立區(qū)縣醫(yī)院胸痛中心為核心，帶動二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院共同建立在冠心病防治方面的醫(yī)聯(lián)體，提高廣大醫(yī)務人員冠心病的防治水平。結果：通過積極推動不具備急診PCI條件的醫(yī)院，開展就地30分鐘內(nèi)溶栓治療，讓急性心肌梗死患者溶栓成功率升高，死亡率致殘率下降，減少醫(yī)療費用，病人獲益最大。結論：通過三級醫(yī)院培養(yǎng)一批區(qū)縣級醫(yī)院的心血管專家團隊，讓胸痛患者在區(qū)縣救治有技術保障，提高各級醫(yī)院醫(yī)生對急性胸痛的診斷與鑒別診斷水平，建立胸痛中心的區(qū)縣，轄區(qū)內(nèi)社區(qū)居民、農(nóng)民對急性胸痛的認識水平顯著提高。

[關鍵詞]心電信息與網(wǎng)絡傳輸技術：急性冠脈綜合征;三級醫(yī)聯(lián)體

[中圖分類號]R542.22[文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）07-0204-02

急性胸痛是急診科常見的就診癥狀，涉及到多個器官系統(tǒng)疾患，常見的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等，快速、準確鑒別診斷是急診處理的難點和重點。目前國內(nèi)基層醫(yī)院對急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程，急性冠狀動脈綜合征治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應用不合理，浪費嚴重，誤診、致殘和病死率高，醫(yī)療糾紛多，醫(yī)療質量管理難度較大，是醫(yī)療衛(wèi)生工作中特別要重視和加強的焦點之一。早期識別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠期預后。

目前全球各國研究均顯示，胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時間，降低急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治療時間，改善了患者健康相關生活質量和就診滿意度。我院作為基層醫(yī)院，利用現(xiàn)代通訊信息技術，構建了國內(nèi)有特色的基層胸痛中心，并組建區(qū)域協(xié)同遠程胸痛急救網(wǎng)。實現(xiàn)胸痛中心專家對遠程急救現(xiàn)場的具體診療指導，以提高遠程或基層搶救成功率。該技術的應用已改變了院前急救的概念，提高各級醫(yī)院醫(yī)生對急性胸痛的診斷與鑒別診斷水平，以及轄區(qū)內(nèi)社區(qū)居民、農(nóng)民對急性胸痛的認識水平顯著提高。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機選取40例大于75歲急性心肌梗死患者進行為期1年的隨訪，患者入選標準：有高血壓病史3年，最高血壓：170/100mmHg，目前口服“硝苯地平控釋片30mg qd”降壓，血壓控制可。糖尿病病史2+年，目前口服“格列美脲、二甲雙胍”降血糖，未正規(guī)監(jiān)測。溶栓適應癥：1.持續(xù)性胸痛≥半小時，含服硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)>0.1m V、胸導>0.2m v。3.發(fā)病≤6小時者。4.若患者來院時已是發(fā)病后6-12小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。5.年齡≤75歲。75歲以上的高齡AMI患者，應根據(jù)梗塞范圍，患者一般狀態(tài)，有無高、等因素，因人而異慎重選擇。溶栓禁忌證：①兩周內(nèi)有活動性出血（胃腸道潰瘍、咯血等），做過內(nèi)臟手術、活體組織檢查，有創(chuàng)傷性心肺復蘇術，不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。②高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍≥21，3/13.3k Pa（160/100mm Hg）者。③高度懷疑有夾層動脈瘤者。④有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，>6小時至半年內(nèi)有缺血性腦卒中（包括TIA）史。⑤有出血性視網(wǎng)膜病史。⑥各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。⑦嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。根據(jù)患者年齡將其分為試驗組與參照組，其中試驗組為年齡大于75歲的患者40例，男女比例為21：19，平均年齡為（79.7±2.7）歲。參照組年齡在65-75歲間，男女比例為22：18，平均年齡為（70.1±2.9）歲。

1.2研究方法

1.2.1技術路線：（1）研究制定適合萬盛經(jīng)開區(qū)及其周邊區(qū)域急性胸痛的救治流程。注冊登記急性胸痛患者首診在各級醫(yī)院（二級、一級、社區(qū)醫(yī)院）從發(fā)病至明確診斷、ACS規(guī)范治療各節(jié)點準確時間，以及治療方式、轉歸、轉院等。分析ACS救治延遲原因，不斷完善胸痛救治流程。（2）選取5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和l家社區(qū)醫(yī)院為萬盛經(jīng)開區(qū)人民醫(yī)院的網(wǎng)絡醫(yī)院，在急診120和網(wǎng)絡醫(yī)院廣泛開展急診胸痛知識和心電技術培訓，并配備遠程心電采集和傳輸設備。（3）在萬盛經(jīng)開區(qū)人民醫(yī)院成立非PCI醫(yī)院胸痛中心，建立心電信息網(wǎng)絡平臺，24小時接收全院及各級醫(yī)院急性胸痛患者實時傳輸?shù)男碾娦畔ⅲ尚膬?nèi)科主治醫(yī)師或專家及時診斷、分診、指導治療。（4）依靠重醫(yī)心血管疾病專家培養(yǎng)萬盛經(jīng)開區(qū)人民醫(yī)院的心內(nèi)科專家團隊，讓本地區(qū)急性胸痛患者有技術保障。每年參加中國胸痛中心總部關于胸痛中心建設培訓會議2次，組織在本院舉行由省市級心內(nèi)科專家講授ACS指南、冠心病診治進展方面學術大型會議2次。（5）萬盛經(jīng)開區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科專家分別到各個醫(yī)院舉行急診胸痛綠色通道和心肺復蘇培訓、胸痛知識培訓，參會人員有醫(yī)護人員、后勤人員、保安保潔人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等。全年到基層共計培訓12次。（6）制作胸痛中心建設培訓資料，編寫《胸痛中心創(chuàng)建歷程》書籍1部，分上下兩冊。（7）通過義診、講座提高大眾冠心病防治知識，制作STENMI患者從發(fā)病至血管再通搶救過程宣傳視屏l部。

1.2.2治療方法：所有患者經(jīng)臨床檢驗均已確診為心梗，首先負荷阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg。予以普通肝素4000U靜推，1000U/h靜滴維持，使Am維持1.5-2.0倍（50-70S）;我科選擇的是第三代特異性溶栓藥：尿激酶原（普佑克）溶栓方法：NS10ml+尿激酶原20mg靜推（<3分鐘），NS90ml+尿激酶原30mg靜滴（<30分鐘），即使年齡大于75均為全量使用。對于患者胸悶、胸痛明顯緩解，復查心電圖提示ST段較前回落>50%，出現(xiàn)再灌注心律失常，復查心肌酶譜酶峰提前;考慮溶栓再通;但冠脈造影是金標準。

1.3統(tǒng)計學方法：使用SPSSl8.0處理數(shù)據(jù)，并進行差異性分析。計量資料使用%表示，利用x進行驗證，計量數(shù)據(jù)用方差t標準差（x±s）表示，利用t檢驗。數(shù)據(jù)進行比較，顯著性差異很明顯（P<0.05），統(tǒng)計學意義也很明顯。

2 結果

通過積極推動不具備急診PCI條件的醫(yī)院，開展就地30分鐘內(nèi)溶栓治療，讓急性心肌梗死患者溶栓成功率升高，死亡率致殘率下降，減少醫(yī)療費用。本研究結果顯示：試驗組患者患病率顯著高于參照組，但具有吸煙史的患者患病率小于參照組，且參照組白細胞計數(shù)以及心率顯著優(yōu)于試驗組，兩組患者治療結果比較，試驗組患者致殘率和死亡率比參照組高，但無顯著差異（P>0.05）。兩組患者均為明顯并發(fā)癥，隨訪觀察一年，無心律失常、心功能不全、猝死等并發(fā)癥增加。詳見表1.

3 討論

重慶市作為一個人口超過一億的大城市，大多數(shù)醫(yī)院對急性冠脈綜合癥的診治缺乏科學的規(guī)范流程，能進行PCI醫(yī)院少，多集中在主城區(qū)或人口眾多的區(qū)縣，而大多數(shù)區(qū)縣醫(yī)院均不能進行PCI，而且路途遠，轉運至能行PCI醫(yī)院已超過了最佳治療時間。本院作為基層醫(yī)院，利用現(xiàn)代通訊信息技術，構建了國內(nèi)有特色的基層胸痛中心，并組建區(qū)域協(xié)同遠程胸痛急救網(wǎng)。顯著提高了提高各級醫(yī)院醫(yī)生對急性胸痛的診斷與鑒別診斷水平和搶救成功率，在本次研究中，通過積極推動不具備急診PCI條件的醫(yī)院，開展就地30分鐘內(nèi)溶栓治療，讓急性心肌梗死患者溶栓成功率升高，死亡率致殘率下降，減少醫(yī)療費用。本研究結果顯示：試驗組患者患病率顯著高于參照組，但具有吸煙史的患者患病率小于參照組，且參照組白細胞計數(shù)以及心率顯著優(yōu)于試驗組，兩組患者治療結果比較，試驗組患者致殘率和死亡率比參照組高，但無顯著差異（P>0.05）。兩組患者均為明顯并發(fā)癥，隨訪觀察一年，無心律失常、心功能不全、猝死等并發(fā)癥增加。所以，該種方法值得大力推廣。