一例有抑郁傾向的心理咨詢報告

左韻

摘要：來訪者是一名因心理疾病休學而后復學的學生，復學時來訪者原班級同學都已經(jīng)參加企業(yè)實踐，該生復學時強烈要求跨系轉(zhuǎn)專業(yè)重新開始。復學半年后，來訪者原班級同學返校參加畢業(yè)典禮，來訪者擔心遇到原班級同學，而精神恍惚情緒低落，并伴隨有失眠癥狀，通過會談法和認知治療法，經(jīng)過五次咨詢及一年的隨訪，來訪者的焦慮情緒得以緩解，改變了對自己病史的認知，能夠接納自己，并建立了正確的生活態(tài)度和生活方式。

關(guān)鍵詞：精神恍惚;情緒低落;失眠厭食;認知行為療法

一、基本信息

1、當事人信息：

姓名：小C，性別：女，年齡：23歲，出生地：河北石家莊某鄉(xiāng)村，家庭狀況：家中三代同堂，爺爺為當?shù)匦W校長，父母皆是農(nóng)民，哥哥在北京打工。該生為2014級學生，開學后第二學期因心理問題休學，2016年根據(jù)首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院開具的證明建議該生嘗試復學，復學后學生本人強烈要求轉(zhuǎn)學院更換專業(yè)，并成功復學到新學院和專業(yè)。

2、來訪者主訴：2017年5月當事人主動找本人尋求幫助，見面后當事人第一句話說：“老師我要發(fā)病了”。來訪者說自己心情低落，緊張害怕，吃不下飯，睡不著覺，很怕自己再瘋掉。

來訪者個人陳述：我來自河北農(nóng)村，爺爺是小學校長，爺爺對子孫要求都很高，希望能從學習文化中找到出路，可惜父親小學畢業(yè)就不想繼續(xù)學業(yè)，最后在老家承包土地做了農(nóng)民，爺爺非常失望，把希望寄托在孫輩身上。哥哥從小不愛學習，我的成績卻非常好，爺爺特別疼愛我，覺得我一定能上大學?？墒俏腋呖际Ю?，爺爺非常難過，為了逃避爺爺?shù)闹肛?，高三暑假我一直在外打工賺取學費，不想給家里增加負擔，立志要專升本，完成爺爺?shù)男脑浮Ｔ诒本┐蚬さ娜兆雍苄量?，過程中我經(jīng)常感覺心情低落，全身疼痛，開學之后情況越發(fā)嚴重，后來哥哥來學校看我，帶我去看病，醫(yī)生全面檢查后找不到病因，建議我到精神科看看，這才診斷出我有心理問題。原來班級的同學都知道我生過病，現(xiàn)在他們要回來了，大家都會知道我得過精神病。

3、咨詢師的觀察

來訪者面部表情刻板，說話的語速很快，說起話來滔滔不絕，重復講述自己的成長經(jīng)歷，以及爺爺對自己的期望和自己如何讓爺爺失望了，語調(diào)平緩，卻一直哭泣，對咨詢師很有禮貌。

二、問題評估和診斷

1、心理測驗結(jié)果：

（1）EPQ量表測試結(jié)果

個性特征分析：

情緒不穩(wěn)定（典型型）：焦慮，緊張，易怒，往往又有抑郁，睡眠不好，患有各種身心障礙，情緒過分，對各種刺激反應過于激烈，情緒激發(fā)后很難平復下來，由于強烈的情緒反應而影響了他的正常適應，不可理喻，可能走上危險道路，在于外向結(jié)合時，這種人是容易冒火的，，以至激動，進攻，概括的說，是一個緊張的人，好報偏見，以致錯誤。

（2）E/N關(guān)系圖測驗結(jié)果：膽汁質(zhì)傾向（外向，情緒不穩(wěn)定）。

（3）癥狀自評量表（SCL-90）結(jié)果分析：

測試結(jié)果：

總分：208 總均分：2.3 陰性項目數(shù)：31 陽性項目數(shù)：59

陽性癥狀均分：3.0

因子分：

軀體化：1.3 ?強迫癥狀：2.6 人際關(guān)系敏感：3.2 ?抑郁：2.8 ?焦慮：2.9 ? ? ? ? 敵對：2.2 ?恐怖：2.2 ? ? ?偏執(zhí)：1.7 ? ? ?精神病性：2.3 ? ? 其它：1.4

總分解釋：輕度心理障礙，以上10項數(shù)值中7項高于正常人上限。其中強迫癥狀，人際關(guān)系敏感以及抑郁、焦慮因子明顯高于正常人數(shù)值。

（4）抑郁自評量表（SDS）結(jié)果分析：

粗分：48 標準分：60

結(jié)果解釋：根據(jù)SDS問題回答，目前可能存在輕微到輕度的抑郁癥狀。常見的表現(xiàn)有容易疲勞，注意力不集中、興趣減退、睡眠質(zhì)量下降、心情壓抑、情緒不高、靈活性降低、幽默感減退、容易猶豫不決和不知所措。

突出臨床癥狀主要表現(xiàn)為：1、抑郁心境 2、晨重夜輕 3、哭泣 6、性興趣減退 10、易疲勞 16、決斷困難 17、無用感 18、生活空虛感

建議注意心理保健，必要時也可以尋求臨床心理專家的幫助，進行心理咨詢。

2、診斷依據(jù)：

（1）建議來訪者接受醫(yī)院的身體檢查，結(jié)果顯示來訪者身體健康狀況良好，排除器質(zhì)性病變的可能性。

（2）來訪者對此次情緒波動及相關(guān)癥狀有清晰的描述和認知能力，以緊張、擔憂為主，來訪者有自知力并且主動求醫(yī)，因此排除精神病性問題;

（3）鑒于來訪者的心理沖突類型與現(xiàn)實處境有直接聯(lián)系，且有明顯的道德性質(zhì)，來訪者的心理沖突類型屬于常形，由此排除精神病性問題。

（4）來訪者只對特定具體事件有情緒波動，未泛化;

（5）來訪者意識到自己情緒發(fā)生波動后一周內(nèi)主動尋求心理咨詢幫助，對其生理和社會功能未產(chǎn)生明顯影響。

（6）依據(jù)心理測驗結(jié)果，顯示為輕度抑郁;

根據(jù)以上依據(jù)判斷：來訪者屬于一般性心理問題，有抑郁傾向。

三、簡要分析

（一）成因分析：

1、生活事件：畢業(yè)季，原14級在外企業(yè)實踐學生返校（原同班同學）參加畢業(yè)典禮。來訪者認為原同班同學皆知其患有心理疾病而害怕遇見原來同學。這種擔心引發(fā)了焦慮甚至恐懼，讓來訪者回憶起兩年前生病的種種癥狀，并擔心自己再次復發(fā)。

2、成長史：根據(jù)來訪者敘述，來訪者從小由爺爺撫養(yǎng)長大，爺爺是村里小學校長，而父親母親都是文化程度較低的農(nóng)民，哥哥也很早輟學到北京打工，爺爺對來訪者教育嚴格，寄予厚望。來訪者小學初中學習優(yōu)異，但卻在高考中失利，令爺爺十分失望。該生自高考之后無法面對爺爺，非常自責。來訪者家境并不富裕，自高考結(jié)束后，來訪者自行出去打工掙取學費和生活費，力求不再為家庭添加任何經(jīng)濟負擔。（在后續(xù)的咨詢中來訪者不斷的重復自己的家庭狀況和成長歷史，說明原生家庭對來訪者影響很深，特別是高考失利讓爺爺失望這件事讓來訪者耿耿于懷。）

3、來訪者的個性：通過與來訪者和所在班級輔導員的溝通，得知來訪者是一位彬彬有禮、規(guī)范自律的學生。來訪者自復學到新班級之后學習認真，積極進取，自我要求較高，目標明確，與班級同學相處融洽，來訪者很珍惜這樣一個重新開始的機會，也很擔心自己的病史會影響到當下的生活，所以一直刻意回避原班級的老師和同學。

4、來訪者精神狀態(tài)、身體和社會功能

（1）精神狀態(tài)

表情呆板，流淚不止，語言流暢，語速較快，衣著整齊，有主動求助動機。

（2）身體狀況

近期有厭食、失眠情況，家庭無精神病史。

（3）社會功能

學習精力減弱，上課無法集中注意力，對外界事物的興趣下降，與同學交往正常，但宿舍室友意識來訪者近期異常。

（二）咨詢目標

（1）幫助來訪者克服當前危機。

幫助求助者調(diào)節(jié)心情，調(diào)整心態(tài)，想辦法應對當前危機。幫助來訪者盡量避免與原班級同學接觸。

（2）幫助來訪者解決具體的困擾。

在咨詢過程中，來訪者描述了四項具體的困擾：1、現(xiàn)班級同學知道自己的病史;2、家境困難不能繼續(xù)完成學業(yè);3、想要專升本，英語四級無法通過影響升學;4、抗抑郁的藥昂貴還有副作用，但是不吃又怕不能控制病情。

（3）了解自己的情緒狀態(tài)，有效調(diào)節(jié)不良情緒。

（4）幫助來訪者改變錯誤的認知模式，真正接納自己。

來訪者一直用“我不想再失心瘋”來描述自己的病史，來訪者從內(nèi)心深處不想提及自身的病史，說明來訪者對當時生病的自己厭惡甚至鄙夷。并且有明顯的錯誤認知，認為自己得過病，別人會用異樣的眼光看待自己，所以咨詢師將運用認知療法幫助來訪者改變錯誤認知，真正接納自己。

（三）咨詢策略

來訪者的情況符合抑郁的一般模型（Hofmann，2014）（如下圖），根據(jù)圖示，幫助來訪者找出刺激事件，改變對來訪者對自我的負面評價以及對錯誤信息的關(guān)注（認知），從而達到幫助來訪者接納自己，正確認知世界，積極面對生活的目標。

（四）干預計劃

通過與來訪者的溝通，擬定咨詢五次，由于來訪者的情緒波動由具體應激事件造成，所以咨詢師與來訪者在每次見面談后根據(jù)來訪者的需要決定下一次面談時間，另外，來訪者可在需要時聯(lián)系咨詢師約定見面時間，此次案例使用的主要方法是面談法和認知行為療法。

四、過程記錄：

第一次咨詢：

時間：2017年5月 17日

目標：建立咨訪關(guān)系。

過程：通過談話，收集來訪者的個人信息和臨床資料，了解來訪者求助的目的和原因，以來訪者自述為主，根據(jù)來訪者的陳述以及心理自評如癥狀自評量表（SCL-90）和抑郁自評量表（SDS）等做出初步的問題判斷。

第二次咨詢：

時間：2017年5月22日（畢業(yè)典禮學生返校前一天）

目標：了解這兩天來訪者的情況，找出當前引發(fā)來訪者焦慮緊張的原因，并有針對性的幫助來訪者減緩當前焦慮，商量出應對方法。

過程：通過會談了解來訪者當前最擔心的問題，幫助來訪者緩解緊張和焦慮的情緒，協(xié)助來訪者暫時回避焦慮源。

第三次咨詢：2017年5月24日

目標：進一步探討引發(fā)來訪者情緒波動的原因。

過程：找出困擾來訪者的因素，幫助來訪者對癥下藥，解開癥結(jié)。

第四次咨詢：2017年6月21日

目標：加深咨詢關(guān)系，檢驗上次咨詢指定計劃的事實情況，指出來訪者存在的不合理認知，并介紹認知行為療法基本理論模型。

過程：談話法、認知療法

第五次咨詢：2017年7月2日

目標：了解來訪者的近況，結(jié)束與鞏固咨訪關(guān)系。

過程：與來訪者針對最初的咨詢目標、咨詢方法以及咨詢過程進行回顧總結(jié)，鼓勵來訪者接納自己的病史，積極面對未來。

五、效果與反思

效果：第四次咨詢之后，小C把自己的病情透露給了同宿舍最要好的朋友，這位同學告訴小C自己早就發(fā)現(xiàn)小C最近很奇怪，也對她有過這方面的猜想。小C看到自己的朋友很坦然的接受了自己的病，非常高興，覺得被人知道自己生過病也不是那么的可怕。最后一次咨詢之后，咨詢師與來訪者進行了近一年的隨訪，期間通過微信和通話方式得知來訪者能夠在實習單位安心工作，并未出現(xiàn)過之前情緒低落、厭食、失眠的癥狀，與同事相處融洽，感覺自己思路清晰，養(yǎng)成了健身和閱讀的好習慣，在工作中找到了奮斗的目標。

最新跟蹤回訪：咨詢結(jié)束距現(xiàn)在已經(jīng)超過一年的時間，本人和小C一直保持聯(lián)絡，小C目前就職于一家輔導培訓機構(gòu)，生活規(guī)律，保持著健身的生活習慣，身邊有三五談得來的好友，未再發(fā)病。

反思：

1）由于經(jīng)驗不足，在咨詢初期不能確定來訪者病因的情況下，安排來訪者做了過多的心理測試，根據(jù)來訪者當下反應判斷，可能當時給來訪者造成了困擾或反感，應當靈活處理，重新安排測試時間。

2）前兩次咨詢更多的是頭疼醫(yī)頭腳疼醫(yī)腳，把過多的精力花費在為來訪者解決具體困擾上。

（上海城建職業(yè)學院）