初發(fā)腦卒中后構(gòu)音障礙的中醫(yī)針刺、言語訓(xùn)練聯(lián)合電刺激干預(yù)效果

段紅莉 張中平 許秀江 潭耀

摘要目的：探討初發(fā)腦卒中后構(gòu)音障礙（PSD）的中醫(yī)針刺、言語訓(xùn)練聯(lián)合電刺激干預(yù)效果。方法：選取2016年9月至2017年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院收治的初發(fā)PSD患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例，對(duì)照組給予中醫(yī)針刺、言語訓(xùn)練干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上給予電刺激干預(yù)，比較2組Frenchay構(gòu)音障礙分級(jí)、干預(yù)效果、生命質(zhì)量。結(jié)果：觀察組和對(duì)照組干預(yù)后Frenchay構(gòu)音障礙分級(jí)明顯高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后Frenchay構(gòu)音障礙分級(jí)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組干預(yù)有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組和對(duì)照組干預(yù)后生命質(zhì)量量表（WHQQL100）評(píng)分明顯高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后WHOQOL100評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：中醫(yī)針刺、言語訓(xùn)練聯(lián)合電刺激干預(yù)可有效改善初發(fā)PSD患者構(gòu)音障礙癥狀，有利于提高患者的干預(yù)效果及生命質(zhì)量，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞初發(fā);腦卒中后構(gòu)音障礙;中醫(yī)針刺;言語訓(xùn)練;電刺激;干預(yù)效果

中圖分類號(hào)：R246;R255.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.01.039

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的急性腦血管疾病，又稱中風(fēng)[8]，好發(fā)于老年人，臨床表現(xiàn)為頭部常見障礙、意識(shí)混亂、機(jī)體活動(dòng)不協(xié)調(diào)等癥狀，而腦卒中后構(gòu)音障礙（Poststroke Dysarthria，PSD）是腦卒中后常見并發(fā)癥，可引起患者發(fā)音不準(zhǔn)、構(gòu)音不清、語調(diào)及語速異常、鼻音過重等癥狀，嚴(yán)重影響正常生活和社會(huì)交往[12]。目前，治療PSD主要通過傳統(tǒng)的中醫(yī)針刺和言語訓(xùn)練，可使患者逐漸恢復(fù)溝通功能，但由于療效單一，部分頑固患者無顯著療效[34]。而有研究顯示，低頻電刺激是一種新型的物理治療方式，其操作簡(jiǎn)單、方便，通過電流刺激可有效改善肌肉功能，但有關(guān)該療法對(duì)腦卒中構(gòu)音障礙的應(yīng)用較少，同時(shí)聯(lián)合中醫(yī)針刺、言語訓(xùn)練一同治療的應(yīng)用更是少見[5]。對(duì)此，本研究通過聯(lián)合上述三者療法干預(yù)初發(fā)PSD，探討其對(duì)初發(fā)PSD的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2016年9月至2017年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院收治的初發(fā)PSD患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。觀察組中男29例，女21例，年齡55～70歲，平均年齡（62.54±5.57）歲，體重指數(shù)19.06～30.40 kg/m2，平均體重指數(shù)（24.21±4.06）kg/m2，病程1～7 d，平均病程（3.54±1.25）d，吸煙史22例，無吸煙28例，腦梗死36例，出血14例，對(duì)照組中男26例，女24例，年齡57～75歲，平均年齡（64.41±5.66）歲，體重指數(shù)19.08～30.39 kg/m2，平均體重指數(shù)（24.18±4.07）kg/m2，病程2～8 d，平均病程（4.24±1.19）d，吸煙史23例，無吸煙27例，腦梗死39例，腦出血11例，2組在性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、病程、卒中類型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：20160723）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)1）經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查證實(shí)為初發(fā)PSD[6]，2）無精神病病史，3）舌肌運(yùn)動(dòng)困難，舌體歪斜等癥狀，4）患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)1）院前1個(gè)月有糖皮質(zhì)激素、免疫、抗炎、抗凝等治療史，2）合并其他血液性疾病，3）有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病，4）拒絕或終止本次研究者。

1.4治療方法

對(duì)照組給予中醫(yī)針刺、言語訓(xùn)練干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上給予電刺激干預(yù)。

1.4.1中醫(yī)針刺方案選擇水溝、內(nèi)關(guān)、通里、合谷等穴位標(biāo)記并給予常規(guī)消毒，采用一次性針灸針給予水溝穴向上斜刺0.3～0.5 cm，內(nèi)關(guān)、通里、合谷等穴位直刺1.5～2.0 cm，運(yùn)針后以針感向上臂傳導(dǎo)為佳，捻轉(zhuǎn)頻率為100次/min，持續(xù)60～120 s，每10 min行針1次，行針3次，共30 min，2次/d，干預(yù)療程為1個(gè)月。

1.4.2言語訓(xùn)練方案根據(jù)經(jīng)Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)量表確定患者的構(gòu)音障礙問題后采用1對(duì)1的訓(xùn)練方式，遵從運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練、表達(dá)訓(xùn)練的步驟開展，在發(fā)音的順序上應(yīng)遵循由易到難的原則，具體訓(xùn)練方法包括：1）松弛訓(xùn)練：2）呼吸訓(xùn)練;3）唇、舌、頜、腭的訓(xùn)練;4）單純發(fā)音練習(xí);5）辨音及錯(cuò)音糾正訓(xùn)練;6）韻律訓(xùn)練。1次/d，20 min/次，療程為1個(gè)月。

1.4.3電刺激方案低頻電刺激治療儀（Vocastimtrainer吞咽語音治療儀，德國(guó)菲茲曼醫(yī)用電子公司），避開頸動(dòng)脈，電極貼于置頸部甲狀軟骨兩側(cè)，相當(dāng)于環(huán)杓后肌、甲杓肌體表投影處，選擇刺激參數(shù)為雙向方波，脈沖寬度為200 μs、頻率40 Hz、刺激30 s休息10 s，同時(shí)根據(jù)患者的感覺可調(diào)節(jié)不同的頻率，避免引起疼痛等不適感覺，選擇5～20 mA，1次/d，20 min/次，療程為1個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析所有患者干預(yù)前后Frenchay構(gòu)音障礙分級(jí)、干預(yù)效果、生命質(zhì)量量表（WHOQOL100）評(píng)分。其中Frenchay構(gòu)音障礙分級(jí)評(píng)價(jià)共29項(xiàng)，分為正常、輕、中、重、極重度共5級(jí)，評(píng)定指標(biāo)為項(xiàng)數(shù)/總項(xiàng)數(shù)即正常：29～28/29（4分）;輕度：27～18/29（3分）;中度：17～14/29（2分）;重度：13～7/29（1分）;極重度：6～0/29（0分）;WHOQOL100[7]包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系及環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域，涵蓋生命質(zhì)量有關(guān)的24個(gè)方面，采用5級(jí)評(píng)分法（15分）進(jìn)行定量劃分，共有25個(gè)條目，總得分為25～125分，得分越高，生命質(zhì)量越好，由患者自評(píng)填寫或由調(diào)查人員逐條詢問記錄完成。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)效果為言語功能評(píng)定為5級(jí)為基本痊愈;言語功能評(píng)定提高2～3級(jí)為顯效，言語功能評(píng)定提高1級(jí)為有效，言語功能分級(jí)無變化為無效，干預(yù)有效率=（基本痊愈+顯效+有效）/總有效率×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料比較以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料比較以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組干預(yù)前后Frenchay構(gòu)音障礙分級(jí)比較2組干預(yù)前Frenchay構(gòu)音障礙分級(jí)基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組和對(duì)照組干預(yù)后Frenchay構(gòu)音障礙分級(jí)明顯高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后Frenchay構(gòu)音障礙分級(jí)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.22組干預(yù)后有效率的比較觀察組干預(yù)有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.32組WHOQOL100評(píng)分比較2組干預(yù)前WHOQOL100評(píng)分基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組和對(duì)照組干預(yù)后WHOQOL100評(píng)分評(píng)分明顯高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后WHOQOL100評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

初發(fā)PSD是由于構(gòu)音結(jié)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)麻痹或肌張力充進(jìn)引起舌體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致的言語障礙，常見于腦卒中患者，主要臨床表現(xiàn)為語音語調(diào)異常、說話含糊不清或不流利等癥狀，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者構(gòu)音功能終身失常，嚴(yán)重影響患者正常生活，隨著近年來我國(guó)開始進(jìn)入人口老齡化，該病的發(fā)生率呈直線上升趨勢(shì)，故如何針對(duì)性改善患者的初發(fā)PSD具有重要的臨床意義[89]。

目前，針對(duì)初發(fā)PSD的患者主要采取常規(guī)的中醫(yī)針刺及言語訓(xùn)練，中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后構(gòu)音障礙屬“中風(fēng)”“喑痱”之范疇，即風(fēng)、火、痰、瘀諸邪，中于經(jīng)脈、臟腑，阻隔于竅以致出現(xiàn)舌體失用的現(xiàn)象。通過針刺玉液、金津（點(diǎn)刺放血）、舌三針、百會(huì)穴可通諸陽經(jīng)之氣，連貫周身，其中百會(huì)穴意為商脈之會(huì)，百病所主，位于腦部，腦為髓海，可調(diào)節(jié)人體的陰陽平衡，舌三針位于咽喉要道，廉泉又為任脈與陰維之會(huì)，可調(diào)節(jié)諸陰經(jīng)之氣，是治療咽部疾病的主要穴位，玉液、金滓點(diǎn)刺放穴可加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)、活血開竅之功，在臨床上廣泛用于中風(fēng)后失語癥的治療。諸穴相配可起到調(diào)節(jié)陰陽、清利咽喉、通絡(luò)開竅之功。而言語訓(xùn)練能夠增強(qiáng)患者的面部肌肉訓(xùn)練如口、舌、喉等部位，從而改善與構(gòu)音功能有關(guān)肌肉和神經(jīng)的敏感度、耐磨度、支配能力，有利于提高舌頭的運(yùn)動(dòng)能力[10]。而低頻電刺激是一種新型的物理療法，應(yīng)用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉使其收縮，以恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能，可改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損和重塑周圍神經(jīng)功能的治療，已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)肌肉恢復(fù)治療[1112]。

本研究通過給予中醫(yī)針刺、言語訓(xùn)練干預(yù)及在此基礎(chǔ)上給予電刺激干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組和對(duì)照組干預(yù)后Frenchay構(gòu)音障礙分級(jí)明顯高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后Frenchay構(gòu)音障礙分級(jí)明顯高于對(duì)照組，此與楊玲等的研究結(jié)果基本相同[13]，表明通過中醫(yī)針刺、言語訓(xùn)練干預(yù)及在此基礎(chǔ)上給予電刺激干預(yù)更能有效的改善患者的構(gòu)音障礙。這有可能由于通過針刺治療咽部疾病的主要穴位可有效的加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)、起到調(diào)節(jié)陰陽、清利咽喉、通絡(luò)開竅之功，現(xiàn)代醫(yī)理表明該針刺療法可改變腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，使失活的細(xì)胞活躍起來，改善缺血性半暗帶的局部神經(jīng)元的低氧超級(jí)化狀態(tài)，從而提高增加言語及肢體的靈活性，而言語訓(xùn)練則通過對(duì)舌、唇、腭的運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，同時(shí)加強(qiáng)舌肌等肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，改善構(gòu)音肌群功能的正常使用和活躍性。而在聯(lián)合電刺激干預(yù)下，可能由于其通過脈沖電流刺激使神經(jīng)肌肉，使之發(fā)生被動(dòng)節(jié)律性收縮，改善了肌肉的張力，從而加強(qiáng)頸部肌肉血循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，觸發(fā)一系列神經(jīng)反應(yīng)，進(jìn)行信號(hào)的傳導(dǎo)，從而調(diào)控舌群反射機(jī)制[14]。同時(shí)本研究中觀察組干預(yù)有效率為96.00%明顯高于對(duì)照組的78.00%，進(jìn)一步提示觀察組的治療效果較好，這有可能由于定期且重復(fù)的電流刺激可訓(xùn)練各部分肌力的同時(shí)使構(gòu)音肌群變得更加活力，從而改善神經(jīng)導(dǎo)向，延緩了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疲勞，達(dá)到改善構(gòu)音器官功能的目的[15]。此外，觀察組和對(duì)照組干預(yù)后WHOQOL100評(píng)分明顯高于干預(yù)前，觀察組干預(yù)后WHOQOL100評(píng)分明顯高于對(duì)照組，這有可能由于低頻電刺激在治療的過程中提升構(gòu)音器官功能的同時(shí)抑制廢用性肌萎縮，增強(qiáng)患者舌肌的靈活性，繼而使患者的生活正?；痆1617]。

本研究仍存在一定的局限性，如樣本量較少，不足以代表所有研究案例，且針刺選穴、操作手法等缺乏有效規(guī)范化，同時(shí)臨床研究設(shè)計(jì)不夠合理，對(duì)腦卒中構(gòu)音障礙分型、療效評(píng)定等沒有統(tǒng)一的標(biāo)，加之腦卒中的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其針刺治療對(duì)患者的構(gòu)音障礙還有待進(jìn)一步深入的考究。但本研究中中醫(yī)針刺、言語訓(xùn)練聯(lián)合電刺激干預(yù)可有效改善初發(fā)PSD患者構(gòu)音障礙癥狀，有利于提高患者的干預(yù)效果及生命質(zhì)量，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

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（2018-05-28收稿責(zé)任編輯：王明）