生物反饋和電刺激治療非潰瘍型間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征

伊慶同+呂堅偉+蔣晨+呂婷婷+傅琦博

摘 要 目的：探討生物反饋和電刺激治療非潰瘍型間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/PBS）的療效。方法：選擇2015年1月至6月非潰瘍型女性IC/PBS患者30例，進行生物反饋盆底肌肉電刺激，每天1次，每次20～30 min，5次為1個療程。所有患者均隨訪6個月以上。記錄患者治療前后OLeary-Sant間質(zhì)性膀胱炎癥狀指數(shù)（ICSI）評分、間質(zhì)性膀胱炎問題指數(shù)（ICPI）評分、盆腔疼痛和尿急/尿頻癥狀（PUF）評分、24 h排尿次數(shù)和平均每次排尿量。結(jié)果：治療后1周及1、3、6個月的癥狀緩解率分別為76.7%（23/30）、66.7%（20/30）、53.3%（16/30）和23.3%（7/30）；ICSI評分、ICPI評分、PUF評分、24 h排尿次數(shù)均顯著低于治療前（P<0.05），平均每次排尿量增加，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療期間未發(fā)生明顯不良事件。結(jié)論：生物反饋電刺激治療非潰瘍型IC/PBS安全、有效，但遠期療效有待進一步觀察。

關(guān)鍵詞 生物反饋 電刺激 間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征 非潰瘍

中圖分類號：R694+.3 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）16-0006-03

Efficacy of biofeedback and electrical stimulation in the treatment of non-ulcer interstitial cystitis/painful bladder syndrome

YIN Qingtong1，LV Jianwei2，JIANG Chen2，LV Tingting2，F(xiàn)U Qibo2（1. Department of Urology， Shanghai Pudong Hospital， Pudong Medical Center affiliated to Fudan University， Shanghai 201399， China；2. Department of Urology， South Campus of Renji Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201112， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the efficacy of biofeedback and electrical stimulation in the treatment of nonulcer interstitial cystitis/painful bladder syndrome（IC/PBS）. Methods： Thirty female patients with non-ulcer IC/PBS were enrolled from Jan. to June 2015， and were treated by biofeedback and electrical stimulation of pelvic floor muscles once daily for 20 to 30 minutes， five times as a course. All patients were followed-up for more than 6 months. The OLeary-Sant interstitial cystitis patient symptom index（ICSI）score， the interstitial cystitis patient problem index （ICPI）score， pelvic pain and urgency/frequency（PUF）patient symptom scale， micturition frequency in 24 hrs and mean volume per void were recorded before and after the treatment. Results： The remission rates of symptoms were 76.7%（ 23/30） ， 66.7%（ 20/30） ， 53.3%（ 16/30） a n d 23.3%（ 7/30） after the treatment for 1 week and the 1st， 3rd and 6th months， respectively. The scores of ICSI， ICPI and PUF， the micturition frequency in 24 hrs were significantly lower than those before the treatment（P<0.05）. The average voiding volume increased compared to that before the treatment （P<0.05）. No serious adverse event was observed during the treatment. Conclusion： Biofeedback electrical stimulation is safe and effective in the treatment of non-ulcer IC/PBS， but the long-term efficacy should be observed further more..

KEY WORDS biofeedback； electrical stimulation； interstitial cystitis/painful bladder syndrome； non-ulcer

間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（interstitial cystitis/ painful bladder syndrome，IC/PBS）是指持續(xù)6周以上的伴有下尿路癥狀的膀胱區(qū)不愉快感覺（疼痛、壓迫感、不適），但需排除感染或其他明確疾病[1-2]。IC/PBS分為潰瘍型和非潰瘍型[3]。本文報道上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科應(yīng)用生物反饋電刺激治療30例非潰瘍型IC/PBS患者的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科非潰瘍型IC/PBS女性患者30例，行生物反饋電刺激治療。患者均符合美國國立糖尿病、消化及腎臟疾病研究所（NIDDK）制定的IC/PBS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和歐洲間質(zhì)性膀胱炎研究協(xié)會（ESSIC）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，年齡30～68歲，平均（52.2±11.9）歲，病程24～72個月，平均（43.1±l1.6）個月，均已生育，無盆腔和（或）婦科手術(shù)史。臨床表現(xiàn)主要為恥骨上區(qū)、會陰部、尿道周圍、盆腔疼痛或酸脹，同時伴有尿頻、尿急、夜尿增多等癥狀。所有患者既往均在麻醉下行膀胱鏡檢查和水?dāng)U張治療，未見膀胱黏膜潰瘍，同時行膀胱黏膜隨機活檢排除膀胱原位癌和其他局部病理病變。所有患者均行尿液分析、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿液脫落細(xì)胞學(xué)、尿液找抗酸桿菌、泌尿系統(tǒng)B超或CT平掃等檢查，排除感染或其他明確能導(dǎo)致下尿路癥狀的疾病。

1.2 方法

患者排空大小便后，取截石位，將消毒后的工作探頭置入陰道，深度以表面電極恰好位于陰道內(nèi)為宜；恥骨聯(lián)合上方正中線兩側(cè)旁開2 cm處各放置電極片1枚。啟動生物反饋治療儀（AM800B治療儀，丹麥丹密特公司），治療前用盆底基礎(chǔ)測量模式和盆底肌評估模式對盆底肌肉的收縮力進行評估。根據(jù)患者臨床癥狀選擇相應(yīng)的生物反饋治療模塊，指導(dǎo)患者根據(jù)圖形曲線的變化學(xué)習(xí)收縮盆底肌肉群。根據(jù)患者感受調(diào)整電刺激強度和頻率，以患者能耐受為限度，通常刺激強度為20～40 mA，頻率為10～15 Hz，每次治療時間20～30 min，每天1次，5次為1個療程。治療結(jié)束后隨訪6個月，治療期間囑患者注意飲食，忌煙酒及辛辣食物。

記錄患者治療前1周OLeary-Sant間質(zhì)性膀胱炎癥狀指數(shù)（interstitial cystitis patient symptom index， ICSI）評分、間質(zhì)性膀胱炎問題指數(shù)（interstitial cystitis patient problem index，ICPI）評分[6]、盆腔疼痛和尿急/尿頻癥狀（pelvic pain and urgency/frequency， PUF）評分[7]、24 h排尿次數(shù)及每次平均排尿量。觀察期間所有患者均未用干擾膀胱逼尿肌收縮的藥物和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，如a-受體阻滯劑、M受體拮抗劑等。記錄患者治療前1周、治療后1周及1、3、6個月的ICSI評分、ICPI評分、PUF評分和24 h排尿次數(shù)，比較患者治療前后IC/PBS癥狀的改善情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

與治療前基線值相比，治療后ICSI評分下降≥5分和（或）24 h排尿次數(shù)下降≥25%定義為癥狀緩解；ICSI評分下降<5分和（或）24 h排尿次數(shù)下降<25%

為無效[6、8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

與治療前相比，患者治療后1周及1、3、6個月的癥狀緩解率分別為76.7%（23/30）、66.7%（20/30）、53.3%（16/30）和23.3%（7/30）；ICSI評分、ICPI評分、PUF評分、24 h排尿次數(shù)均減少，平均每次排尿量增加（P<0.05，表1）。4例患者出現(xiàn)一過性輕微陰道不適，所有患者未發(fā)生明顯不良事件。

3 討論

IC/PBS至今仍是泌尿外科最為困惑的疑難疾病之一，目前對其病因、發(fā)病機制、特征性病理改變、針對性治療方法均未明確。IC/PBS的發(fā)病機制可能與尿液成分異常、肥大細(xì)胞活化、自身免疫失調(diào)、膀胱黏膜氨基葡聚糖（glycosaminoglycan，GAG）層缺損、神經(jīng)源性、微生物及其他因素有關(guān)[9]。膀胱黏膜GAG缺乏及上皮通透性增高被認(rèn)為是IC/PBS發(fā)生、發(fā)展的始動因素[10]。IC/PBS的診斷建立在排除性診斷基礎(chǔ)上，主要依據(jù)癥狀和膀胱鏡檢查。潰瘍型（或典型）IC/PBS表現(xiàn)為膀胱黏膜Hunner潰瘍，發(fā)現(xiàn)率約10%；非潰瘍型（或非典型）IC/PBS在常規(guī)膀胱鏡檢查中黏膜正常，麻醉下水?dāng)U張后可出現(xiàn)黏膜絲球樣出血點或紅斑征，約占90%。

2014年AUA提出IC/PBS的臨床處理原則[2]：①盡量采用保守治療，外科手術(shù)僅適用于其他治療無效時（除外Hunner潰瘍）；②初始治療的選擇取決于癥狀的嚴(yán)重程度、臨床判斷和患者意愿；③同時采取多種治療方法以達到最佳療效；④無效治療應(yīng)及時停止；⑤整個治療過程中密切注意疼痛的處理；⑥如未達到臨床預(yù)期療效，應(yīng)及時進行診斷的再評估。IC/PBS的治療以個體化和聯(lián)合治療為主要策略，其目標(biāo)是恢復(fù)正常膀胱功能、防止癥狀復(fù)發(fā)和提高生活質(zhì)量，目前的治療方法有行為治療、改變生活方式、口服藥物、膀胱內(nèi)灌注、手術(shù)治療等。常用的口服藥物為膀胱黏膜保護藥物、抗組胺藥物、免疫抑制藥物、抗感染藥物。膀胱內(nèi)灌注治療的目的是保護膀胱黏膜、延緩膀胱纖維化和神經(jīng)脫敏等。常用的膀胱灌注藥物有透明質(zhì)酸鈉、肝素、二甲基亞砜、利多卡因、卡介苗、糖皮質(zhì)激素、樹脂毒素等[11]。為提高療效，可同時采取多種藥物聯(lián)合治療，文獻報道應(yīng)用堿化利多卡因聯(lián)合肝素膀胱灌注能有效改善IC/PBS的臨床癥狀，尤其能明顯改善下腹酸脹/疼痛和夜尿次數(shù)多的癥狀[12]。肝素+利多卡因+碳酸氫鈉+慶大霉素四聯(lián)藥物與透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注治療IC/PBS的療效相類似[13]。對難治性IC/PBS患者，可考慮使用神經(jīng)調(diào)節(jié)、肉毒素A膀胱壁注射治療或尿流改道手術(shù)治療。

IC/PBS癥狀主要包括特征性疼痛和尿頻[14]，前者是疼痛隨膀胱充盈而出現(xiàn)并逐漸加重；疼痛多位于恥骨上，可以向腹股溝、陰道、直腸及骶骨處放射；排尿后疼痛緩解，但很快重新出現(xiàn)。IC/PBS患者膀胱區(qū)（或恥骨上區(qū)、會陰部、尿道周圍、盆腔）疼痛的機制尚未完全清楚。IC/PBS患者往往伴有不同程度的抑郁、焦慮、恐懼及軀體緊張等精神癥狀，由于精神心理因素的影響，可引起全身神經(jīng)肌肉功能紊亂，引起尿道外括約肌痙攣，盆底肌肉張力性肌痛。物理治療IC/PBS的理論基礎(chǔ)是以盆底功能障礙為起始事件，會導(dǎo)致膀胱壁神經(jīng)性炎癥和盆底肌張力增高，兩者都可能是疼痛原因[15]。生物反饋技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，將人們正常意識不到的身體生物信號，如肌電、腦電、皮溫、心率、血壓等轉(zhuǎn)換成可以被人察覺到的信號，如視覺、聽覺信號，讓患者根據(jù)這些信號，學(xué)會在一定范圍內(nèi)通過意識調(diào)控內(nèi)臟器官的活動，糾正偏離正常范圍的內(nèi)臟活動的治療和訓(xùn)練方法。

IC/PBS在臨床上以非潰瘍型常見。我們應(yīng)用生物反饋電刺激治療非潰瘍型IC/PBS患者，推測可能的主要機制是患者可以借助生物反饋儀觀察自身的盆底肌收放情況，從而可以主動和（或）被動地收縮和放松盆底肌，使之趨于協(xié)調(diào)，降低盆底交感神經(jīng)的興奮性，恢復(fù)正常的神經(jīng)反射，緩解盆底肌肉痙攣，打斷痙攣和疼痛循環(huán)，有效改善患者的疼痛癥狀和排尿異常。盆底肌生物反饋電刺激治療是主動盆底肌訓(xùn)練和被動盆底肌訓(xùn)練相結(jié)合，增強了患者參與治療的積極性和配合度，增強了患者的自信心。本組患者治療后1周及1、3、6個月的ICSI評分、ICPI評分、PUF評分、24 h排尿次數(shù)與治療前相比均明顯減少，平均每次尿量增加，明顯減輕患者臨床癥狀。4例患者出現(xiàn)一過性輕微陰道不適，所有患者未發(fā)生明顯不良事件，顯示了生物反饋電刺激治療的安全性。

治療期間要注意：①堅持個體化治療原則；②在治療過程中向患者講述生物反饋的概念、性質(zhì)、目的、作用，爭取得到患者的最大程度配合；③在治療過程中讓患者充分認(rèn)識病情，并給予心理安慰；④忌煙酒及辛辣等刺激性食物；⑤必須強調(diào)患者堅持治療以外的自主盆底肌肉訓(xùn)練，增強自我意識和自我調(diào)節(jié)能力。

綜上所述，生物反饋電刺激治療非潰瘍型IC/PBS安全、有效，并發(fā)癥少，但遠期療效有待進一步觀察。

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