身痛逐瘀湯治療對(duì)股骨頭壞死患者血液流變學(xué)的影響

張有為 楊軍琪 李小宏

摘要目的：觀察身痛逐瘀湯治療對(duì)股骨頭壞死的臨床療效，探討其對(duì)血液流變學(xué)的影響。方法：選取2017年1月至2018年1月寶雞市中心醫(yī)院收治的股骨頭壞死患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。2組患者均接受股骨頭壞死常規(guī)治療，對(duì)照組在基礎(chǔ)方案上加體外沖擊波治療，觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上應(yīng)用身痛逐瘀湯治療，1劑/d。2組均連續(xù)治療8周，比較2組患者治療前后生命質(zhì)量評(píng)分（SF36生命質(zhì)量量表）、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、McMillan疼痛評(píng)估表、骨密度、骨鈣素以及血液流變學(xué)的改變。結(jié)果：2組治療后SF36生命質(zhì)量量表評(píng)分均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組增加優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后FPSR疼痛評(píng)分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組下降的趨勢(shì)更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后骨密度、骨鈣素均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組增加優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后2組患者的全血低切還原黏度（LRV）、全血中切還原黏度（MRV）、全血高切還原黏度（HRV）、血漿黏度（PV）和纖維蛋白原（Fib）均較治療前下降，其中觀察組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：身痛逐瘀湯對(duì)股骨頭壞死有理想療效，其作用機(jī)制可能與改善患者血液流變學(xué)有關(guān)。

關(guān)鍵詞股骨頭壞死;身痛逐瘀湯;生命質(zhì)量;骨密度;血液流變學(xué)

中圖分類號(hào)：R289.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.01.031

各種不同的原因?qū)е鹿晒穷^血供受損甚至中斷，由此引發(fā)骨髓成分死亡，最終出現(xiàn)股骨頭結(jié)構(gòu)功能改變，引起股骨頭缺血壞死[12]。該病是臨床常見(jiàn)、多發(fā)病，患者常伴發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能受限。股骨頭壞死的病機(jī)目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，其中乙醇、激素是誘發(fā)股骨頭壞死的主要原因，多數(shù)患者因沒(méi)有及時(shí)治療而逐漸出現(xiàn)股骨頭塌陷、變形，嚴(yán)重患者影響生命質(zhì)量。

古籍并無(wú)股骨頭壞死的病名記載，其屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨痿”“骨蝕”等范疇，明代醫(yī)學(xué)家薛己在其撰寫(xiě)的《正體類要·序》中描述：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。認(rèn)為氣血瘀滯是諸病之根源，故行氣活血化瘀是治療百病的基礎(chǔ)。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[34]及臨床病例觀察，我們發(fā)現(xiàn)“氣滯血瘀”是股骨頭壞死發(fā)病率最高的證型，身痛逐瘀湯首載于《醫(yī)林改錯(cuò)》，由秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒(méi)藥、五靈脂、香附子、牛膝、地龍、當(dāng)歸組成，是活血化瘀經(jīng)典藥方桃紅四物湯化裁而來(lái)，有行氣活血，通絡(luò)祛瘀之功，臨床不乏其有效治療關(guān)節(jié)疼痛的報(bào)道[57]。我們利用身痛逐瘀湯治療股骨頭壞死，獲得理想療效。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2018年1月陜西省寶雞市中心醫(yī)院骨科病房及門(mén)診收治的股骨頭壞死患者60例，按數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組中男18例，女12例，年齡28～68歲，平均年齡（54±4.29）歲，病程0.5～2.5年，平均病程（1.2±0.48）年。ARCO分期Ⅰ期13例、Ⅱ期17例。觀察組中男16例，女14例，年齡30～70歲，平均年齡（56±5.63）歲，病程0.6～2.9年，平均病程（1.3±0.52）年。ARCO分期Ⅰ期12例、Ⅱ期18例。2組患者在年齡、性別、病程、ARCO分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：201611002）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

2組入組患者診斷參考2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)頒布的《股骨頭壞死診斷和治療專家建議》中有關(guān)股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照2002年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)“血瘀”型。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

符合1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡20～70歲之間;影像學(xué)檢查證實(shí)股骨頭壞死征象;存在以下臨床表現(xiàn)：以腹股溝、臀部及大腿等處疼痛為主，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)疼痛加劇，活動(dòng)范圍受限。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡小于20歲或大于70歲;對(duì)中藥過(guò)敏者;不簽署知情同意書(shū)者;合并心、腦、腎等重要臟器疾病者;存在精神疾病者。

1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)參加多個(gè)臨床研究者;未完成療程者;隨訪脫落者。

1.6治療方法

2組患者均予股骨頭壞死骨科常規(guī)治療，包括抗凝：阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)J20130078），100 mg/次，1次/d。降脂（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20051407），20 mg/次，1次/d。擴(kuò)張血管：前列地爾（哈高科白天鵝藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H23023072），0.9%氯化鈉注射液20 mL+10 μg靜脈注射，1次/d。健康教育指導(dǎo)功能運(yùn)動(dòng)等。

對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)行體外沖擊波治療（美國(guó)DJO 2074治療儀）。沖擊頻率80次/min，沖擊次數(shù)2 500次，每2天治療1次，共治療8周。

觀察組在對(duì)照組西藥治療基礎(chǔ)上予以身痛逐瘀湯加減，口服。具體組方：秦艽6 g、川芎9 g、桃仁9 g、紅花9 g、牛膝9 g、羌活9 g、沒(méi)藥9 g、當(dāng)歸9 g、五靈脂9 g、甘草9 g、香附6 g、地龍6 g。隨證加減：夾雜氣虛者加黃芪15 g、黨參12 g;夾雜腎虛者加杜仲9 g、菟絲子9 g;夾雜濕盛者加茯苓15 g、白術(shù)15 g、法半夏12 g。1劑/d，200 mL煎服，早晚分服溫服。共治療8周。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1SF36生命質(zhì)量量表

該量表將軀體功能、疼痛感受、社會(huì)角色、情緒變化、活動(dòng)能力、社交能力、情緒管理、整體健康8個(gè)維度作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共有36項(xiàng)評(píng)分條目，每個(gè)條目有5個(gè)等級(jí)，分別為1～5分，分?jǐn)?shù)越高代表生命質(zhì)量越高。

1.7.2Harris量表評(píng)分

該量表對(duì)髖關(guān)節(jié)的疼痛、活動(dòng)度、肢體畸形、關(guān)節(jié)功能4個(gè)方面對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分，總分共100分，分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能越高。

1.7.3McMillan疼痛評(píng)估表

包括疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、目測(cè)類比定級(jí)法（VAS）和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）3部分，總分60分，得分越高，疼痛程度越重。

1.7.4骨密度及骨鈣素水平測(cè)定

采用艾克瑞雙能量X射線骨密度儀對(duì)患者患側(cè)股骨頭進(jìn)行骨密度測(cè)定。抽取治療前后空腹外周血10 mL，采用免疫比濁測(cè)定法測(cè)定血中骨鈣素水平。試劑盒購(gòu)自上海雙贏生物科技有限公司，操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.7.5血液流變學(xué)

抽取治療前后空腹外周血10 mL，置于肝素包被的抗凝管中，于血液流變學(xué)儀測(cè)定全血低切還原黏度（LRV）、血漿黏度（PV）、全血高切還原黏度（HRV）、全血中切還原黏度（MRV）、和纖維蛋白原（Fib）。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。1）治愈：髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，患者能夠行走正常，患側(cè)肢體無(wú)短縮，功能完全恢復(fù)，影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常;2）顯效：髖關(guān)節(jié)疼痛基本消失，患者基本付行走、活動(dòng)功能，影像學(xué)檢測(cè)可正?；蜉p度改變;3）有效：髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀較之前有改善，患者雖然能夠行走活動(dòng)仍有受限，患側(cè)肢體存在短縮但小于2 cm，影像學(xué)檢測(cè)骨壞死等較前有改善;4）無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，影像學(xué)征象無(wú)改變。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較運(yùn)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組SF36生命質(zhì)量量表評(píng)分比較

2組治療后SF36生命質(zhì)量量表評(píng)分均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組增加優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.22組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

2組治療后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.32組McMillan疼痛評(píng)估表比較

2組治療后McMillan疼痛評(píng)估表評(píng)分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.42組骨密度比較

2組治療后骨密度、骨鈣素均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組增加優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.52組血液流變學(xué)比較

治療后2組患者的全血低切還原黏度、全血中切還原黏度、全血高切還原黏度、血漿黏度和纖維蛋白原均較治療前下降，其中觀察組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3討論

針對(duì)股骨頭壞死的病因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要有脂肪栓塞學(xué)說(shuō)、骨內(nèi)壓增高學(xué)說(shuō)、微血管損傷學(xué)說(shuō)等，雖可在一定層面闡述股骨頭壞死的機(jī)制[89]，但是無(wú)法對(duì)其所有病理做出全面的解釋。目前針對(duì)股骨頭壞死的治療目標(biāo)是保髖治療，但實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)有較大的難度，因此探尋更為有效、安全的臨床藥物成為亟待解決的問(wèn)題。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》已對(duì)股骨頭壞死病因有所闡述，《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》中曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名骨痹”。認(rèn)為骨痹乃氣血瘀滯而成，其形成與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的股骨頭壞死極為相似。亦有古代醫(yī)賢認(rèn)為“腎脂不長(zhǎng)，則髓涸而氣不行，骨乃痹，證內(nèi)癥寒也”。認(rèn)為本病病位在髖部，可定義為“髖骨痹”，而“不通則痛”是主要病因?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中的“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣必停而瘀”的描述亦認(rèn)為“瘀血內(nèi)?！笔恰肮潜浴薄肮俏g”的主要病機(jī)[1011]。血液運(yùn)行于脈中，主濡養(yǎng)及潤(rùn)澤，如若氣滯血瘀則血行減弱，導(dǎo)致髓枯骨痿，最終引發(fā)股骨頭喪失氣血濡養(yǎng)與潤(rùn)澤后出現(xiàn)壞死[1213]。因此調(diào)達(dá)氣血，活血化瘀通絡(luò)，促進(jìn)髖部血液循環(huán)以及恢復(fù)髖部的血供是治療本病的主要原則。身痛逐瘀湯源自《醫(yī)林改錯(cuò)》，是主治瘀血阻滯的經(jīng)典方劑，有活血化瘀、通痹止痛之功。桃仁破血行滯后潤(rùn)燥，紅花活血祛瘀而止痛，共為君藥，川芎助君藥活血祛瘀，牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，共為臣藥。當(dāng)歸清熱活血，地龍舒筋通絡(luò)，秦艽、羌活通絡(luò)宣痹?，F(xiàn)代藥理研究顯示，牛膝的主要成分是牛膝總苷，有顯著的抗炎消腫效應(yīng);羌活有明顯的消炎鎮(zhèn)痛作用，當(dāng)歸的主要藥理成分有抗血小板聚集，改善循環(huán)的作用;紅花有明顯擴(kuò)張血管效應(yīng)，還可通過(guò)提高血管順應(yīng)性而改善血流;川芎的有效成分川芎嗪及阿魏酸可清除氧自由基，對(duì)于內(nèi)皮細(xì)胞有明顯修復(fù)作用，從而調(diào)節(jié)血小板活性，抑制血栓形成[1416]。諸藥合用，共奏疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血之功。

本研究發(fā)現(xiàn)，加用身痛逐瘀湯的觀察組患者在改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，緩解疼痛以及改善生命質(zhì)量方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且我們發(fā)現(xiàn)觀察組的骨密度及骨鈣素均較對(duì)照組增加，這說(shuō)明身痛逐瘀湯確是治療股骨頭壞死的有效方案，其可改善股骨頭的生物力學(xué)，從而改善病情。在對(duì)作用機(jī)制進(jìn)一步探討時(shí)我們發(fā)現(xiàn)觀察組患者血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善，根據(jù)文獻(xiàn)研究我們可知股骨頭壞死的主要病因是股骨頭局部組織缺血缺氧，血液流變學(xué)異常是根本，身痛逐瘀湯通過(guò)改善患者的LRV、MRV、HRV、PV、Fib數(shù)值而改善股骨頭局部的血液流動(dòng)性及黏滯性，促進(jìn)局部血液循環(huán)及微循環(huán)，改善了股骨頭區(qū)域缺血缺氧狀態(tài)，從而發(fā)揮療效。

綜上所述，身痛逐瘀湯對(duì)股骨頭壞死有理想療效，其作用機(jī)制可能與改善患者血液流變學(xué)有關(guān)。

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（2018-06-28收稿責(zé)任編輯：張雄杰）